20例直腸腫瘤經肛門內鏡下手術治療體會

劉斌 孫壯＊ 杜繼明 宮愛民 大連大學附屬新華醫(yī)院肛腸科 （遼寧 大連 116021）

20例直腸腫瘤經肛門內鏡下手術治療體會

劉斌 孫壯＊ 杜繼明 宮愛民 大連大學附屬新華醫(yī)院肛腸科 （遼寧 大連 116021）

目的：探討應用經肛門內鏡微創(chuàng)手術（Transanal Endoscopic Microsurgery，TEM）治療直腸腫瘤方面的效果。方法：總結2015年4月～2016年4月在本院接受TEM治療的20例直腸腫瘤患者的臨床資料，分析TEM在直腸腫瘤治療中的應用效果。結果：TEM手術的時間平均80min，平均住院的時間5d。20例直腸腫瘤患者全部一期愈合出院，無吻合口感染，無吻合口漏，排尿困難及穿孔發(fā)生。結論：在治療直腸腫瘤方面TEM具有手術損傷小、出血少、恢復快等優(yōu)點，是當前最佳的局部切除直腸局限性腫瘤的方法。

經肛門內鏡手術 直腸腫瘤 適應癥 局部切除

經肛門內鏡顯微手術（TEM），是近幾年來在國際上較為盛行的一種直腸腫瘤局部切除技術，主要用于經選擇的直腸腫瘤的局部切除，其能在內鏡下完成對病灶的切除、止血、縫合等系列操作，具有損傷小，出血少，恢復快等優(yōu)點。本院肛腸科在遼南地區(qū)率先開展了TEM手術，從2015年4月～2016年4月共進行了20例直腸腫瘤手術，總結如下。

1.資料和方法

1.1 臨床資料

本組患者20例，來自大連大學附屬新華醫(yī)院，其中男9例，女1l例，年齡26～80歲，平均62.1歲。主要癥狀：大便性狀改變8例，便頻6例，間歇性大便帶血6例。腫瘤距離肛緣的距離5～10cm，平均8cm。腫瘤直徑1.0～5cm，平均3cm。

1.2 術前準備

術前常規(guī)行直腸指診、理化檢查以及病理活檢，明確腫瘤的具體位置、大小、病理分型、浸潤的深度以及腸壁周圍有無淋巴結腫大等，如發(fā)現(xiàn)有腸壁外的淋巴結腫大，則不適合行TEM手術。常規(guī)行直腸肛門測壓，評估肛門括約肌功能。術前需行腸道準備，以及預防性的使用抗生素。

1.3 術前腫瘤情況及病理

腫瘤位于直腸后壁及左右側壁14例，位于直腸前壁6例。腫瘤位于黏膜層10例，侵及黏膜下層4例，位于肌層內4例；直腸腺瘤14例，包括絨毛狀腺瘤和腺管狀腺瘤。其中有3例為早期直腸癌和腺瘤癌變，有3例為直腸類癌。

1.4 手術方法

（1）特殊手術器械：手術系統(tǒng)采用德國Wolf公司的TEM系統(tǒng)。在手術時，利用雙球關節(jié)活動臂裝置將直腸鏡（外徑為40mm）固定在手術臺上，手術器械由3個用特制橡膠袖套密封的專用通道及立體視鏡單獨通道安裝在后端的操作面板上。光源、注氣孔及注水孔連接在立體視鏡的專用接口上，圖像監(jiān)視器的照相機則連接在立體鏡另有一接口上。另外還有一些特制的專用手術器械，如：特制的鑷子、剪刀、吸引器頭、持針鉗、注射針、成角的針形高頻電刀、彎頭超聲刀（5mm）和銀夾施夾器等。

（2）麻醉的方法及體位：選全麻或是連續(xù)硬膜外麻醉?；颊叩氖中g體位可根據腫瘤的具體位置來調節(jié)，可選擇截石位、俯臥位。本組14例取截石位用連續(xù)硬膜外麻醉，6例取俯臥位選擇全麻。原則是確保直腸鏡插入后，腫瘤位于其視野下方。

（3）手術步驟：麻醉后常規(guī)留置導尿以減輕膀胱張力，常規(guī)消毒鋪單后，直腸及肛門用碘伏紗布消毒兩遍，將40mm直徑的直腸鏡緩慢插入直腸內待肛門輕緩擴到兩指寬后，找到病灶后將固定直腸鏡于手術床上。依次正確連接各種配套裝置，保持二氧化碳低壓充氣的狀態(tài)，根據手術需要，由腔鏡系統(tǒng)和立體視鏡下插入各種專用的器械進行操作。先注射1:2000腎上腺素及亞甲藍混合溶液在瘤體的基底部以標記腫瘤的邊緣、減少出血并抬高黏膜。再用針形電刀在病灶的四周電灼作標記，距離腫瘤大約

0.5 ～1.0cm（良性0.5cm，惡性1.0cm），在病灶的右下緣加深切口，切至黏膜下或全層切除。留下的直腸創(chuàng)面用可吸收線以橫向行進方式連續(xù)縫合，縫線的兩頭分別用銀夾固定，若腫瘤距肛緣6cm以內，也可在直視下用專用推結器間斷縫合。本組行黏膜下切除14例，行全層腸壁切除術4例。術中完整切除腫瘤后，立即送病理檢查，根據病理回報結果決定是否需要行擴大手術。

2.結果

手術的時間平均80min（30～120min），平均住院的時間5d（4～7d）。術后病理診斷：13例是直腸良性腺瘤，2例原位癌（Tis期），2例早期直腸癌（T1期），3例直腸類癌。所有腫瘤均整塊切除，切緣病理檢查均為陰性。2例患者術后第一日出現(xiàn)便血，給以止血對癥后無便血。3例患者訴術后肛門輕度疼痛，術后第二到三日均緩解。術后無吻合口感染，無吻合口漏和排尿困難。

3. 討論

良性直腸腺瘤和早期直腸癌，TEM提供了一種安全、有效的治療方法[1]，具有損傷小，出血少，恢復快等優(yōu)點。本組20例均未出現(xiàn)嚴重手術并發(fā)癥，病灶都完整切除，術后恢復良好，提示TEM手術與傳統(tǒng)的經腹腸段切除和經肛腫瘤切除比較，具有明顯的優(yōu)勢。雖然TEM手術提供了一個良好的操作平臺，但是由于器械本身的限制，其具有嚴格的適應證[2]。TEM具有嚴格的手術適應癥：①直腸腺瘤要寬基的；②病理分型要分化良好或中等分化程度的早期直腸癌（pT1）；③老年或高?；颊咭蚰褪懿涣藬U大切而行姑息性切除的；④其他直腸及其周圍的良性腫瘤、直腸類癌[3]；⑤良性的吻合口狹窄或直腸狹窄；⑥用于直腸的出血以及組織活檢診斷[4]。

應嚴格遵循TEM手術的適應證選擇手術病例，手術前全部行MRI及直腸腔內超聲檢查判斷腫瘤的浸潤深度，以明確腫瘤的T分期，常規(guī)行結腸鏡及取病理檢查，本組術前的診斷與術后病理診斷基本一致。外徑4cm的直腸鏡可能會對肛門括約肌造成一定程度的影響，因此術前應行肛門直腸測壓[5]，了解肛門括約肌狀況。

在手術操作中，便于手術視野的暴露可由視野中病變的下方開始逐漸向兩側分離，最后在分離腫瘤的上方。腫瘤切除后完整的送病理檢查。在較大創(chuàng)面縫合的時候，可先從創(chuàng)面中間縫合1～2針減張后，再橫行連續(xù)縫合創(chuàng)面。因為角度關系，經TEM的直腸鏡縫合創(chuàng)面比較困難時，可以直接取下直腸鏡蓋子，直視下縫合，用專用的推結器打結。為防止創(chuàng)面的對合不好及殘留死腔，在縫合時要保持縫線的張力。

經肛門內鏡顯微手術（TEM）為直腸腫瘤局部治療提供了新的手術方法。因TEM具有相對安全、手術損傷小、出血量少，局部復發(fā)率，恢復快，住院時間短等優(yōu)點，故逐漸廣泛的應用于臨床，并有廣大的應用前景。TEM將會在國內逐漸普及并成為直腸腫瘤局部切除的首選術式。

[1] BuessG, GuntherM, TheissR, et al. Endoscopic operative procedure for the removal of rectal ployps[J]. Coloproctology, 1994,3(84):254-261.

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[3] 夏立建, 楊明宇. 經肛門內窺鏡下微創(chuàng)外科技術治療直腸腫瘤120例臨床經驗[J]. 中華普外科手術學雜志, 2009,3(2):508-512.

[4] Buess GF. Transanal endoscopic microsurgery[J]. Surgoncol ClinNorthAm, 2001,10(15):709-731.

[5] 邱輝忠, 林國樂. 經肛門內鏡微創(chuàng)手術治療直腸腫瘤120例[J]. 協(xié)和醫(yī)學雜志, 2011,2(1):33-36.

1006-6586(2017)10-0067-02

R735.37

A

2016-12-21

劉斌，主治醫(yī)師，碩士研究生，主要從事結直腸癌及肛周病的綜合治療；孫壯，通訊作者，主治醫(yī)師，碩士研究生，主要從事結直腸癌及肛周病的綜合治療。