超聲心動圖與CTA對主動脈夾層診斷價值的分析

安徽省立醫(yī)院南區(qū)影像中心(安徽 合肥 230000)

王堂娟 呂 洋 陳 娟劉 暢 季學兵

超聲心動圖與CTA對主動脈夾層診斷價值的分析

安徽省立醫(yī)院南區(qū)影像中心(安徽 合肥 230000)

王堂娟 呂 洋 陳 娟劉 暢 季學兵

目的探討超聲心動圖及CTA對主動脈夾層的診斷價值。方法收集自2014年5月至2016年5月在我院經(jīng)手術確診的51例主動脈夾層病例，術前均做過超聲心動圖及CTA檢查的病例進行分析，評價兩種影像檢查方法在主動脈夾層診斷中的價值。結果本組51例患者中，DeBakeyⅠ型的病例有14例，DeBakeyⅡ型的病例有4例，DeBakeyⅢ型的病例有33例。超聲心動圖對所有病例的檢出率是90.2%(46/51)，而CTA對所有病例的檢出率是96.1%(49/51)，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。超聲心動圖漏診的5例病例中，1例是DeBakeyⅠ型，4例是DeBakeyⅢ型；CTA漏診的2例病例均是DeBakeyⅡ型的。結論心臟超聲及CTA檢查作為兩個獨立的檢查手段對主動脈夾層的診斷具有非常重要的價值，在實際工作中將兩者聯(lián)合使用必將提高對主動脈夾層的診斷水平，為臨床醫(yī)生提供更為準確的治療參考。

計算機斷層血管造影；超聲心動圖；主動脈夾層

主動脈夾層(Aor tic dissection，AD)是由于血液進入血管壁中膜并在內(nèi)膜留下破口，形成了原有管腔內(nèi)的真腔以及中膜和內(nèi)膜間的假腔；當假腔的遠端存在另一個破口時假腔內(nèi)的血流可再流回真腔，而當假腔遠端成為盲端時假腔內(nèi)則易形成血腫。因血管壁正常結構遭到破壞，此夾層區(qū)域血管極易破裂，而可導致大量血液通過胸、腹主動脈涌入胸腔及腹腔，產(chǎn)生極其緊急及嚴重的后果，危及病人生命。如果不及時治療，在發(fā)現(xiàn)后的24至48小時,死亡率高達到1～2%[1]。由于主動脈夾層的臨床癥狀無明顯特征性，也給臨床醫(yī)生的精確診斷和及時治療帶來困難，這時影像檢查如能提供明確的診斷作為參考，將會大大降低病人的死亡率。本項研究回顧性分析2014～2016年度在我院手術確診的51例動脈夾層的病例，總結其在超聲心動圖及CTA檢查中的影像學特點，分析兩種檢查手段在主動脈夾層病例診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析自2014年5月至2016年5月在我院經(jīng)手術確診的51例主動脈夾層病例，術前均經(jīng)超聲心動圖及主動脈CTA檢查。其中男性38例，女性13例，年齡自35歲至87歲，平均年齡(57±13)歲。

1.1 儀器與方法

1.1.1 儀器：Phi l ips Bri l liance 64排螺旋CT機、Phi l ips iE33彩色多普勒超聲診斷儀及經(jīng)胸探頭。

1.1.2 檢查方法：(1)超聲心動圖檢查：患者采取左側臥位或平臥位，由胸骨旁心臟長軸切面、心尖四腔切面、大動脈短軸切面、胸骨上凹切面及劍突下探查，觀察主動脈根部、升主動脈、主動脈弓、降主動脈及腹主動脈及其主要分支動脈管徑及內(nèi)膜情況，并用彩色多普勒觀察血流情況。(2)CTA檢查：病人取仰臥位，掃描范圍自兩肺尖部至恥骨聯(lián)合處，先以層厚5.0mm進行常規(guī)掃描；再由高壓注射器經(jīng)肘靜脈留置針以3.0ml/ s速度注入80ml碘對比劑和30ml生理鹽水，將監(jiān)測點置于降主動脈腔內(nèi)待達到系統(tǒng)默認觸發(fā)值后，以層厚1.0mm進行掃描；30s后以5.0mm層厚再次進行掃描。掃描后使用Phi l ips EBW 4.5工作站進行圖像后處理，采用容積再現(xiàn)(volume render ing,VR)、最大密度投影(m a x i m u m intensi ty projec t ion,MIP)、多平面重組(mu l t i p l a n a r r e f o rma t i o n s,MPR)，曲面重組(c u r v e d p l a n a r reformation,CPR)圖像后處理。

1.1.3 分析指標：兩種檢查方法共同對主動脈夾層破口起始部位、夾層范圍、內(nèi)膜片形態(tài)、夾層分型及主要分支動脈情況進行觀察。

1.2 主動脈夾層分型標準根據(jù)主動脈夾層的解剖特征按照DeBakey分型：Ⅰ型，夾層起于升主動脈并且延伸至胸主動脈及以下動脈；Ⅱ型，夾層局限于升主動脈；Ⅲ型，夾層起于左側鎖骨下動脈以下動脈并向下延伸。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗進行統(tǒng)計分析，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 動脈夾層超聲檢出情況51個病例中，TTE檢出46例，漏檢5例，檢出率90.2%。在漏檢的病例中，有1例是DeBakey I型，4例是DeBakeyⅢ型。

2.2 主動脈夾層CTA檢出情況51個病例中，CTA檢查49例，漏檢2例，檢出率96.1%。2例漏檢的病例均是DeBakey Ⅱ型。

2.3 超聲心動圖與CTA準確率對比對兩種檢查方法進行χ2檢驗，P=0.453，P＞0.05說明差異無統(tǒng)計學意義，所以尚不能認為兩種檢查方法在主動脈夾層診斷中的檢出率不同，見表1，見圖1-11。

3 討 論

3.1 主動脈夾層簡介主動脈夾層是常見的急性主動脈綜合征，需要立即留院觀察和外科治療[2-3]，是指主動脈內(nèi)血流經(jīng)內(nèi)膜破損處進入血管壁中層，導致主動脈壁分離和隨后形成真腔和假腔，有或沒有溝通。內(nèi)膜的初始破裂通常出現(xiàn)的瓣環(huán)以上或左鎖骨下動脈遠端。血流對管壁脈沖式的沖擊導致內(nèi)膜遠端的逐步分離，繼而假腔占據(jù)了原本管腔至少一半的面積范圍。

據(jù)研究表明，65%的夾層出現(xiàn)在升主動脈，20%出現(xiàn)在降主動脈，10%出現(xiàn)在主動脈弓，只有不到5%是孤立存在于腹主動脈[4]。到目前為止，關于主動脈夾層的流行病學數(shù)據(jù)并不多。數(shù)據(jù)顯示，40～70歲之間的人群中男性的主動脈夾層的發(fā)病率是女性的兩倍，并且據(jù)統(tǒng)計該病的年發(fā)病率是十萬分之六[5-7]。

主動脈夾層的病因尚不清楚，最常見的原因是高血壓(80%)、動脈粥樣硬化、馬凡綜合征和二葉主動脈瓣疾病。其它病因包括：感染、炎癥、外傷、自發(fā)病等，另外由于血管介入手術中的各種操作導致內(nèi)膜受損也是目前主動脈夾層發(fā)生的重要因素。

當主動脈出現(xiàn)異常情況時，可能表現(xiàn)為劇烈疼痛和內(nèi)出血的跡象，包括低血壓、心動過速、冰冷的四肢、吐血、便血或黑糞。然而最初的表現(xiàn)，可以僅有低血壓休克前期的那種輕微的不適感。急性主動脈綜合征包括動脈瘤破裂、夾層、壁內(nèi)血腫、穿通性潰瘍和創(chuàng)傷性主動脈斷裂。正確理解急性腹主動脈病變的病理過程，有助于加快急診影像技術對這些危及生命的病變的評價和診斷。

3.2 CTA對主動脈夾層的診斷特點DSA血管造影被認為是診斷血管疾病的“金標準”，但是因為幾個顯而易見的缺點：無法顯示管壁情況、患者的輻射劑量以及侵入性操作所帶來的各種并發(fā)癥，使其不能作為主動脈夾層常規(guī)篩查的檢查手段。

CT血管造影(CTA)目前被認為是診斷急性主動脈夾層的首選方法，它使用廣泛，并且快速、無創(chuàng)、高靈敏度(83%)和技術可靠，而且特異性高達90%，此外，它提供了大量的補充信息，關于心臟、血管和胸、腹部內(nèi)臟器的解剖成像，并可準確直觀的顯示冠狀動脈，為更加全面的了解病情提供了科學依據(jù)[8-10]。

表1 TTE及CTA在主動脈夾層診斷中的檢出率

CTA可使用圖像后處理技術對主動脈進行全方位觀察，利用MIP及CPR技術，CTA能清晰地定義內(nèi)膜破口的位置、真腔與假腔的形態(tài)、沿途重要分支動脈有無累及和相關器官血流灌注情況。其中對真、假腔的分辨是臨床治療最為關切的問題：真腔可以從鄰近正常血管腔內(nèi)延續(xù)過來，且強化程度一致；強化后真腔會出現(xiàn)相對高的主動脈增強峰值；真腔的截面往往比假腔?。磺覍τ诔霈F(xiàn)管壁鈣化的主動脈血管，鈣化灶通常位于真腔內(nèi)；通過延遲掃描，真腔的廓清較快，而假腔由于血流緩慢常常呈漸進性強化[11]。并且CTA能在假腔內(nèi)呈現(xiàn)“蛛網(wǎng)征”及“鳥嘴征”，蛛網(wǎng)征是由于動脈夾層內(nèi)仍有未完全斷裂的中膜造成的網(wǎng)狀低密度充盈缺損，而鳥嘴征則是內(nèi)膜片與假腔外壁所形成的銳角樣影像。

但是CTA由于自身技術限制在成像及檢查過程中也存在不足及缺陷：首先，由于CTA掃描時需要快速、大劑量通過外周靜脈向體內(nèi)注入對比劑，就有對比劑相關不良反應的風險，對于嚴重的心臟及腎臟功能缺陷的病人，則會在檢查過程中發(fā)生危險。其次，掃描過程中心臟搏動產(chǎn)生的運動偽影，特別是位于主動脈根部偽影最為明顯，常常致使起于主動脈夾層根部的小范圍動脈夾層被遺漏。本次研究中所漏診的病例均為DeBakeyⅡ型。

圖1-9 CTA對DeBakeⅢ型的顯示。圖1-4可顯示主動脈夾層全程情況，圖5-9可顯示主動脈重要分支動脈的供血情況。

圖10-11 TTE及CTA對DeBakeⅡ型的顯示。圖10示TTE檢出的DeBakeⅡ型病例，內(nèi)膜片清晰顯示；圖11示CTA對DeBakeⅡ型的顯示由于心臟搏動偽影導致內(nèi)膜片顯示欠清。

3.3 超聲對主動脈夾層的診斷特點心臟超聲作為一種無創(chuàng)、簡便易行的心血管檢查方法，其在主動脈夾層診斷中的重要地位越來越受到臨床醫(yī)生的重視[12]。實際操作中可于胸骨旁左室長軸切面可觀察升主動脈情況，在大動脈短軸切面觀察主動脈根部及主動脈瓣形態(tài)，于胸骨上凹探查可觀察主動脈弓部及部分降主動脈情況，在劍突下探查可觀察部分胸、腹主動脈情況。超聲主要通過發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜片回聲及破口位置，診斷主動脈夾層及其分型。二為超聲探查時顯示內(nèi)膜片會隨著心臟搏動而運動，運用彩色多普勒技術可鑒別真、假腔：真腔內(nèi)血流速度較快，顏色呈鮮紅色；而假腔內(nèi)血流較慢，血流顏色較暗，并可在破口處可探及假腔內(nèi)彩色往返血流信號。

超聲易于觀察起源于升主動脈的破口位置，并可同時觀察心臟瓣膜情況、心臟形態(tài)、心功能及心包內(nèi)積液[13]。但是由于胸骨遮擋、肥胖、透聲窗的影響，超聲對于主動脈的觀察通常缺乏整體性，往往觀察到的主動脈結構不夠連貫，很難全面的了解主動脈全程的情況。超聲觀察升主動脈內(nèi)徑增寬超過45mm，則應警惕[14]。且由于主動脈增寬可以在管腔中央出現(xiàn)與管壁相平行的偽影，易被誤認為是內(nèi)膜片，但是通過觀察破口，以及觀察運動情況，可以與內(nèi)膜片相鑒別。

綜上所述，心臟超聲及CTA檢查作為兩個獨立的檢查手段對主動脈夾層的診斷具有非常重要的價值，并且檢出率相差不大，但對造成漏診的原因卻各不相同。對于發(fā)生于升主動脈且破口靠近主動脈瓣的病例，超聲易于觀察發(fā)現(xiàn)，但是CTA卻因為心臟運動偽影而顯示欠清。對于發(fā)生于降主動脈的病例，CTA可以明確顯示破口位置及夾層整體形態(tài)，而超聲由于各種原因難以對胸腹主動脈做出全面的評價。兩種檢查手段各有利弊，且優(yōu)勢互補，在實際工作中將兩者聯(lián)合使用必將提高對主動脈夾層的診斷水平，為臨床醫(yī)生提供更為準確的治療參考。

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(本文編輯: 劉龍平)

Transthoracic Echocardiography and CTA Analysis of Diagnostic Value of Aortic Dissection

WANG Tang-juan, LV Yang, CHEN Juan,et al．, Image Center, the Southern District of Anhui Province Hospital, Hefie 230000, Anhui Province, China

ObjectiveTo explore the value of transthoracic echocardiography (TTE) and CTA in the diagnosis of aortic dissection．MethodsCollected 51 cases of aortic dissection confirmed by surgery in our hospital from May 2014 to May 2016 , preoperative are done cases of echocardiography and CTA exam ination were analyzed, and the evaluation of two methods of imaging in the diagnosis of aortic dissection．Results51 cases patients, DeBakey typeⅠcases have 14, DeBakey typeⅡcases have 4, DeBakey type Ⅲ cases With 33． Echocardiography detection rate was 90．2% (46/51) of all cases, the CTA for all case detection rate was 96．1% (49/51), compare the differences between no statistical significance (P＞0．05)． Echocardiography in diagnosis of 5 cases, 1 case was DeBakey typeⅠ, 4 cases is DeBakey type Ⅲ． CTA in diagnosis of 2 cases were DeBakey type Ⅱ．ConclusionTransthoracic echocardiography and CTA inspection as two independent method has very important value to the diagnosis of aortic dissection, in the actual work w ill be a combination of both w ill improve the level of the diagnosis of aortic dissection and reference for clinical doctors to provide more accurate treatment．

T ransthoracic Echocardiography; Computed Tomography Angiography; Aortic Dissection

R543.1;R445.3;R445.1

A

10.3969/j.i s s n.1672-5131.2016.12.019

季學兵

2016-10-24