CT平掃結(jié)合增強(qiáng)掃描在肝右葉Ca伴門靜脈右支癌栓診斷中的價(jià)值

江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院影像科(江蘇 鹽城 224001)

陳 望 盧定友

CT平掃結(jié)合增強(qiáng)掃描在肝右葉Ca伴門靜脈右支癌栓診斷中的價(jià)值

江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院影像科(江蘇 鹽城 224001)

陳 望 盧定友

目的探討CT平掃結(jié)合增強(qiáng)掃描在肝Ca伴門靜脈癌栓診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析我院2014年3 月-2016年5月期間接收診治的31例肝Ca伴門靜脈癌栓患者的臨床資料和CT平掃與增強(qiáng)掃描影像學(xué)資料。結(jié)果31例肝右葉Ca伴門靜脈右支癌栓患者中I型患者8例，II型患者7例，III性患者11例，IV型患者5例；癌栓在CT平掃中29例為等密度，2例呈稍低密度，門脈主干直徑約1.5cm-3.4cm，平均(2.3±0.51)cm；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期21例癌栓有輕度增強(qiáng), 5例出現(xiàn)管壁增強(qiáng)；CT增強(qiáng)靜脈期，23例為低密度充盈缺損影。結(jié)論CT平掃結(jié)合增強(qiáng)掃描診斷肝右葉Ca伴門靜脈右支癌栓的特異性為100%，不僅能精準(zhǔn)的確定癌栓時(shí)期，完整確定癌栓的大小、部位等，還能夠做到無創(chuàng)、便捷等特點(diǎn)，值得臨床進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

增強(qiáng)；CT掃描；Ca；門靜脈；癌栓；診斷

肝門靜脈癌栓是原發(fā)性肝癌患者中發(fā)病率最高的并發(fā)病變之一[1]，這是由于肝癌細(xì)胞生長到一定程度往往會(huì)侵犯門靜脈，導(dǎo)致門靜脈癌栓發(fā)生[2]。同時(shí)因?yàn)楦伍T靜脈系的特殊解剖結(jié)構(gòu)也常常會(huì)形成血栓[3]。而門靜脈癌栓存在與否直接關(guān)系到肝癌患者的門靜脈高壓癥狀是否加重，還能影響肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)和肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移與否的重要因素[4-5]，尤其對需要做癌栓切除及血管搭橋手術(shù)的病人，這也將直接決定患者肝癌治療方案的選擇及治療效果的評估[6-7]。而患者發(fā)生的是血栓時(shí)，則不會(huì)影響到患者的后期預(yù)后。因此，正確診斷出門靜脈癌栓對指導(dǎo)肝癌患者的臨床治療及患者預(yù)后均有重要臨床意義。由于目前關(guān)于CT平掃結(jié)合增強(qiáng)掃描在肝門靜脈癌栓診斷中的報(bào)道比較少，且缺少大量的臨床實(shí)例分析，為此筆者將我院2014年3月～2016年5月期間接收診治的31例肝右葉Ca伴門靜脈右支癌栓患者的臨床資料和CT平掃與增強(qiáng)掃描影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性整理，綜合分析門靜脈癌栓的CT影像特征，旨在探討CT在門靜脈癌栓診斷中的應(yīng)用價(jià)值，從而為臨床診斷提供參考依據(jù)，現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般材料本組共31例肝右葉Ca伴門靜脈右支癌栓患者，均選自我院2014年3月～2016年5月我院接收治療的患者，其中男性患者為主，有25例，女性患者6例，年齡在31歲到82歲間，平均年齡(54.4±12.5)歲?；颊吲R床表現(xiàn)有乏力、惡心，食欲下降、消瘦，腹痛、腹脹，個(gè)別患者無任何臨床表現(xiàn)。31例患者中有乙肝標(biāo)志物陽性患者23例，丙肝標(biāo)志物陽性4例，肝硬化病史患者18例，膽囊手術(shù)史患者3例，脾切除手術(shù)史1例，以及脾腫大患者14例。

1.2 檢查方法所有病例均接受了肝臟CT平掃及三期增強(qiáng)掃描。本次儀器采用德國西門子公司炫速雙源CT(SOMATOM Def ini t ion Fl ash CT)進(jìn)行平掃及增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)為管電壓120kV，管電流應(yīng)用CARE Dose4D技術(shù)，層厚1mm，層間距為0.8mm。病例增強(qiáng)掃描前使用雙筒高壓注射器從前臂以2ml/s～3ml/s的流速經(jīng)靜脈注射碘海醇注射液90ml。三期增強(qiáng)掃描時(shí)間為肝動(dòng)脈期20s～30s，門靜脈期60s～70s，延遲至平衡期200s。

1.3 評判標(biāo)準(zhǔn)由2名影像學(xué)專家對CT平掃及增強(qiáng)掃描圖像進(jìn)行觀察，主要觀察指標(biāo)為癌栓部位、CT影像特征、門靜脈高壓情況等，經(jīng)討論后做出一致的診斷結(jié)果。

1.4 門靜脈癌栓分型依據(jù)以程樹群確立的門靜脈癌栓分型為標(biāo)準(zhǔn)[8]，從低級到高級分為Ⅰ到Ⅳ型。I型患者癌栓累及二級以上門靜脈分支，Ⅱ型癌栓為累及一級門靜脈分支。Ⅲ型癌栓為累及門靜脈主干，Ⅳ型癌栓為累及腸系膜上靜脈或下腔靜脈。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件對本組所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量參數(shù)以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用 檢驗(yàn)，P＜0.05表示為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 癌栓情況31例病例根據(jù)皮肝穿活檢、血清甲胎蛋白變化以及CT平掃結(jié)合增強(qiáng)掃描和臨床表現(xiàn)綜合診斷為肝Ca伴門靜脈癌栓，病灶發(fā)生位置均為肝右葉門靜脈的右支。確診出的31例肝右葉Ca伴門靜脈右支癌栓患者中I型患者8例，II型患者7例，III性患者11例，IV型患者5例。

31例患者中表現(xiàn)為門靜脈管腔受壓、位移、變細(xì)者6例，管腔增寬者17例，4例局限不規(guī)則軟組織密度充盈缺損，偏心性栓塞2例，剩余2例患者管腔被完全阻塞。31例癌栓中栓子伴脾靜脈3例，伴腸系膜上靜脈1例。

2.2 癌栓CT影像特征CT影像上肝臟形態(tài)失常、比例失調(diào)，肝右葉體積明顯增大，且形態(tài)不規(guī)則，肝邊緣凹凸不平，肝實(shí)質(zhì)密度不均勻，癌栓在CT平掃中與門靜脈血流為等密度為主，有29例，2例患者栓子呈稍低密度，栓子邊界不清，最大截面積約10.6×12.3cm。在癌栓生長部位的門靜脈主干及相應(yīng)分支均表現(xiàn)出不同程度的增粗，呈竹節(jié)樣或鹿角狀改變，其中門脈主干直徑約1.5～3.4cm，平均(2.3±0.51) cm。31例患者在增強(qiáng)掃描中均可見血管內(nèi)低密度各種形態(tài)的充盈缺損，其中12例為新月狀、2例呈偏心性、6例呈結(jié)節(jié)狀、7例呈條狀，剩余4例為不規(guī)則形。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期，病灶呈片狀不均勻強(qiáng)化，高于周圍正常肝實(shí)質(zhì)，21例癌栓有輕度增強(qiáng)，5例出現(xiàn)管壁增強(qiáng)，此外病灶內(nèi)可見多發(fā)新生血管影。CT增強(qiáng)靜脈期，病灶內(nèi)造影劑迅速廓清，低于周圍正常肝實(shí)質(zhì)，肝內(nèi)造影劑充填不均勻，23例癌栓均顯示腔內(nèi)分枝狀、條狀、鑄形低密度充盈缺損影，另5例患者肝內(nèi)顯示多個(gè)稍低密度結(jié)節(jié)影，增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化。CT增強(qiáng)延遲期可見充盈缺損22例，肝靜脈右支顯示不清14例，病灶環(huán)形增強(qiáng)18例，肝門區(qū)、腹主動(dòng)脈旁多發(fā)結(jié)節(jié)樣軟組織影(見圖1-8)。

3 討 論

由于肝門靜脈系的特殊解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，比較容易形成栓子，其栓子種類可能是血栓，也可能是癌栓[9]。而準(zhǔn)確診斷出門靜脈癌栓并全面可靠地指出栓子的確切部位、范圍和程度，對于肝門靜脈癌栓患者的治療方案選擇，如選擇肝移植、支架治療、放射性粒子植入治療或肝腫瘤切除，具有極其重要的意義[10-12]。隨著多種醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，包括超聲、MRI、核磁共振血管造影和門靜脈造影，均可用于門靜脈癌栓的評價(jià)診斷，但還存在一些缺陷。

門靜脈癌栓主要是繼發(fā)于原發(fā)性肝癌，一般均有肝病病史，其中又以乙肝病為重[13]，本組31例患者中有乙肝標(biāo)志物陽性患者23例，占比達(dá)74.19%，肝硬化病史患者18例，占58%，丙肝標(biāo)志物陽性患者4例，占12.9%。肝癌常侵犯門靜脈小分支，從而使癌栓累及到個(gè)級別的門靜脈分支，本組中患者累及到不同級別的門靜脈分支不存在明顯的差異性，累及二級以上門靜脈分支者8例，占25.8%，累及一級門靜脈分支7例，占22.6%，累及門靜脈主干有11例，占35.5%，累及腸系膜上靜脈或下腔靜脈5例，占16%?；颊咧?1例存在門靜脈高壓者，其中17例由于靜脈管腔增寬，2例由于局限不規(guī)則軟組織密度充盈缺損，2例患者管腔被完全阻塞。

門靜脈血栓可繼發(fā)于多種疾病，最常見的病因?yàn)楦斡不喾N因素導(dǎo)致血小板堆積形成附壁血栓，并可經(jīng)主干沿血流方向向左右支內(nèi)蔓延[14]。門脈癌栓為惡性門脈栓塞, 總是繼發(fā)于肝癌出現(xiàn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌多見于肝右葉[15]，因此其引發(fā)的門靜脈癌栓也常見于肝右支，本組的31例患者均為肝右葉Ca伴門靜脈右支癌栓。正常的門靜脈寬為1.4cm，形成癌栓后靜脈一般會(huì)增寬，本組的患者門脈主干直徑約1.5～3.4cm，平均(2.3±0.51) cm。平掃上癌栓特征表現(xiàn)為等密度和稍低密度兩種，本組31例中等密度占29例(93.5%)，稍低密度僅2例(占6.5%)。增強(qiáng)掃描上癌栓處見低密度的充盈缺損，肝癌所引起的癌栓, 其形態(tài)多種，本組中12例為新月狀、2例呈偏心性、6例呈結(jié)節(jié)狀、7例呈條狀，剩余4例為不規(guī)則形。此外癌栓在三期增強(qiáng)掃描上均有特定表現(xiàn)，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期以輕度增強(qiáng)為主，占67.7%，增強(qiáng)靜脈期上23例癌栓均顯示低密度充盈缺損影，占74.2%，CT增強(qiáng)延遲期也是主要為低密度充盈缺損有22例，占71%。綜上所述，CT平掃結(jié)合增強(qiáng)掃描診斷肝右葉Ca伴門靜脈右支癌栓的特異性為100%，不僅能精準(zhǔn)的確定癌栓時(shí)期，完整確定癌栓的大小、部位等，還能夠做到無創(chuàng)、便捷等特點(diǎn)，并且CT平掃結(jié)合增強(qiáng)掃描有利于指導(dǎo)肝右葉Ca伴門靜脈右支癌栓病人治療和介入術(shù)前評估，值得臨床進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

圖1-8 門靜脈癌栓的CT影像特征。圖1-2為CT平掃，見肝臟形態(tài)失常、比例失調(diào)，肝右葉體積增大，形態(tài)不規(guī)則，肝邊緣凹凸不平，肝實(shí)質(zhì)密度不均勻，肝右葉可見大片稍低密度影，邊界不清，最大截面積約10.6×12.3cm，其內(nèi)密度不均勻，脾臟增大；圖3-4為CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期，病灶呈片狀不均勻強(qiáng)化，高于周圍正常肝實(shí)質(zhì)，病灶內(nèi)可見多發(fā)新生血管影；圖5-6為CT增強(qiáng)靜脈期，病灶內(nèi)造影劑迅速廓清，低于周圍正常肝實(shí)質(zhì)，肝內(nèi)造影劑充填不均勻，另肝內(nèi)多個(gè)稍低密度結(jié)節(jié)影，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不強(qiáng)化；圖7-8為CT增強(qiáng)延遲期，圖內(nèi)始終可見充盈缺損，肝靜脈右支顯示不清，肝門區(qū)、腹主動(dòng)脈旁多發(fā)結(jié)節(jié)樣軟組織影，較大者位于腹主動(dòng)脈旁，橫徑約3.3cm，相鄰右腎動(dòng)靜脈受壓、變窄，增強(qiáng)掃描病灶環(huán)形強(qiáng)化。

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(本文編輯: 劉龍平)

The Value of CT Combined With Enhanced Scan in the Diagnosis of Portal Vein Tumor Thrombus in the Right Liver With Ca

CHEN W ang, LU Ding-you． Department of Radiology, Yancheng First People's Hospital of Jiangsu Province, Yancheng 224001, Jiangsu Province, China

ObjectiveTo investigate the value of CT combined With enhanced scan in the diagnosis of portal vein tumor thrombus in the right liver With Ca．MethodsRetrospectively analyze CT angiography data and clinical data of 31 patients from March 2014 to May 2016．ResultsAmong 31 patients, there are 8 cases of the type Ⅰ, 7 cases of type Ⅱ, 11cases of type Ⅲ, and 5cases of type Ⅳ． There are 29 cases of equal density thrombus, 2 cases of slightly low density thrombus, the diameter of portal vein is about 1．5cm - 3．4cm and an average of (2．3±0．51)cm． There are 21 cases of slightly enhancement thrombus and 5 cases of reinforced walls in the enhanced scan artery phase．There are 23 cases of low-density filling defects in the CT enhanced venous phase．ConclusionThe specificity of the diagnosis of portal vein tumor thrombus in the right liver With Ca is 100%． It not only determ ines the precise period of thrombus, the size, location and other parameters of tumor thrombus, but also is able to be non-invasive and convenient, which is worthy of further promotion and application．

Enhanced Scan; CT Scan; Liver Ca; Portal Vein Thrombus; Diagnosis

R735.7；R445.3

A

10.3969/j.i s sn.1672-5131.2016.12.025

盧定友

2016-10-18