冠心病醫(yī)學(xué)認(rèn)識及相關(guān)藥物治療概況*

黃壯壯，聶西洲，陳衍斌，馬虎強，蘇英英，劉 峰1，，4

1.陜西國際商貿(mào)學(xué)院(咸陽712046)，2．陜西步長制藥有限公司(咸陽712046)，3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)(咸陽712046)，4.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部(西安710061)

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·綜 述·

冠心病醫(yī)學(xué)認(rèn)識及相關(guān)藥物治療概況*

黃壯壯1,2，聶西洲3，陳衍斌2，馬虎強3，蘇英英2，劉 峰1，2，4

1.陜西國際商貿(mào)學(xué)院(咸陽712046)，2．陜西步長制藥有限公司(咸陽712046)，3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)(咸陽712046)，4.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部(西安710061)

目的：對冠心病的中醫(yī)和西醫(yī)學(xué)認(rèn)識及相關(guān)藥物治療概況進行綜述，為冠心病的進一步研究和臨床合理用藥及新藥開發(fā)提供參考。方法：查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻，進行總結(jié)分析概括。結(jié)果:對冠心病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)認(rèn)識做了總結(jié)，并對相關(guān)藥物做了列舉。結(jié)論:冠心病的發(fā)病機制是多因素引起的，臨床應(yīng)針對不同患者的發(fā)病機制采用選擇性的藥物進行治療，提高用藥的科學(xué)性和合理性，保障患者生命安全。

冠心病(Coronary heart desease,CHD)又名缺血性心臟病(Ischemic heart disease,IHD)，是指包含心肌缺血、缺氧甚至壞死等癥狀的一類心臟疾病，主要由冠狀動脈粥樣硬化(AS)或痙攣導(dǎo)致血管壁狹窄或阻塞引起的[1]。近來冠心病在歐美發(fā)達國家導(dǎo)致的死亡人數(shù)占很大一部分比例，儼然已經(jīng)成為危害全球健康的三大殺手之一，而另外兩大死亡率居前的疾病是腦血管疾病和惡性腫瘤。據(jù)調(diào)查顯示，因心腦血管疾病導(dǎo)致的死亡人數(shù)全世界每年大概近2000萬人，其中CHD導(dǎo)致的比例占一半左右。據(jù)全球初步數(shù)據(jù)統(tǒng)計，中老年人群中的CHD發(fā)病率目前為4%～7%，特別在發(fā)展中國家如印度、中國等，其發(fā)病率涌現(xiàn)不斷增高趨勢，已經(jīng)成為除腫瘤之外危害人類健康的最為嚴(yán)重的疾病。我國患上CHD人數(shù)還在不斷增多，且呈年輕化態(tài)勢，每年因CHD死亡的人數(shù)約近三百萬。冠心病的治療手段目前有藥物治療、介入治療和冠脈搭橋，其中以藥物治療最為重要[2]，基于此，本文對冠心病的醫(yī)學(xué)認(rèn)識及相關(guān)藥物治療概況進行了初步綜述，為冠心病的進一步研究和臨床合理用藥及新藥開發(fā)提供參考。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對CHD的認(rèn)識

1.1 CHD的分類:CHD主要分為五種類型：原發(fā)性心臟驟停、心絞痛、心肌梗死、缺血性心臟病中的心力衰竭和心率失常。除WHO的分型外，還有以下幾種習(xí)用分型：包括隱形冠心病型、無癥狀心肌缺血型、缺血性心肌病型。

1.2 CHD的發(fā)病原因

1.2.1 供應(yīng)不足和需求過高性缺血:前者是冠狀動脈功能性改變引起供血不足，表現(xiàn)為細(xì)胞缺氧和代謝物外排受阻；后者是由于冠狀動脈不能迅速擴張而導(dǎo)致需求大于供給，主要表現(xiàn)為心肌耗氧量增多，供血相對不足，但是不影響代謝產(chǎn)物體外排除。

1.2.2 冠狀動脈結(jié)構(gòu)改變:冠脈內(nèi)粥樣斑塊可以阻擋部分血液到達心臟是CHD的常見發(fā)病原因。冠脈的病理變化主要包括動脈狹窄和堵塞，主要病理因素有血小板聚集、血管收縮、血栓形成等[3]。

1.3 CHD的病理生理

1.3.1 冠脈狹窄及重構(gòu): 隨著AS的加劇，冠脈病變節(jié)段代償性增粗，代償目的是最大程度維持冠脈供血能力，減少潰瘍、出血和血栓癥狀，從而減慢管腔變窄甚至閉塞[4]，呈現(xiàn)形態(tài)、組織結(jié)構(gòu)和功能的改變。

1.3.2 心肌形態(tài)、超微結(jié)構(gòu)、組織學(xué)的改變:心肌嚴(yán)重缺氧幾分鐘后便會出現(xiàn)基質(zhì)空泡、線粒體腫脹，除此之外，還有毛細(xì)管內(nèi)皮腫脹、肌纖維溶解及間質(zhì)細(xì)胞增殖現(xiàn)象[5]。少數(shù)心肌組織會有明顯的壞死，在冠狀動脈堵塞半小時之后，隨著梗死時間的延長，大概1～2 h后，大部分心肌組織會出現(xiàn)心肌間質(zhì)充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤以及凝固性壞死。受損的心肌組織慢慢溶解，之后形成肌溶灶，且有肉芽形成[6]。

2 CHD的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CHD屬于“胸痹心痛”, 病機為心脈不通。心脈不通的中醫(yī)學(xué)病源在于瘀血、痰濁、氣滯，中醫(yī)臨床常采用標(biāo)本兼治法則，即調(diào)和氣血陰陽、豁痰通陽、活血化瘀[7]。楊利等[8]從脾氣虛—生痰—成瘀機制出發(fā)，指出痰瘀為標(biāo)、脾氣虛為本，且心氣虛是發(fā)病源，并貫穿于整個發(fā)病過程。由脾氣虛所致的病理產(chǎn)物如痰濁、瘀血等則又是整個過程的病理基礎(chǔ)。董建華等[9]重新解釋了本虛標(biāo)實，虛即陰陽氣血虧損，實為痰濁、瘀血、陰寒。李七一教授[10]認(rèn)為冠心病的基本病理機制是由多種因素引起的心脈閉阻不暢，心之陰陽氣血失調(diào)，病灶在心，常與肝、脾、腎三臟器功能失調(diào)有關(guān)，表現(xiàn)為虛實夾雜，臨床上應(yīng)通痹補虛并施，痰淤論治，辨證辨病結(jié)合。

3 化藥治療CHD的研究進展 大多數(shù)化藥治療CHD的機理是使氧的供耗達到平衡，主要體現(xiàn)為增加冠狀動脈血流量和減少心肌耗氧量。臨床上常用的為如下幾種。

3.1 硝酸酯類 主要通過擴張動脈和靜脈血管，選擇性擴張冠脈，減輕心臟的負(fù)擔(dān)以及耗氧量，使側(cè)支循環(huán)的血流量加大，讓心臟血流量實現(xiàn)二次分配。例如硝酸異山梨酯、硝酸甘油。由于此類藥的副作用，如頭暈、搏動性頭痛、擴血管等，當(dāng)給藥劑量過大時，交感神經(jīng)興奮，心率加快，心絞痛也會加劇。臨床應(yīng)用此類藥物也受到一定的限制。

3.2 β-受體阻滯劑 該類藥能降低心肌收縮性，負(fù)性心率，改善心肌代謝，減少心肌耗氧。如普萊洛爾、美托洛爾。β1-受體受阻導(dǎo)致其常見副作用，如竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等，長期服用后突然停藥，會出現(xiàn)心動過緩、血壓升高和心率失常加重等癥狀。

3.3 鈣離子拮抗劑 一方面通過阻斷鈣內(nèi)流來抑制心肌收縮，降低體循環(huán)阻力、減少耗氧，減輕左心室負(fù)荷；另一方面可擴張冠狀動脈，減輕灌注壓力，防止鈣離子超載。

3.4 抗血小板藥物 通過抑制血小板粘附聚集來阻止血栓形成，對血液凝固與止血、止栓形成和AS的形成等具有重要的意義。如阿司匹林等[11-13]。

3.5 鉀通道激動劑 如尼可地爾，可使細(xì)胞內(nèi)鈣離子外流，引起膜超極化?？蓽p少缺血后線粒體的損傷，促使血管舒張。

3.6 特異性心率減慢藥 可延長舒張期來提高血流量，選擇性負(fù)性頻率，減少心肌耗氧。如法里帕米等。

3.7 Na+/H+交換抑制劑 可減少細(xì)胞頻繁地Na+/H+交換，阻滯細(xì)胞內(nèi)鈣超載，起到抗心肌缺血功效。如阿米洛利等[14-15]。

4 中藥治療CHD的研究進展 從1970年起，科研工作者和醫(yī)療人士對治療CHD的中藥作了大量地研究和探討，也取得了一定的成績。研究結(jié)果表明，絕大部分治療CHD的中藥具活血化瘀和理氣通脈功效，例如銀杏葉、丹參、三七、當(dāng)歸、紅花等。其藥理機制是通過恢復(fù)供需氧平衡、抑制血小板聚集、調(diào)節(jié)血脂和血清酶學(xué)指標(biāo)、改善血液流變學(xué)來發(fā)揮抗心肌缺血功效。蘇雪芬等[16]通過查閱整理近20年來有關(guān)治療CHD痰瘀互結(jié)證的研究文獻，發(fā)現(xiàn)CHD痰瘀互結(jié)證常用排名前十的中藥依次為：法半夏、丹參、瓜蔞、川芎、甘草、茯苓、紅花、陳皮、赤芍和當(dāng)歸。周曉俊等[17]總結(jié)國醫(yī)大師張學(xué)文教授診斷CHD的用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)張教授各類藥物用藥頻率由到高到低依次為：補虛藥、活血化瘀藥、安神藥、清熱藥、理氣藥。臨床應(yīng)用則更多的是復(fù)方中藥制劑，主要包括活血化瘀、扶正養(yǎng)心、芳香溫通三大類。

5 結(jié) 語 CHD的發(fā)病機制至今尚為完全明了，雖然有人主張在AS形成中是一種動因或發(fā)病機制為主，但目前普遍認(rèn)為，AS是一個極其復(fù)雜的病理過程，是血管壁對多種始動因素的一種異常反應(yīng)，并認(rèn)為有多種發(fā)病機制的共同作用參與斑塊的形成。隨著細(xì)胞生物學(xué)、分子生物學(xué)、分子遺傳學(xué)的高速發(fā)展，廣大醫(yī)學(xué)科研工作者對冠心病可能的致病因素作了更深入前沿的研究。例如，血管平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞在AS形成中的作用，脂質(zhì)代謝異常，以及高同型半胱氨酸血癥等?，F(xiàn)在基本認(rèn)為冠心病是一種多基因起作用的，遺傳因素和環(huán)境因素相互作用的疾病。當(dāng)然對于具體病例來講，有的是遺傳因素占主導(dǎo)地位，有的可能是在一定遺傳背景下環(huán)境因素起主導(dǎo)作用。冠心病發(fā)病機制的主要因素，其中有的因素被稱為“學(xué)說”。形成已久公認(rèn)的學(xué)說主要有脂肪浸潤學(xué)說、血栓形成和血小板聚集學(xué)說、內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說、平滑肌克隆學(xué)說、炎癥學(xué)說、免疫學(xué)說等，除此之外，近年來被多次提及但仍需考證的機制還有同型半胱氨酸血癥機制和痩素機制，這些學(xué)說分別強調(diào)某一因素在AS發(fā)病中的作用，并沒有概括出AS發(fā)病機制的全貌。實際上AS是多種因素先后或共同起作用形成的。

本文通過對CHD的中醫(yī)和西醫(yī)學(xué)認(rèn)識進行綜述、歸納和整理，為以后科研工作者研究冠心病的發(fā)病機制提供一定的理論基礎(chǔ)，從而能從根本上解決治療冠心病這一世界級技術(shù)難題；通過對CHD的相關(guān)治療藥物進行概括，為此類藥物的新藥開發(fā)提供參考，同時為臨床用藥合理性提供一定的安全保障，從而能更好的造福人類生命健康安全。

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(收稿：2016-07-06)

*陜西省科技統(tǒng)籌創(chuàng)新工程計劃項目(2016KTTSSF01-04-01)

冠心病 藥物

R541.4

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.01.065

創(chuàng)新人才推進計劃-重點科技創(chuàng)新計劃項目(2015KCT-19)

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