手法配合小切口內(nèi)固定治療距下關(guān)節(jié)移位跟骨骨折應(yīng)用研究

王京華

廣東省佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院骨一科(佛山 528100)

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手法配合小切口內(nèi)固定治療距下關(guān)節(jié)移位跟骨骨折應(yīng)用研究

王京華

廣東省佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院骨一科(佛山 528100)

目的:探討手法配合外側(cè)小切口復(fù)位植骨克氏針內(nèi)固定治療距下關(guān)節(jié)移位跟骨骨折臨床療效及安全性。方法：選取距下關(guān)節(jié)移位跟骨骨折患者共80例，以隨機(jī)區(qū)組法分為對(duì)照組(40例)和觀察組(40例)，分別采用常規(guī)AO鋼板內(nèi)固定方案與手法配合外側(cè)小切口復(fù)位植骨克氏針內(nèi)固定方案治療；比較兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)，手術(shù)前后跟骨解剖學(xué)指標(biāo)水平、Maryland評(píng)分、AOFAS評(píng)分，術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果：觀察組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后B?hler角和Gissane 角均顯著大于對(duì)照組、術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后Maryland評(píng)分和AOFAS評(píng)分均顯著高于對(duì)照組、術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同時(shí)觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：手法配合外側(cè)小切口復(fù)位植骨克氏針內(nèi)固定治療距下關(guān)節(jié)移位跟骨骨折具有操作簡(jiǎn)便、術(shù)中創(chuàng)傷小及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，可有效促進(jìn)骨折愈合，改善足部功能和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并有助于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本次研究以我院2014年10月至2016年1月收治距下關(guān)節(jié)移位跟骨骨折患者共160例作為研究對(duì)象，分別采用常規(guī)AO鋼板內(nèi)固定方案與手法配合外側(cè)小切口復(fù)位植骨克氏針內(nèi)固定方案治療；比較兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)，手術(shù)前后跟骨解剖學(xué)指標(biāo)水平、Maryland評(píng)分、AOFAS評(píng)分，術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率等，探討手法配合外側(cè)小切口復(fù)位植骨克氏針內(nèi)固定治療距下關(guān)節(jié)移位跟骨骨折臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我院收治距下關(guān)節(jié)移位跟骨骨折患者共80例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各40例；對(duì)照組患者中男性33例，女性7例，年齡22～57歲，平均年齡為(36.10±5.84)歲，受傷至就診時(shí)間2～9h，平均時(shí)間為(5.78±1.20)h，按照骨折部位劃分，左側(cè)骨折17例，右側(cè)骨折23例，按照骨折原因劃分，車禍傷6例，高處墜落傷25例，壓砸傷9例；觀察組患者中男性31例，女性9例，年齡20～58歲，平均年齡為(36.28±5.89)歲，受傷至就診時(shí)間2～8 h，平均時(shí)間為(5.60±1.15)h，按照骨折部位劃分，左側(cè)骨折15例，右側(cè)骨折25例，按照骨折原因劃分，車禍傷5例，高處墜落傷27例，壓砸傷8例。兩組患者一般資料比較差異無顯著性，具有可比性(P>0.05)。

2 治療方法 對(duì)照組患者采用常規(guī)AO鋼板內(nèi)固定方案治療，即側(cè)臥或仰臥位下作常規(guī)L型切口，暴露腓腸皮神經(jīng)后給予保護(hù)；于腓長肌腱鞘深面上掀骨膜及跟骨外側(cè)面軟組織作為皮瓣，內(nèi)含腓骨肌腱及腓腸神經(jīng)；置入數(shù)枚克氏針進(jìn)入腓骨遠(yuǎn)端、距骨及骰骨部位，并對(duì)骨折端及移位距下關(guān)節(jié)進(jìn)行有效暴露；再將克氏針鉆入并牽引跟骨結(jié)節(jié)，撬起外側(cè)骨片及頂撐塌陷關(guān)節(jié)面實(shí)現(xiàn)有效復(fù)位；待關(guān)節(jié)面良好復(fù)位后將人工條狀骨質(zhì)放入塌陷關(guān)節(jié)處，再次撬起外側(cè)骨片永久復(fù)位，最后放置規(guī)格、形狀適宜AO鋼板。觀察組患者則采用手法配合外側(cè)小切口復(fù)位植骨克氏針內(nèi)固定方案治療，即側(cè)臥或仰臥位下于外踝尖前下1～2 cm處作弧形小切口，切口長度2～2.5 cm；自腓骨肌腱上緣向下牽拉并行關(guān)節(jié)囊切開，對(duì)距下關(guān)節(jié)面及外側(cè)壁骨折端進(jìn)行良好暴露，同時(shí)將跟骨外側(cè)壁向外掀起，以骨膜剝離器置入距下關(guān)節(jié)及骨折凹陷區(qū)域下緣完成撬撥復(fù)位；待關(guān)節(jié)面良好復(fù)位后，經(jīng)距骨前內(nèi)外側(cè)向跟骨結(jié)節(jié)位置鉆入2～3枚克氏針，跨越距下關(guān)節(jié)面對(duì)較大骨質(zhì)碎塊進(jìn)行固定，并采用佛山中醫(yī)院“正骨十四法”進(jìn)行跟骨體部及兩側(cè)擠壓復(fù)位；C型臂X線攝片機(jī)透視骨折復(fù)位良好后與關(guān)節(jié)面塌陷處放置人工條狀骨質(zhì)，再將經(jīng)距骨前內(nèi)外側(cè)置入克氏針牢固固定于跟骨結(jié)節(jié)骨折塊上，最后將克氏針折彎剪短埋于皮膚。

3 觀察指標(biāo) ①記錄患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)值，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間及住院時(shí)間等，計(jì)算平均值；其中以臨床癥狀消失，X線檢查可見骨癡通過骨折線且骨折線接近消失作為骨折愈合判定標(biāo)準(zhǔn)；②跟骨解剖學(xué)指標(biāo)包括跟骨長度、高度、寬度、B?hler角及Gissane 角，分別于術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月對(duì)比X線片，以游標(biāo)卡尺測(cè)量后換算獲得實(shí)際值；③Maryland評(píng)分和AOFAS評(píng)分[1]，其中Maryland評(píng)分包括疼痛(45分)，功能(40分)，外觀(10分)及活動(dòng)度(5分)，而AOFAS評(píng)分則包括疼痛(40分)，功能、自主活動(dòng)及支撐情況(10分)，最大步行距離(5分)，地面步行(5分)，反常步態(tài)(8分)，前后活動(dòng)(8分)，后足活動(dòng)(6分)，踝-后足穩(wěn)定性(8分)及足部對(duì)線(10分)；④關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分參照Morrey法進(jìn)行計(jì)算[2]；⑤記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，包括距下關(guān)節(jié)炎、腓腸神經(jīng)損傷及腓骨肌腱炎，計(jì)算百分比。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，其中計(jì)量資料選擇t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以百分比(%)表示；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

結(jié) 果

1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05

2 兩組患者手術(shù)前后跟骨解剖學(xué)指標(biāo)水平比較 見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后跟骨解剖學(xué)指標(biāo)水平比較

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05；與治療前相比，△P<0.05

3 兩組患者手術(shù)前后Maryland評(píng)分和AOFAS評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后Maryland評(píng)分和AOFAS評(píng)分比較(分)

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05；與治療前相比，△P<0.05

4 兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分比較 對(duì)照組和觀察組患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分分別為(2.22±0.63)分，(1.54±0.41)分；觀察組患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 對(duì)照組距下關(guān)節(jié)炎5例，腓腸神經(jīng)損傷2例，腓骨肌腱炎1例，觀察組僅出現(xiàn)2例距下關(guān)節(jié)炎，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 (5.00%)顯著低于對(duì)照組(20.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口內(nèi)固定方案對(duì)于骨折部位暴露徹底，可有效觀察距下關(guān)節(jié)損傷情況；但患者跟骨外側(cè)壁軟組織移動(dòng)性欠佳，切口張力因分布不均常導(dǎo)致皮瓣血供不暢，成角區(qū)域壞死風(fēng)險(xiǎn)較高；術(shù)中傷口暴露范圍較廣，易對(duì)軟組織造成過度牽拉及壓迫，嚴(yán)重者出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷[3]；同時(shí)鋼板置入亦可對(duì)距下關(guān)節(jié)造成損傷，術(shù)后疼痛程度較為明顯，不利于早期功能鍛煉和康復(fù)進(jìn)程。

相較于傳統(tǒng)L型切口AO鋼板內(nèi)固定方案，手法配合外側(cè)小切口復(fù)位植骨克氏針內(nèi)固定方案應(yīng)用具有以下優(yōu)勢(shì)：①手術(shù)切口長度縮短可有效減少患者軟組織剝離，降低因暴露誘發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)跟骨外側(cè)血供影響程度；②對(duì)距下關(guān)節(jié)面直接暴露降低關(guān)節(jié)面復(fù)位難度，縮短手術(shù)操作時(shí)間，并進(jìn)一步降低減術(shù)后切口皮膚壞死幾率；③術(shù)中無需切開腓骨肌腱腱鞘和暴露腓腸神經(jīng)，有助于避免腓腸神經(jīng)損傷和腓骨肌腱炎發(fā)生；④克氏針固定經(jīng)距骨前內(nèi)外側(cè)置入，未對(duì)距下關(guān)節(jié)面產(chǎn)生損傷，而跟骨對(duì)于克氏針亦具有良好把持力；同時(shí)術(shù)中輔助應(yīng)用“正骨十四法”在促進(jìn)跟骨橫徑、高度及關(guān)節(jié)面平整性恢復(fù)方面作用亦被證實(shí)，對(duì)于進(jìn)一步改善跟骨解剖學(xué)指標(biāo)具有重要意義[4-5]。

本次研究表明，觀察組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示手法配合外側(cè)小切口復(fù)位植骨克氏針內(nèi)固定治療距下關(guān)節(jié)移位跟骨骨折有助于縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中創(chuàng)傷，加快骨折愈合及病情康復(fù)進(jìn)程；觀察組患者術(shù)后B?hler角和Gissane 角均顯著大于對(duì)照組、術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組患者術(shù)后Maryland評(píng)分和AOFAS評(píng)分均顯著高于對(duì)照組、術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則說明手法配合外側(cè)小切口復(fù)位植骨克氏針內(nèi)固定方案可有效降低距下關(guān)節(jié)移位跟骨骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率，提高治療安全性；筆者認(rèn)為傳統(tǒng)L 型切口AO鋼板內(nèi)固定方案術(shù)中過度牽拉或術(shù)后運(yùn)動(dòng)時(shí)鋼板與肌腱、神經(jīng)摩擦可能是導(dǎo)致并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)上升重要原因。

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(收稿：2016-09-16)

手法 小切口 克氏針 跟骨骨折

R274.1

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.01.043