關(guān)節(jié)鏡下結(jié)合MIPPO治療脛骨平臺(tái)骨折療效分析

楊榮智 李亞偉 魏戎 劉營(yíng)杰 洛陽(yáng)市中心醫(yī)院骨一科 （河南 洛陽(yáng) 471000）

關(guān)節(jié)鏡下結(jié)合MIPPO治療脛骨平臺(tái)骨折療效分析

楊榮智 李亞偉 魏戎 劉營(yíng)杰 洛陽(yáng)市中心醫(yī)院骨一科 （河南 洛陽(yáng) 471000）

目的：探討關(guān)節(jié)鏡輔助下結(jié)合MIPPO（Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定）技術(shù)治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)方法及臨床效果。方法：隨機(jī)選取2014年12月～2016年5月期間收治的32例脛骨平臺(tái)骨折患者納入研究，予以關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位后MIPPO技術(shù)經(jīng)皮鋼板固定，觀察臨床療效。結(jié)果：術(shù)后隨訪(fǎng)6～24個(gè)月，平均14個(gè)月，所有骨折均在3～5個(gè)月內(nèi)愈合，32例患者術(shù)后均無(wú)早期并發(fā)癥發(fā)生。隨訪(fǎng)期間未發(fā)生內(nèi)固定物斷裂、松動(dòng)等并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能Rasmussen評(píng)分：優(yōu)26例，良4例，可2例，優(yōu)良率為93.75%。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡輔助下結(jié)合MIPPO技術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折具有創(chuàng)傷小、關(guān)節(jié)面平整率高、復(fù)位固定滿(mǎn)意，可同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷，患者并發(fā)癥少、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等特點(diǎn)，在治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折方面具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)節(jié)鏡 脛骨平臺(tái)骨折 MIPPO 微創(chuàng)

脛骨平臺(tái)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，為臨床比較多見(jiàn)的骨科疾病，常伴有膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板等損傷，近年來(lái)，伴隨著交通事故、建筑工傷等意外的增多，其發(fā)生率明顯增加[1]。傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)方法暴露廣泛，手術(shù)創(chuàng)傷較大。本院抽取32例SchatzkerⅠ～I(xiàn)V型脛骨平臺(tái)骨折患者作為研究對(duì)象，均予以關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位后MIPPO技術(shù)經(jīng)皮鋼板固定手術(shù)，患者愈合良好、并發(fā)癥少、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究共選取32例脛骨平臺(tái)骨折患者，均為2014年12月～2016年5月期間收治，其中男20例，女12例；年齡23～58歲，平均（39.8±6.2）歲。所選病例均為閉合性骨折。根據(jù)Schatzker標(biāo)準(zhǔn)骨折分類(lèi)：Ⅰ型7例，Ⅱ型18例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例?；颊咧聜虬ǎ航煌ㄊ鹿蕚?9例（59.4%），高空墜落傷10例（31.3%），運(yùn)動(dòng)傷3例（9.4%）。其中合并半月板損傷12例（37.5%），韌帶損傷4例（12.5%），患者受傷至手術(shù)時(shí)間為3～9d，平均（6.9±2.6）d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)體格檢查以及相關(guān)輔助檢查，根據(jù)患者情況進(jìn)行膝關(guān)節(jié)MRI影像分析。術(shù)前判斷患者是否伴有神經(jīng)血管損傷，必要時(shí)行下肢血管彩超檢查，常規(guī)預(yù)防使用抗生素[2]。

1.3 手術(shù)方法

持續(xù)硬膜外麻醉，取關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、前外側(cè)入路，先徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)的積血及碎片，觀察并評(píng)估關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況，合并半月板損傷者予以縫合、成型或切除處理；前交叉韌帶損傷者二期行重建術(shù)治療。觀察脛骨平臺(tái)，關(guān)節(jié)鏡下探鉤鉤起半月板，徹底清理嵌入干骺端的軟組織后撬撥復(fù)位并植骨。首先應(yīng)用前交叉韌帶重建定位器定位塌陷的骨折塊中央，在塌陷關(guān)節(jié)面以下2～3cm處選擇合適的遠(yuǎn)端進(jìn)針點(diǎn)，鉆入1枚1.5mm克氏針臨時(shí)固定，經(jīng)克氏針用空心鉆制作一直徑約10 mm的類(lèi)圓形骨窗、隧道，用擠壓器通過(guò)隧道抬高塌陷的骨塊，同時(shí)應(yīng)用探針配合給予翻轉(zhuǎn)、撬撥等復(fù)位，直至關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，并矯枉過(guò)正1mm后克氏針臨時(shí)固定。C型臂X線(xiàn)機(jī)觀察骨折對(duì)位、對(duì)線(xiàn)情況，以自體髂骨植入隧道的骨缺損處，關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)面平整、復(fù)位滿(mǎn)意后，采用MIPPO技術(shù)鎖定鋼板經(jīng)皮微創(chuàng)固定，徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，放置引流，縫合切口，術(shù)畢。

1.4 術(shù)后處理

膝關(guān)節(jié)伸直位采用大棉墊加壓包扎，使用彈性繃帶包扎患肢。根據(jù)患者情況24～48 h拔除引流管，予以消腫、預(yù)防下肢深靜脈血栓等常規(guī)治療，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)屈伸活動(dòng)鍛煉，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線(xiàn)片。

2.結(jié)果

32例獲得平均14個(gè)月隨訪(fǎng)（6～24個(gè)月）。所有骨折經(jīng)平片檢查確認(rèn)均已骨性愈合，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)面復(fù)位丟失、畸形愈合。術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：伸0?～5?，屈110?～135?。切口均一期愈合，無(wú)感染、鋼板外露、神經(jīng)麻痹及內(nèi)固定失效等并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月Rasmussen評(píng)分：優(yōu)26例，良4例，可2例，優(yōu)良率為93.75%。

3.討論

脛骨平臺(tái)骨折是臨床常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類(lèi)型，確保運(yùn)動(dòng)良好、無(wú)痛，最大限度地減少創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生時(shí)手術(shù)治療的主要目的[3]。傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)一期無(wú)法處理半月板損傷，需待骨折愈合康復(fù)再進(jìn)行處理，在此過(guò)程中會(huì)加重半月板損傷和關(guān)節(jié)軟骨損傷，且對(duì)膝關(guān)節(jié)周?chē)忾]的軟組織環(huán)境破壞加重，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)術(shù)野不清晰，潛在關(guān)節(jié)不穩(wěn)，判斷骨折形態(tài)較難，剝離范圍過(guò)大也使皮膚軟組織愈合困難等，最終影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。關(guān)節(jié)鏡檢查在評(píng)估軟組織損傷的準(zhǔn)確性上是傳統(tǒng)手術(shù)難以做到的，尤其是鏡下診斷半月板損傷并進(jìn)行一期修復(fù)，充分發(fā)揮了關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)損傷的優(yōu)勢(shì)。由于可以直視，膝關(guān)節(jié)鏡可對(duì)關(guān)節(jié)面骨折的復(fù)位和固定提供了良好的觀察手段，并給予更為精確的判斷，因此關(guān)節(jié)鏡輔助切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定被越來(lái)越多地用來(lái)治療脛骨平臺(tái)骨折。

Krettek認(rèn)為，運(yùn)用微創(chuàng)MIPPO技術(shù)治療干骺端或骨干粉碎骨折，無(wú)需解剖復(fù)位未波及關(guān)節(jié)的骨折塊，可以通過(guò)間接復(fù)位技術(shù)恢復(fù)長(zhǎng)度、于遠(yuǎn)離骨折區(qū)域的位置小切口，插入接骨板，橫跨骨折端予以橋接固定[4]。關(guān)節(jié)鏡與MIPPO技術(shù)結(jié)合，不但能在關(guān)節(jié)面骨折直視下解剖復(fù)位，而且小切口有限切開(kāi)對(duì)局部肌肉軟組織損傷較小，保護(hù)了骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境，從而獲得更快更好的骨折愈合，降低感染率，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。然而關(guān)節(jié)鏡也有其局限性，在一些情況下關(guān)節(jié)鏡并無(wú)優(yōu)勢(shì)，例如SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折，此類(lèi)型骨折關(guān)節(jié)面骨折粉碎且嚴(yán)重塌陷缺損，術(shù)中需充分暴露關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位固定，此種情況有可能因關(guān)節(jié)腔灌注，沖洗液流注至小腿而引發(fā)骨筋膜室綜合征，因而Siegler等[5]研究中認(rèn)為臨床治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折不宜選用關(guān)節(jié)鏡。

綜合上述研究，關(guān)節(jié)鏡輔助下結(jié)合MIPPO技術(shù)經(jīng)皮鋼板應(yīng)用于治療骨折類(lèi)型較為簡(jiǎn)單的SchatzkerⅠ～Ⅳ型的不合并神經(jīng)血管損傷的閉合脛骨平臺(tái)骨折，具有創(chuàng)傷小、關(guān)節(jié)面精確復(fù)位、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，除此之外，術(shù)中關(guān)節(jié)腔的檢查清理，科及時(shí)處理早期發(fā)現(xiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)的半月板及交叉韌帶損傷，避免了二期手術(shù)及漏診的風(fēng)險(xiǎn)。在Schatzker Ⅳ型以上的脛骨平臺(tái)骨折的治療中，關(guān)節(jié)鏡可作為診斷和處理合并其他結(jié)構(gòu)損傷的工具。

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1006-6586(2017)10-0094-02

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2017-04-25