內(nèi)鏡下圈套器法黏膜切除術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的臨床療效探討

何順輝 李國(guó)華 杜國(guó)平 尤趣居 歐陽賀月

內(nèi)鏡下圈套器法黏膜切除術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的臨床療效探討

何順輝 李國(guó)華 杜國(guó)平 尤趣居 歐陽賀月

目的探討內(nèi)鏡下圈套器法黏膜切除術(shù)對(duì)胃間質(zhì)瘤的治療效果。方法選取2012年6月至2015年5月收治的106例胃間質(zhì)瘤患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組各53例。對(duì)照組單純采用ESD治療，觀察組采用內(nèi)鏡下圈套器法黏膜切除術(shù)進(jìn)行治療。對(duì)比兩組腫瘤完整切除率、并發(fā)癥發(fā)生率、操作時(shí)間。結(jié)果觀察組腫瘤完整切除率與對(duì)照組相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組操作時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論內(nèi)鏡下圈套器法黏膜切除術(shù)與ESD治療胃間質(zhì)瘤，均有較高的腫瘤完整切除率，但ESD對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，而圈套器法黏膜切除術(shù)操作簡(jiǎn)便、快速、易于掌握、并發(fā)癥的發(fā)生率較低，對(duì)于直徑≤1.2 cm的間質(zhì)瘤是安全而有效的治療方式。

內(nèi)鏡下套扎術(shù)；內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)；胃間質(zhì)瘤

胃間質(zhì)瘤為最常見的消化道間葉組織源性腫瘤，多起緣于胃壁黏膜肌層或固有肌層，是具有潛在惡性傾向的腫瘤，發(fā)病率約為所有胃腫瘤的2%[1-2]。與大多數(shù)胃部腫瘤一樣，該病早期通常無明顯癥狀及體征，術(shù)前診斷較為困難。隨著消化內(nèi)鏡在臨床的廣泛應(yīng)用，使得對(duì)胃間質(zhì)瘤的診療水平具有明顯的提高[3]。我們采用內(nèi)鏡下圈套器法黏膜切除術(shù)對(duì)胃間質(zhì)瘤進(jìn)行治療，獲得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2012年6月至2015年5月收治的106例胃間質(zhì)瘤患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組，各53例。觀察組男性32例、女性21例；年齡23～59歲，平均（45.28±13.61）歲；腫瘤位置：胃底31例，胃體14例，胃竇8例；腫瘤最大徑0.2～1.2 cm，平均（0.87±0.21）cm。對(duì)照組男性35例、女性18例；年齡22～55歲，平均（44.35±12.89）歲；腫瘤位置：胃底33例，胃體13例，胃竇7例；腫瘤最大徑0.3～1.2 cm，平均（0.84±0.18）cm。所有患者均經(jīng)胃鏡、超聲內(nèi)鏡及術(shù)后病理檢查確診，排除凝血功能障礙、腫瘤邊界不清及伴有轉(zhuǎn)移的患者，家屬及患者對(duì)本次手術(shù)均知情同意，兩組在年齡、性別、腫瘤位置分布及最大直徑等方面無明顯差異（P＞0.05）。

二、方法

1.器械

Olym pus GF-UE260超聲內(nèi)鏡，CE0197超聲小探頭，Olympus GIT-H260Z胃鏡，D-201-12402透明帽，KD-620LR鉤刀，F(xiàn)D-612L IT刀，HX-610-135L鈦夾，COOK靜脈曲張?zhí)自鞯取?/p>

2.對(duì)照組采用ESD治療

術(shù)前根據(jù)超聲內(nèi)鏡檢查明確病變起源于胃黏膜肌層或固有肌層，以超聲測(cè)得的病灶最長(zhǎng)軸徑作為瘤體長(zhǎng)徑。患者麻醉方式為氣管插管全麻。于胃鏡下沿邊緣使用弓形切開刀在隆起的病灶邊緣作標(biāo)記，在標(biāo)記處外側(cè)黏膜下采用多點(diǎn)注射和重復(fù)注射的方式向病灶處注入生理鹽水+腎上腺素+ 0.2%靛胭脂混合液，直至病灶或病灶表面黏膜隆起。使用弓形切開刀環(huán)形或縱向切開覆蓋于腫瘤之上的黏膜，并沿腫瘤兩側(cè)進(jìn)行剝離，使固有肌層的腫瘤顯露，并挖出。若瘤體與漿膜粘連過緊，挖出有難度時(shí)可沿瘤體周圍切開漿膜，造成穿孔，切開漿膜造成人工穿孔前先吸凈胃液，免胃液進(jìn)入腹腔造成腹膜炎。繼而將腫瘤完整切除，常規(guī)使用電凝止血、鈦夾完整夾閉創(chuàng)面，并取出病灶全瘤送檢（見圖1）。

3.觀察組采用內(nèi)鏡下圈套器法黏膜切除術(shù)治療

先采用超聲小探頭對(duì)胃內(nèi)黏膜下腫物進(jìn)行探查，直至獲得滿意的圖像?；颊呗樽矸绞饺詾闅夤懿骞芑蜢o脈全麻。先在內(nèi)鏡上安裝套扎器，將內(nèi)鏡插至病變位置，對(duì)準(zhǔn)后負(fù)壓強(qiáng)力吸引，待病變完全進(jìn)入透明帽，視野內(nèi)完全變紅后，再持續(xù)吸引30秒，然后釋放皮圈進(jìn)行套扎，形成一假蒂息肉樣物，皮圈套扎在病變根部，見假蒂息肉表明光滑、飽滿，活檢鉗觸及實(shí)性瘤體。若有必要，則套扎后行EUS檢查明確是否整個(gè)病灶均被套住位于皮圈之上。如果套扎不完全，將皮圈用異物鉗取下并重新套扎。圈套器置于皮圈下緣并適當(dāng)提起后緩慢切割病變組織，切除標(biāo)本后取出、回收，檢查瘤體包膜是否完整，測(cè)量腫物大小，置于甲醛溶液中全瘤送檢。最后檢查創(chuàng)面有否穿孔、裸露血管，處理裸露血管后常規(guī)使用鈦夾完全夾閉創(chuàng)面（見圖2）。

圖1 胃間質(zhì)瘤ESD切除術(shù)內(nèi)鏡所見

圖2 胃間質(zhì)瘤圈套器法切除術(shù)內(nèi)鏡所見

4.術(shù)后處理

兩組術(shù)后處理措施相同，包括禁食、抗炎、止血、抑酸、營(yíng)養(yǎng)支持等，觀察及防治穿孔、出血、感染等并發(fā)癥。

三、觀察指標(biāo)

觀察腫瘤完整切除、操作時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況等。間質(zhì)瘤完整切除標(biāo)準(zhǔn)：間質(zhì)瘤一次性切除，包膜完整。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均由SPSS 13.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組腫瘤切除率

兩組腫瘤完整切除率均較高，觀察組腫瘤完整切除率為100%（53/53），略高于對(duì)照組的96.2%（51/53），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.36，P=0.1534）。

二、兩組手術(shù)時(shí)間及住院費(fèi)用比較

觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；同時(shí)觀察組住院費(fèi)用較對(duì)照組明顯減少，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；見表1。

三、兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組明顯減少，其中出血發(fā)生率為5.66%，顯著低于對(duì)照組的33.96%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組的穿孔發(fā)生率為32.08%，較對(duì)照組的81.13%，顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；見表2。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間及住院費(fèi)用比較（x±s）

表2 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較

討 論

胃間質(zhì)瘤是一種非定向分化的消化道間葉腫瘤，多由梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞組成，多數(shù)無臨床表現(xiàn)，或患者主訴癥狀幾乎與腫瘤本身無關(guān)，其惡性程度多通過腫瘤大小和核分裂多少進(jìn)行判斷[4-5]。無論是放療還是化療，對(duì)該病都無明顯的治療效果，故目前仍以手術(shù)為主要治療措施[6]。近年來隨著內(nèi)鏡器械和臨床內(nèi)鏡治療技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)逐漸得到臨床的廣泛應(yīng)用，從而取代了一些外科手術(shù)，胃間質(zhì)瘤的治療就是其中之一。

胃間質(zhì)瘤起源于肌層且多在肌壁間生長(zhǎng)，內(nèi)鏡下直接切除極易引起出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)還存在腫瘤破裂引起種植性播散的風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)鏡下間質(zhì)瘤各種切除術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，尚無達(dá)成共識(shí)。內(nèi)鏡下套扎術(shù)是依據(jù)靜脈曲張?zhí)自髟?，在直徑?.2 cm的消化道腫瘤患者中取得了較滿意的療效，并可有效的降低出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但該治療方式實(shí)施后腫瘤自然脫落，故無法取得完整的瘤體送病理檢查；另外由于只是單純結(jié)扎，存在腫瘤壞死不全而殘留可能，往往需二次手術(shù)。而內(nèi)鏡下圈套器法黏膜切除術(shù)：經(jīng)過吸引-圈套-切除-封閉四步，切除前吸凈胃液和適當(dāng)氣體。因?yàn)橥该髅敝睆接邢蓿詫?duì)可切除腫瘤大小的選擇是≤1.2 cm，若病灶直徑＞1.2 cm，完全吸引較困難，且間質(zhì)瘤不象曲張靜脈那么易于吸入，且質(zhì)硬位置深，所以間質(zhì)瘤套扎需要更長(zhǎng)時(shí)間的吸引，當(dāng)鏡頭出現(xiàn)“紅視征”后，至少還要保持半分鐘的最大強(qiáng)度的吸引，以保證瘤體完全吸入透明帽內(nèi)并套住之。圈套器法黏膜切除術(shù)（EMR-L）相關(guān)并發(fā)癥主要與病變部位、管壁層次與周圍組織是否有粘連有關(guān)，胃底病變來源于第四層及與周圍組織有粘連的，將增加EMR-L并發(fā)癥、腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。若病灶與周圍組織無粘連，EMR-L可以快速完整切除腫瘤，穿孔等并發(fā)癥少且易于內(nèi)鏡下修復(fù)，易于掌握，不需要特殊內(nèi)鏡設(shè)備，耗時(shí)少，便于廣泛推廣。ESD是在內(nèi)鏡下將胃腸道病變從正常黏膜下完整進(jìn)行剝離的治療方式，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、所需時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)，且病變完整的被剝離有助于病理學(xué)資料的搜集。但由于胃間質(zhì)瘤生長(zhǎng)部位的特點(diǎn)，單獨(dú)采用ESD進(jìn)行治療極易引起穿孔、出血等并發(fā)癥的發(fā)生[7]（術(shù)者水平不同，ESD并發(fā)癥發(fā)生率也不同）。對(duì)此，我們采用圈套器法黏膜切除術(shù)（EMR-L）的方式對(duì)胃間質(zhì)瘤進(jìn)行治療，與單純使用ESD的一組相比，采用該治療的一組不但腫瘤完整切除間質(zhì)瘤，且并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯更低。內(nèi)鏡下圈套器法黏膜切除術(shù)，其中套扎術(shù)能使病灶更好的被固定，把間質(zhì)瘤轉(zhuǎn)化成一假蒂息肉樣腫物，再用圈套器圈套假蒂息肉樣腫物根部，再高頻電切除，由于皮圈的套扎能有效的防止急性穿孔的發(fā)生。加上標(biāo)本的完整切除，為臨床提供了充分的病理資料。因此，內(nèi)鏡下圈套器法黏膜切除術(shù)是治療胃間質(zhì)瘤安全而有效的治療措施，值得開展。

[1]焦健華,李學(xué)良,于連珍,等.內(nèi)鏡下胃壁全層切除術(shù)對(duì)胃間質(zhì)瘤的治療價(jià)值研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2011,28(11)∶632-634.

[2]鄺勝利,楊玉秀,丁輝,等.超聲內(nèi)鏡輔助下皮圈套扎術(shù)對(duì)胃間質(zhì)瘤的治療價(jià)值[J].中華胃腸內(nèi)鏡電子雜志,2014,1(2)∶77-80.

[3]王姍.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃間質(zhì)瘤臨床療效分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2012,14(5)∶103-104.

[4]王云成,趙素崗,李宏儒,等.64排螺旋CT對(duì)胃間質(zhì)瘤的診斷[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(27)∶5686.

[5]許祖存,孫玫.3D腹腔鏡技術(shù)在胃間質(zhì)瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué),2015,36(11)∶1726-1728.

[6]于吉人.胃腸道間質(zhì)瘤診治進(jìn)展[J].浙江醫(yī)學(xué),2012,34(1)∶3-5.

[7]包靜龍,劉鵬飛.內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)治療消化道黏膜及黏膜下病變[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2014,19(1)∶46-49.

2016-07-18）

（本文編輯：南清振）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.05.031

528300佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科