淺析類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者健康檔案的管理

馬玲+范文強(qiáng)+李利+楊福娟

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種全身性、慢性、進(jìn)展性、免疫介導(dǎo)的炎性疾病，可伴有嚴(yán)重的合并癥，如心臟病、感染和惡性腫瘤，嚴(yán)重影響著患者的康復(fù)及生活質(zhì)量?，F(xiàn)階段RA的不可治愈性，決定了病程的控制是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程。為了最大程度優(yōu)化患者的生活質(zhì)量，必須為RA患者建立健康檔案。

1 我國(guó)居民健康檔案管理的現(xiàn)狀

目前，國(guó)內(nèi)居民健康檔案只有住院病歷檔案，沒(méi)有完整的健康檔案資料；居民健康檔案無(wú)統(tǒng)一信息軟件；患者病情監(jiān)測(cè)無(wú)網(wǎng)絡(luò)。為RA患者建立健康檔案并進(jìn)行科學(xué)、有效的管理，沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)可借鑒。

2 加強(qiáng)RA患者健康檔案管理的意義

（1） RA患者健康檔案管理中的疾病評(píng)估內(nèi)容，需要患者自主評(píng)估，能極大的調(diào)動(dòng)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的主觀能動(dòng)性，提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)和滿(mǎn)意度。

（2） RA患者健康檔案的建立，可以提高健康教育與健康促進(jìn)的精準(zhǔn)性和時(shí)效性。

（3） RA患者健康檔案的建立，便于醫(yī)生掌握患者病情動(dòng)態(tài)，使患者病情達(dá)到持續(xù)緩解，為醫(yī)生尋找生物標(biāo)記物及靶向，走向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)提供了保證。

（4）加強(qiáng)對(duì)RA患者健康檔案的管理，可以提高護(hù)士的創(chuàng)新能力、護(hù)理科研思維能力，和諧了護(hù)患關(guān)系。

（5）通過(guò)對(duì)RA患者健康檔案的管理，可以有效地對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)和及時(shí)提醒，提高患者對(duì)疾病的自我管理能力，降低患者的再入院率，節(jié)約醫(yī)療資源與成本。

3 RA患者健康檔案管理的內(nèi)容和優(yōu)化措施

3.1 RA患者健康檔案管理的工作內(nèi)容。RA患者健康檔案管理工作的內(nèi)容包括患者的一般信息、臨床資料、健康隨訪檔案。患者的一般信息主要包括：年齡、性別、住址、聯(lián)系方式、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、收入水平、醫(yī)療保障、醫(yī)療費(fèi)用等。臨床資料主要包括：疾病評(píng)估、初診病歷、復(fù)診病歷、服藥情況、隨診安排。疾病評(píng)估內(nèi)容包括：與疾病相關(guān)的各種評(píng)分，如：焦慮/抑郁評(píng)分、疼痛評(píng)分、睡眠質(zhì)量指數(shù)、HAQ評(píng)分、DAS-28評(píng)分、健康調(diào)查簡(jiǎn)表、生活質(zhì)量評(píng)分、關(guān)節(jié)炎自我效能評(píng)分等；檢驗(yàn)報(bào)告、各種檢查結(jié)果等。初診病歷包括：主訴、體格檢查、診斷、既往史、生育史等。復(fù)診病歷的內(nèi)容包括：復(fù)診時(shí)間、復(fù)診科室、復(fù)診時(shí)的病情、用藥情況等。健康隨訪檔案主要包括：患者的病程、隨訪時(shí)間、隨訪內(nèi)容、下次復(fù)診時(shí)間、用藥的規(guī)范性、患者的滿(mǎn)意度、疾病活動(dòng)度的變化及原因、隨訪時(shí)的不良事件、隨訪健康教育內(nèi)容及患者的下次復(fù)診時(shí)間和注意事項(xiàng)等。隨訪健康教育內(nèi)容是護(hù)士根據(jù)患者的健康檔案及隨訪記錄情況，提供防治相結(jié)合的個(gè)體化健康指導(dǎo)和咨詢(xún)服務(wù)，包括癥狀的檢測(cè)與管理，用藥管理、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)管理、心理指導(dǎo)及通過(guò)對(duì)RA患者健康檔案管理后，有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)的社會(huì)教育活動(dòng)，促使RA患者改掉不健康的行為，消除和減少影響健康的不利因素，從而預(yù)防疾病，促進(jìn)健康，提高生活質(zhì)量。

3.2 RA患者健康檔案管理的形式。RA患者的健康檔案是在醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作的模式下開(kāi)展的檔案管理工作，由專(zhuān)職醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)。

3.3 完善RA患者健康檔案管理制度，制定醫(yī)護(hù)人員職責(zé)。醫(yī)生的職責(zé)：完善RA患者健康檔案中的一般信息及臨床治療及出院后復(fù)診計(jì)劃的相關(guān)資料并進(jìn)行科學(xué)的管理。護(hù)士的職責(zé)：完善RA患者健康檔案中的疾病評(píng)估、隨訪檔案，負(fù)責(zé)RA患者隨訪檔案實(shí)施與記錄及健康教育、評(píng)估培訓(xùn)與督導(dǎo)。

4 結(jié)語(yǔ)

目前，國(guó)內(nèi)有些RA患者缺乏疾病防治意識(shí)，導(dǎo)致患者不能很好的對(duì)自己的疾病進(jìn)行管理，進(jìn)而就醫(yī)及服藥依從性差，使病情逐漸加重。而健康檔案管理是對(duì)患者的健康檔案信息進(jìn)行階段性的數(shù)據(jù)分析，根據(jù)分析結(jié)果為患者進(jìn)行知識(shí)宣傳教育、篩查反饋，持續(xù)隨訪。通過(guò)加強(qiáng)對(duì)RA患者健康檔案的管理，可以密切注意RA患者病情變化及遵醫(yī)用藥行為，及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理異常情況，從而提高患者依從性，達(dá)到改善病情和提高生活質(zhì)量的目的，患者也由原來(lái)的被動(dòng)接受變?yōu)橹鲃?dòng)參與，形成認(rèn)知-管理-獲益-交流的良性循環(huán)。

（作者單位：新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 來(lái)稿日期：2016-10-16）