完善貴重醫(yī)用材料醫(yī)療保險(xiǎn)管理研究

李兆鑫 天津市胸科醫(yī)院 （天津 300222）

完善貴重醫(yī)用材料醫(yī)療保險(xiǎn)管理研究

李兆鑫 天津市胸科醫(yī)院 （天津 300222）

目的：探討所在的天津某三甲專(zhuān)科醫(yī)院的貴重醫(yī)用材料使用情況及天津醫(yī)療保險(xiǎn)方面的管理，提出完善策略。方法：通過(guò)對(duì)所在的天津某三甲專(zhuān)科醫(yī)院2015年第一季度、2016年第一季度和2017年第一季度選取即呼吸科、心內(nèi)科和心外科相應(yīng)的材料消耗情況、貴重醫(yī)用材料使用費(fèi)用占醫(yī)療保險(xiǎn)比例、患者個(gè)人承擔(dān)比例等多方面進(jìn)行現(xiàn)狀的探討及分析。結(jié)果：三年來(lái)的數(shù)據(jù)表明，心內(nèi)科和心外科使用貴重醫(yī)用材料的情況維持在70%～80%，且有逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，貴重醫(yī)用材料的消耗較多，且患者個(gè)人承擔(dān)比例較高，占患者個(gè)人承擔(dān)花費(fèi)的30%～50%。結(jié)論：本次研究的數(shù)據(jù)表明，患者個(gè)人對(duì)貴重醫(yī)用材料的承擔(dān)比較高，醫(yī)療保險(xiǎn)要加大對(duì)參?；颊叩姆鲋Χ?，與此同時(shí)，天津醫(yī)療管理部門(mén)對(duì)貴重醫(yī)用材料使用要實(shí)行嚴(yán)格的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)貴重醫(yī)用材料的臨床使用管理加大監(jiān)管力度。

貴重醫(yī)用材料 醫(yī)療保險(xiǎn) 管理

改革開(kāi)放以后，國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)和科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，患者對(duì)醫(yī)療健康的認(rèn)識(shí)也隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展不斷增強(qiáng)，臨床上醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，也促進(jìn)了醫(yī)療材料制作和應(yīng)用在臨床上的更新?lián)Q代，而貴重醫(yī)用材料在臨床上的使用也出現(xiàn)了逐年增加的趨勢(shì)。貴重醫(yī)用材料根據(jù)現(xiàn)行的天津市衛(wèi)生局、財(cái)政局相關(guān)管理規(guī)定來(lái)判斷，是指在患者進(jìn)行醫(yī)療檢查或相關(guān)醫(yī)療治療中，使用單價(jià)大于500元（含500）的醫(yī)療耗材，相對(duì)一般的臨床使用醫(yī)療材料來(lái)說(shuō)，貴重醫(yī)用材料的專(zhuān)業(yè)針對(duì)性更強(qiáng)、安全性更高、患者使用舒適度感官更好，使用貴重醫(yī)用材料主要是心血管支架、開(kāi)放手術(shù)吻/縫/閉合器系統(tǒng)、骨科鈦鋼板/釘、人工晶體等，95%以上患者集中在三級(jí)醫(yī)院。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示，貴重醫(yī)用材料尤其是在心內(nèi)科、心外科的介入手術(shù)治療方面耗資比較高，占比達(dá)到30%到50%[1-2]。貴重醫(yī)用材料的占比巨大，給參保患者和醫(yī)?；鸲紟?lái)了沉重的壓力。政府為應(yīng)對(duì)患者治療壓力也相應(yīng)出臺(tái)多項(xiàng)政策，而現(xiàn)行研究和政策對(duì)貴重醫(yī)用材料醫(yī)療保險(xiǎn)管理方面關(guān)注較少，基于此，所在的天津某三甲專(zhuān)科醫(yī)院開(kāi)展本次研究工作，具體情況匯報(bào)如下。

1.基本資料與方法

1.1 基本資料

目前，所在的天津某三甲專(zhuān)科醫(yī)院在貴重醫(yī)用材料方面實(shí)行國(guó)內(nèi)衛(wèi)生部的相關(guān)規(guī)定，與國(guó)際要求接軌，將臨床使用的貴重醫(yī)用材料按食品藥品監(jiān)督管理局的規(guī)定進(jìn)行統(tǒng)一編碼管理，方便醫(yī)院的常規(guī)管理工作進(jìn)行。而根據(jù)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策，貴重醫(yī)用材料是否納入醫(yī)療保險(xiǎn)體系并沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)入流程和管理規(guī)定，而與此同時(shí)，貴重醫(yī)用材料的臨床使用比重出現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，以本院呼吸科、心內(nèi)科為例，使用貴重醫(yī)用材料的比重在2015年第一季度分別為6.94%、82.65%，而在2016年第一季度這一比重上升為12.21%、86.07%。

1.1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定

天津市醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)參?；颊叩尼t(yī)療耗材支付政策采用的是部分報(bào)銷(xiāo)加限額管理，最高支付限額為4萬(wàn)，低于最高支付限額的，則按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，超過(guò)最高支付限額的部分由參?；颊咦孕兄Ц禰3-5]。而由于醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療耗材的報(bào)銷(xiāo)仍采用我國(guó)大部分地區(qū)通用的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式，容易導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床醫(yī)護(hù)人員推薦患者購(gòu)買(mǎi)價(jià)格更貴的醫(yī)療材料，患者基于貴的醫(yī)療材料會(huì)有更好的治療效果這種心理，也傾向購(gòu)買(mǎi)貴重醫(yī)用材料進(jìn)行治療，這兩種情況的相互推動(dòng)，也導(dǎo)致了貴重醫(yī)用材料在臨床上使用情況的不斷增加，患者個(gè)人的支付壓力及天津市醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付壓力隨之增長(zhǎng)。

1.2 研究方法

本次研究通過(guò)對(duì)所在的天津某三甲專(zhuān)科醫(yī)院2015年第一季度、2016年第一季度和2017年第一季度三年同比選取即呼吸科、心內(nèi)科和心外科相應(yīng)的材料消耗情況、貴重醫(yī)用材料使用費(fèi)用占醫(yī)療保險(xiǎn)比例、患者個(gè)人承擔(dān)比例的有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，本次研究所有的基礎(chǔ)資料均無(wú)明顯差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析處理，所得結(jié)果經(jīng)卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05判定為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

表1 . 貴重醫(yī)療材料在三科室的使用情況時(shí)間 科室 貴重醫(yī)用材料占材料費(fèi)比例( % ) 2 0 1 5第一季度呼吸科 6 . 9 4心內(nèi)科 8 2 . 6 5心外科 7 5 . 1 2呼吸科 1 2 . 2 1心內(nèi)科 8 6 . 0 7心外科 7 4 . 0 4 2 0 1 6第一季度呼吸科 7 . 9心內(nèi)科 8 4 . 2 2心外科 7 6 . 7 2 2 0 1 7第一季度

三年來(lái)的數(shù)據(jù)表明，心內(nèi)科和心外科使用貴重醫(yī)用材料的情況維持在70%～80%，且呈現(xiàn)出逐年增加的趨勢(shì)，貴重醫(yī)用材料的消耗較多，患者使用貴重醫(yī)用材料的報(bào)銷(xiāo)比重在天津市醫(yī)療保險(xiǎn)中占比如下：呼吸科占比在5%～6%，心內(nèi)科占比在48%～54%，心外科占比在33%～35%。且數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，參?；颊叩膫€(gè)人承擔(dān)比例較高，占患者個(gè)人承擔(dān)花費(fèi)的30%～50%。詳細(xì)情況見(jiàn)表1，表2。

3.討論

目前我國(guó)現(xiàn)存的貴重醫(yī)療材料品種繁多，它們之間的規(guī)格、價(jià)格都不盡相同，存在較大的差別，而天津的醫(yī)療保險(xiǎn)體系對(duì)所有貴重醫(yī)療材料的報(bào)銷(xiāo)是限定總額，超出部分由患者自負(fù)，這樣在一定程度上加大了患者在貴重醫(yī)療材料上的支付負(fù)擔(dān)[6-7]；同時(shí)期，對(duì)貴重醫(yī)療材料的收費(fèi)卻沒(méi)有一個(gè)強(qiáng)有力的規(guī)范體系和流程，對(duì)貴重醫(yī)療材料是否如報(bào)銷(xiāo)單所言的使用情況是無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)的，這其中存在的監(jiān)管漏洞很有可能使得患者并沒(méi)有如所期值那樣獲得貴重醫(yī)療材料的治療，從而導(dǎo)致醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)和患者自身財(cái)力的損失。

3.1 醫(yī)院費(fèi)用控制壓力增大，一方面面臨“總控”指標(biāo)的壓力，一方面醫(yī)保目錄不斷擴(kuò)寬，因此醫(yī)保管理部門(mén)在制定耗材醫(yī)保目錄時(shí)，應(yīng)充分考慮醫(yī)?；鸬某惺苣芰Γ⒖紤]各家醫(yī)院的學(xué)科特點(diǎn)不同，受政策的影響也不一樣，在相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制上應(yīng)有所調(diào)整和傾斜。

3.2 適當(dāng)拉開(kāi)國(guó)產(chǎn)材料與進(jìn)口材料的報(bào)銷(xiāo)比例，從而使使用國(guó)產(chǎn)材料的比例增加，提高國(guó)產(chǎn)化率，不僅可以使醫(yī)保費(fèi)用得到節(jié)省，也能降低患者自負(fù)費(fèi)用，這是一種雙贏的模式。

3.3 醫(yī)保部門(mén)難以實(shí)際參與貴重醫(yī)用材料的價(jià)格管理，貴重醫(yī)用材料使用缺乏相應(yīng)規(guī)范。完善貴重醫(yī)用材料管理需多部門(mén)合作，從醫(yī)用耗材醫(yī)保管理頂層設(shè)計(jì)開(kāi)始，逐步制定耗材分類(lèi)管理方法，建立貴重醫(yī)用耗材嚴(yán)格準(zhǔn)入制度，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑，構(gòu)建醫(yī)用材料醫(yī)保管理體系。

表2 . 貴重醫(yī)療材料在醫(yī)保中的報(bào)銷(xiāo)比重及患者自負(fù)比重時(shí)間 科室 材料費(fèi)占醫(yī)保申報(bào)金額比例( % ) 患者自負(fù)比( % )呼吸科 5 . 7 3 5 . 6 6心內(nèi)科 4 8 . 2 1 3 6 . 9 5心外科 3 3 . 9 8 5 2 . 5 4 2 0 1 5第一季度呼吸科 5 . 6 4 3 4 . 7 6心內(nèi)科 5 3 . 5 7 3 7 . 7 6心外科 3 5 . 8 1 5 4 . 3 5 2 0 1 6第一季度2 0 1 7第一季度呼吸科 5 . 4 1 3 3 . 8 5心內(nèi)科 5 1 . 9 5 3 6 . 2 1心外科 3 2 . 9 9 5 1 . 6 5

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1006-6586(2017)10-0117-03

R197.3

A

2017-04-20