MR波譜在原發(fā)顱內(nèi)彌漫大B細胞淋巴瘤預(yù)后評估中的應(yīng)用價值

1.蚌埠醫(yī)學(xué)院福州教學(xué)醫(yī)院(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院)醫(yī)學(xué)影像中心(福建 福州 350025)

2.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心(福建 福州 350025)

3.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院病理科(福建 福州 350025)

方夢詩1 肖 慧2 付麗媛2曲利娟3 鐘 群2 楊 健2

MR波譜在原發(fā)顱內(nèi)彌漫大B細胞淋巴瘤預(yù)后評估中的應(yīng)用價值

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方夢詩1肖 慧2付麗媛2曲利娟3鐘 群2楊 健2

目的通過分析原發(fā)顱內(nèi)彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL)術(shù)前1H-MRS與術(shù)后病理的相關(guān)性，評價MR波譜在DLBCL預(yù)后評估中的應(yīng)用價值。方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實的11例原發(fā)顱內(nèi)DLBCL患者的MRI、1H-MRS及病理資料。分析腫瘤的部位、形態(tài)、信號等特點；定量測量腫瘤實質(zhì)區(qū)和對照腦實質(zhì)區(qū)各代謝物(Cho、Cr、NAA)波峰下面積和峰高比值(NAA/ Cr、Cho/Cr、Cho/NAA)，采用配對t檢驗比較兩組間差異；對腫瘤實質(zhì)區(qū)的Cho峰下面積與免疫組化Ki-67表達水平進行Spearman相關(guān)性分析。結(jié)果11例原發(fā)顱內(nèi)DLBCL均表現(xiàn)為腫瘤實質(zhì)區(qū)Cho峰升高，NAA峰及Cr峰減低，并可見Lip峰，Cho/Cr 及Cho/NAA比值升高，NAA/Cr比值減低。統(tǒng)計分析表明，除Cr外，腫瘤實質(zhì)區(qū)與對照腦實質(zhì)區(qū)各代謝物及比值的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。Spearman相關(guān)分析顯示，腫瘤實質(zhì)區(qū)Cho峰下面積與Ki-67表達水平呈正相關(guān)關(guān)系(rs=0.627，P=0.039)。結(jié)論1H-MRS對原發(fā)顱內(nèi)DLBCL的術(shù)前診斷具有重要作用，在腫瘤預(yù)后評估中亦有較大應(yīng)用價值。

彌漫大B細胞淋巴瘤；磁共振波譜；免疫組化；Ki-67

原發(fā)顱內(nèi)彌漫大B細胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL)是一種少見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤，屬于結(jié)外非霍奇金淋巴瘤(NHL)中的一種特殊類型。根據(jù)腫瘤內(nèi)B細胞的不同基因表型，DLBCL可分為兩組：生發(fā)中心B細胞來源DLBCL和非生發(fā)中心B細胞(生發(fā)中心外活化B細胞)來源DLBCL，前者表達Bcl-6和CD10，且對化療敏感、預(yù)后更好[1]。Ki-67是一種細胞核抗原，臨床研究表明，Ki-67可反映淋巴瘤增殖活性，與腫瘤的生長、浸潤、生存率等關(guān)系密切，對于早期判斷DLBCL患者預(yù)后具有重要意義[2]。原發(fā)顱內(nèi)DLBCL的影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特征性，但腫瘤的影像學(xué)特征與預(yù)后之間的相關(guān)性研究還少見報道。本文回顧性分析原發(fā)顱內(nèi)DLBCL的術(shù)前MRI、1H-MRS特征，并與免疫組化病理指標Ki-67進行相關(guān)性分析，以期評價MRS在術(shù)前評估預(yù)后、指導(dǎo)治療中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2010年3月～2014年5月間經(jīng)手術(shù)病理證實的11例原發(fā)顱內(nèi)DLBCL，男7例，女4例，年齡32歲～66歲(53.82±12.94)。病程1個月至2年不等。臨床主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、行走不穩(wěn)、肢體無力、言語不清、意識不清。所有患者實驗室檢查、臨床查體和影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外淋巴瘤征象，HIV均為陰性，均無顱腦放療、全身化療、器官移植及使用免疫抑制劑病史。

1.2 檢查方法采用Siemens Trio Tim 3.0T磁共振掃描儀，12通道相控陣頭線圈。掃描參數(shù)：SE序列軸位T1WI(TR 2000ms,TE 9ms)，軸位T2WI(TR 3000ms,TE 98ms)，軸位液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)序列(TR 7000ms,TE 93ms)，層厚5mm，層間距1mm。DWI采用單次激發(fā)平面回波成像(EPI)序列，TR 5100ms，TE 90ms，擴散敏感系數(shù)b值=1000s/mm2，層厚5mm，層間距1mm。增強掃描：采用經(jīng)肘靜脈注射對比劑Gd-DTPA，劑量為0.1mmol/kg，分別行軸位、冠狀位及矢狀位掃描。3D多體素MRS采用化學(xué)位移成像序列(CSI)點解析波譜定位技術(shù)(PRESS)，體素大小約6mm×10mm×6mm，TR 1700ms，TE 135ms，激勵次數(shù)(NEX)3次，最后將原始數(shù)據(jù)載入Syngo Spectroscopy軟件進行后處理，定量分析各代謝物波峰下面積及比值。

1.3 圖像資料與病理分析觀察腫瘤的一般MRI表現(xiàn)，如部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、信號特點及增強情況。平掃病灶信號強度與腦白質(zhì)比較分為：低、稍低、等、稍高、高信號。瘤周水腫程度：以水腫最大徑與腫瘤最大徑比值分為三類，輕度(比值≤0.5)、中度(0.5＜比值＜1)、重度(比值≥1)。1H-MRS：觀察記錄病灶實質(zhì)區(qū)和對照正常腦實質(zhì)區(qū)的N-乙酰天門冬氨酸(NAA)、膽堿(Cho)、肌酸(Cr)波峰下面積及NAA/Cr、Cho/Cr、Cho/NAA比值，并觀察脂質(zhì)(Lip)峰情況。

所有病例均行開顱全切或次全切除術(shù)。切除標本經(jīng)10%中性福爾馬林固定、脫水，石蠟包埋，切片，再行HE染色及免疫組化標記染色，光鏡下觀察腫瘤細胞大小、形態(tài)、核漿比及纖維間質(zhì)、血管分布特點。免疫組化抗體類型：CD20、CD79a、Bcl-6、MUM-1、CD10、Ki-67、CD3、GFAP。Ki-67的表達采用半定量法，計數(shù)10個高倍視野中平均陽性細胞數(shù)的百分比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以(±s)表示；采用Spearman相關(guān)分析DLBCL腫瘤實性部分Cho波峰下面積與Ki-67的表達水平是否具有相關(guān)性。P ＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 顱內(nèi)DLBCL的一般MRI表現(xiàn)本組11例DLBCL中單發(fā)3例，多發(fā)8例。形態(tài)：大多數(shù)病灶呈不規(guī)則形或分葉狀，少數(shù)呈類圓形。部位：單發(fā)病灶位于腦白質(zhì)深部(圖1)；多發(fā)病灶累及范圍較廣，呈區(qū)域性分布(圖7)，1/8例位于右側(cè)大腦半球，2/8例累及左側(cè)大腦半球多個腦葉，2/8例累及雙側(cè)大腦半球的多個腦葉，3/8例累及雙側(cè)大腦半球多個腦葉及左側(cè)小腦半球。病灶大小范圍約1.0 cm×0.8cm×0.4cm～5.6cm×4.4 cm×3.8cm。信號：7例T2WI呈稍高及高信號，T1WI呈稍低及低信號(圖8)，DWI實性部分呈高信號及稍高信號(圖2)，ADC圖示彌散受限呈低信號(圖9)；3例T2WI呈稍高信號，T1WI呈等信號，DWI呈稍高信號；1例T2WI呈等及稍高信號，T1WI呈等及稍低信號，DWI呈稍高信號。增強：11例DLBCL均表現(xiàn)為非均一性顯著強化(圖3，圖10)，6/11例病灶因存在明顯的囊變壞死區(qū)而強化不均勻，9/11例出現(xiàn)“尖角征”，10/11例出現(xiàn)“缺口征”，2/11例通過胼胝體累及雙側(cè)大腦半球呈“跨躍征”。瘤周水腫情況：輕度2例，中度1例，重度8例。

2.21H-MRS特征與對照正常腦實質(zhì)區(qū)相比較，顱內(nèi)DLBCL表現(xiàn)為Cho峰明顯升高，NAA峰中度降低，Cr峰輕度降低，并可見脂質(zhì)峰(圖4，圖11)。病灶實質(zhì)區(qū)與對照正常腦實質(zhì)區(qū)NAA、Cho、Cr波峰下面積及NAA/Cr、Cho/Cr、Cho/NAA比值情況見表1。

表1 原發(fā)顱內(nèi)DLBCL的1H-MRS各代謝物波峰下面積及比值

2.3 病理學(xué)特征腫瘤大體呈灰紅或灰白色，質(zhì)地較軟，無包膜，血供不豐富，鏡下見幼稚淋巴細胞呈彌漫性分布并向周圍浸潤(圖5)，其間有小淋巴細胞散在分布，腫瘤細胞體積大，胞漿嗜酸性，核圓形或不規(guī)則形，核膜厚，核仁明顯，核染色質(zhì)粗，可見核分裂像。免疫組化結(jié)果：CD20陽性11例，CD79a陽性9例，CD10陽性6例，Bcl-6陽性10例，MUM-1陽性11例，CD3陽性5例，GFAP陽性0例，Ki-67范圍65%～95%(圖6，圖12)。本組中4例為生發(fā)中心B細胞樣DLBCL，7例為非生發(fā)中心B細胞樣DLBCL。

2.41H-MRS與Ki-67的相關(guān)性分析Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，腫瘤實質(zhì)區(qū)Cho波峰下面積與Ki-67表達水平呈正相關(guān)關(guān)系(rs=0.627，P=0.039)(圖13)。

3 討 論

原發(fā)性顱內(nèi)DLBCL近年來發(fā)病呈逐漸增加趨勢，且腫瘤生長迅速，病程短，預(yù)后較差，如果未進行任何治療，生存期僅為3-6個月，手術(shù)切除僅起到定向性診斷和姑息性治療的作用[3]。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，特別是磁共振成像及功能影像技術(shù)的應(yīng)用，目前對顱內(nèi)DLBCL的術(shù)前診斷已越來越精準，且影像表現(xiàn)較好地反映了腫瘤的病理學(xué)特征。

圖1-6 男，66歲，DLBCL。圖1 T2WI示右側(cè)額葉不規(guī)則條塊狀混雜稍低信號影，周圍見重度水腫；圖2 DWI示病灶呈低及稍高信號；圖3 Gd-DTPA增強掃描見明顯實性強化；圖4 MRS示NAA峰降低，Cho峰明顯升高，并可見Lip峰；圖5 HE染色（×200）示腫瘤細胞呈彌漫性分布；圖6 免疫組化（Elivision方法，×200）：腫瘤細胞核Ki-67陽性高表達（90%）。圖7-12 男，59歲，DLBCL。圖7 T2WI示雙側(cè)腦室后角旁片狀及團塊狀混雜稍高信號影，周圍見大片不規(guī)則水腫灶；圖8 T1WI病灶呈等及略低信號，周圍水腫呈低信號；圖9 DWI-ADC圖示左側(cè)腦室后角旁病灶彌散受限；圖10 Gd-DTPA增強掃描病灶呈明顯實性強化；圖11 MRS示NAA峰顯著降低，Cho峰升高；圖12 免疫組化（Elivision方法，×200）：腫瘤細胞核Ki-67表達陽性（65%）。圖13 DLBCL腫瘤實質(zhì)區(qū)Cho波峰下面積與Ki-67表達水平散點圖。

3.1 原發(fā)顱內(nèi)DLBCL的MRI特征及病理學(xué)基礎(chǔ)原發(fā)顱內(nèi)DLBCL可單發(fā)亦可多發(fā)，后者常見，多發(fā)病灶常呈區(qū)域性分布，以幕上額、顳葉深部白質(zhì)居多，易侵犯基底節(jié)、丘腦、胼胝體及腦干等近中線結(jié)構(gòu)。本組11例幕上均有病灶，且5例侵犯中線結(jié)構(gòu)。病灶多發(fā)的原因，可能為DLBCL多中心浸潤所致。鏡下腫瘤細胞分布致密，核大，核/漿比高，腫瘤組織中間質(zhì)成分相對較少，且瘤細胞多圍繞血管周圍呈“嗜血管生長”特性[4]，因此MRI平掃腫塊實性部分T1WI常呈等及稍低信號，T2WI常呈等及稍高信號。本組瘤周水腫DWI均為高信號，且大多數(shù)為重度水腫，與相關(guān)文獻[5]報導(dǎo)相符。瘤周水腫形成原因包括血管源性和腫瘤源性[6]。血管源性水腫主要源于腫瘤造成鄰近正常腦組織血液供應(yīng)不足，血管通透性增加，血管外水分增多，水分子的擴散增加，DWI為低信號。腫瘤源性腦水腫是由于腫瘤細胞浸潤周圍正常腦組織而造成腦組織水腫，水分子彌散受限，DWI呈高信號。原發(fā)顱內(nèi)DLBCL為乏血供腫瘤，增強掃描時顯著強化的原因與其以血管周圍間隙為中心向周圍浸潤生長的特點有關(guān)，由于腫瘤細胞侵入鄰近腦實質(zhì)及血管腔內(nèi)，從而破壞血腦屏障致對比劑外漏[7]?！叭笨谡鳌北憩F(xiàn)為圓形或類圓形強化病灶的邊緣出現(xiàn)勒痕狀缺口，本組有10/11例出現(xiàn)此征象?！凹饨钦鳌北憩F(xiàn)為不規(guī)則形強化病灶向某一方向形成尖角，本組有9/11例出現(xiàn)此征象。“缺口征”、“尖角征”均體現(xiàn)了腫瘤浸潤生長的特點。

3.2 原發(fā)顱內(nèi)DLBCL的免疫表型及預(yù)后CD20、CD79a均為B細胞特異性抗原，在腫瘤細胞呈陽性，腫瘤細胞膜呈棕黃色，細胞質(zhì)和細胞核未著色。MUM-1為多發(fā)性骨髓瘤致癌蛋白，是干擾素調(diào)節(jié)因子(IRF)家族成員之一，有抑制凋亡促進增殖的作用，在腫瘤細胞呈陽性，細胞核呈棕黃色，細胞質(zhì)及細胞膜未著色。GFAP為膠質(zhì)纖維酸性蛋白，在腫瘤細胞中不表達。本組中CD20陽性(11/11例)，CD79a陽性(9/11 例)，MUM-1陽性(11/11例)，GFAP陽性(0/11例)，表明11例腫瘤均來源于B淋巴細胞。Bcl-6是一種具有轉(zhuǎn)化抑制功能的鋅指蛋白，它參與調(diào)節(jié)淋巴細胞分化、免疫反應(yīng)、細胞周期發(fā)育調(diào)控等重要的功能[8]，本組陽性(10/11例)。Ki-67抗原是一種細胞核抗原，該抗原可能是為DNA復(fù)制提供場所的核基質(zhì)及染色體支架的組成成分之一，具有非組蛋白的特點[9]，因此檢測Ki-67抗原可反映DLBCL的增殖活性[10]。Brody等人的研究顯示，DLBCL患者Ki-67指數(shù)＞70%的患者3年生存時間較Ki-67指數(shù)≤70%的患者明顯減低[11]。因此，目前認為Ki-67的表達水平可以作為判斷預(yù)后的一項指標，并且值越高預(yù)后越差。本組中Ki-67均為高表達(11/11例)，平均Ki-67細胞核陽性率為0.80±0.09，說明本組病例惡性度均較高且預(yù)后不佳。

3.3 原發(fā)顱內(nèi)DLBCL的1H-MRS 與Ki-67表達水平的相關(guān)性本組DLBCL病灶實質(zhì)區(qū)Cho峰重度升高，NAA峰中度降低，Cr峰輕度減低，并可見Lip峰，Cho/Cr比值重度升高，NAA/Cr比值中度減低，與文獻報道[12]相一致。上述各代謝物及比值(除Cr外)與對照正常腦實質(zhì)相比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明原發(fā)顱內(nèi)DLBCL具有高度侵襲性，顯著破壞正常神經(jīng)組織，并導(dǎo)致局部組織的液化壞死，且腫瘤細胞更新活躍，這也間接表明了該病的預(yù)后較其它顱內(nèi)惡性腫瘤差。Cho是細胞膜轉(zhuǎn)換的標記物，反映了細胞的增殖，Cho峰升高反映腫瘤細胞組織的高細胞組成及膜轉(zhuǎn)換的加速。Ki-67作為細胞核抗原，其高表達反映了腫瘤的高惡性度。腫瘤實質(zhì)區(qū)Cho波峰下面積與Ki-67表達水平呈正相關(guān)關(guān)系，說明Cho峰與Ki-67陽性表達率在反映腫瘤惡性度方面具有一致性，同時二者均可用于評估腫瘤預(yù)后。本研究不足之處在于樣本例數(shù)較少，且Ki-67表達水平過于集中，有可能造成研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚，未來還有待加大樣本量細致研究。

綜上，1H-MRS作為一種無創(chuàng)性檢測活體內(nèi)代謝物的影像檢查手段，對感興趣區(qū)各代謝物含量的測量，可以直觀反映出腫瘤對正常組織的破壞程度，對腫瘤的定性診斷具有重要價值。通過與術(shù)后免疫組化指標Ki-67相關(guān)性的初步研究，證實其在術(shù)前評估原發(fā)顱內(nèi)DLBCL的預(yù)后中亦有一定的應(yīng)用價值，可為臨床治療提供參考依據(jù)。

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(本文編輯: 劉龍平)

Application of1H-MRS in Assessing Prognosis of Primary Intracranial Diffuse Large B-cell Lymphoma

FANG Meng-shi, XIAO Hui, FU Li-yuan, et al．, Center of Medical Imaging,Fuzhou General Hospital, Bengbu Medical College, Fuzhou 350025, China

ObjectiveTo evaluate the application value of1H-MRS in assessing prognosis of primary intracranial diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) by comparing1H-MRS with pathology result．MethodsMRI features,1H-MRS and pathology results of 11 intracranial DLBCL were retrospectively analyzed． Tumor location, appearance and signal were analyzed． Cho, Cr, NAA, NAA/Cr, Cho/Cr, Cho/NAA values of the tumor solid part and contralateral brain parenchyma were measured． Paired sample T test was used to compare the tumors and control brain parenchyma． Correlation of Cho and Ki-67 was analyzed with Spearman analysis．ResultsAll 11 cases showed raised Cho, Cho/Cr and Cho/NAA, and decreased NAA, Cr and NAA/Cr． The statistical analysis demonstrated that all except Cr had statistical significance (P＜0．05) between tumor solid region and compared normal brain． Spearman correlation analysis showed positive correlation between Cho and the expression level of Ki-67 (rs=0．627, P=0．039)．Conclusion1HMRS has played an important role in preoperative diagnosis of intracranial DLBCL, it also could be used as an useful tool for assessing prognosis．

Diffuse Large B-cell Lymphoma; Magnetic Resonance Spectroscopy; Immunohistochemistry; Ki-67; Prognosis

R739.41

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.03.009

肖 慧

2016-01-29