國外“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務模式發(fā)展經(jīng)驗及對我國的啟示Δ

陳 寧（遼寧中醫(yī)藥大學經(jīng)濟管理學院，沈陽 110847）

·醫(yī)藥前沿·

國外“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務模式發(fā)展經(jīng)驗及對我國的啟示Δ

陳 寧＊（遼寧中醫(yī)藥大學經(jīng)濟管理學院，沈陽 110847）

目的：探索“健康中國2030”發(fā)展戰(zhàn)略下“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務模式發(fā)展之路。方法：概括美國、澳大利亞、日本、德國和瑞典等發(fā)達國家“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務模式的發(fā)展經(jīng)驗，分析其對我國的啟示。結果與結論：美國主要實施的是全面的老年人服務項目；澳大利亞充分利用第三方平臺來保障“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務模式的合理運營；日本對老年人的醫(yī)療服務采取的是護理保險制度與覆蓋全民的醫(yī)療保險體系的有機結合；德國和瑞典鼓勵“居家養(yǎng)老”的服務模式。我國“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務模式在借鑒國外先進經(jīng)驗的基礎上，應結合我國國情，堅持政府主導地位，引入市場競爭機制，制定嚴格的“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務機構準入標準，培養(yǎng)專業(yè)的護理人員，才能取得長遠的發(fā)展。

醫(yī)養(yǎng)一體化；養(yǎng)老服務模式；醫(yī)療保險；護理保險制度

依據(jù)聯(lián)合國《人口老齡化及其社會經(jīng)濟后果》確定的劃分標準，當一個國家或地區(qū)65歲及以上老年人口數(shù)量占總人口比例超過7%時，則意味著這個國家或地區(qū)進入老齡化社會。1982年維也納老齡問題世界大會確定，當60歲及以上老年人口占總人口比例超過10%時，意味著這個國家或地區(qū)進入嚴重老齡化[1]。數(shù)據(jù)顯示，截至2015年底，我國60歲以上人口達到2.22億，占人口總數(shù)的16.1%，其中65歲以上老年人口1.44億；到2027年，我國將進入深度老齡化社會，65歲以上老年人口占比將達到16.2%；到2040年，我國65歲以上老年人口占比將達22%，進入超級老齡化社會[2]。由此可見，我國已處于嚴重老齡化的嚴峻時期！一方面，人口老齡化加速發(fā)展，具有規(guī)模大、來勢猛、占比高、分布不均衡等特點；另一方面，老年人口基數(shù)大、增速快、高齡化、失能化、空巢化趨勢明顯；同時，我國“未富先老”的國情和家庭小型化結構特點的疊加，形成了世界上最為龐大的老年群體醫(yī)養(yǎng)困境，這已成為“健康中國2030”必須面對的嚴峻課題。美國、澳大利亞、德國、日本和瑞典是“醫(yī)養(yǎng)一體化”發(fā)展的典范，借鑒發(fā)達國家“醫(yī)養(yǎng)一體化”發(fā)展模式，構建基于我國國情的“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務模式，對于加快我國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展步伐具有重要的現(xiàn)實意義。

1 “醫(yī)養(yǎng)一體化”服務模式概述

“醫(yī)養(yǎng)一體化”是集醫(yī)療、護理、康復和基礎養(yǎng)老設施、生活照料以及無障礙活動為一體的服務模式。其優(yōu)勢在于突破了醫(yī)療和養(yǎng)老的分離狀態(tài)，實現(xiàn)了將醫(yī)療服務、生活照料服務、健康康復和臨終關懷等結合，從而提供“醫(yī)養(yǎng)一體化”的整合服務，滿足老年人的整體養(yǎng)老需求[3]?！搬t(yī)養(yǎng)一體化”服務模式是養(yǎng)老模式的創(chuàng)新。

傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式重心在于為老年人提供基本生活需求，滿足其基本物質保障；而“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務模式則在此基礎上作了補充，強調醫(yī)療和照護兩個方面，并將醫(yī)療服務作為重中之重。老年群體由于機體各項功能衰退而容易患病，且康復能力較弱、康復時間較長，并且患慢性病概率較大。隨著我國老齡化程度的不斷加深，失能老人群體不斷壯大，醫(yī)療服務市場訴求日益急迫?！搬t(yī)養(yǎng)一體化”服務模式包括健康咨詢、身體檢查、疾病診斷與治療、日常護理服務、臨終關懷等內容，將醫(yī)療服務與養(yǎng)老需要相結合，更能適應目前的社會需求。

2 國外“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務模式發(fā)展經(jīng)驗

2.1 美國

美國主要采用的是全面的老年人服務項目（Program of all inclusive care for the elderly，PACE）[4]。PACE主要服務于失能、半失能老人，以及55歲以上需要醫(yī)護服務的老人，是典型的“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務模式的踐行者。它的資金一大部分來源于醫(yī)療保險與醫(yī)療救助基金；另一部分則來源于享受服務的消費者，且PACE將這一部分受托于社會機構，以市場化的機制由受托機構管理，這種福利性加市場化的資金安排可以使老年群體以較低價格享受醫(yī)療養(yǎng)老服務。PACE提供了包括基本醫(yī)療護理服務、康復服務、營養(yǎng)咨詢、心理咨詢、娛樂服務、健康評估、臨終關懷等在內的全方面服務，擁有包含全科醫(yī)師、護師、營養(yǎng)師、心理咨詢師等強大的服務團體，既有負責醫(yī)療與養(yǎng)老的專業(yè)技術人員，又有負責健康咨詢、娛樂活動的服務人員。同時，PACE根據(jù)服務對象的不同需求分成三部分：成人日間健康中心、家庭護理訪視、生活輔助護理中心，給老年人提供了全方位的照料。

此外，美國還有服務于慢性重病老年人的長期護理醫(yī)院（Long-term care hospital，LTCH）和服務于患急癥老年人的長期急性護理（Long-term acute care，LTAC）機構，主要提供的是醫(yī)療護理服務；另有服務于低收入、衰弱、殘疾老年人的集中養(yǎng)老居所服務項目（Congregate housing services program，CHSP），為其提供連續(xù)的基本生活服務與其他支持性服務；以及服務于居家老年人的家庭與社區(qū)服務（Home and community-based services，HCBS），為其提供生活與醫(yī)療照護服務[5]。

2.2 澳大利亞

澳大利亞的養(yǎng)老服務體系中，慈善、宗教和社區(qū)組織是極其重要的服務提供主體，他們運營著大部分的養(yǎng)老機構[6]。該國的養(yǎng)老機構分為老年公寓與老年護理院，后者相比前者提供的服務更多，主要體現(xiàn)在醫(yī)療方面。老年護理院中的老年人在醫(yī)療服務方面有較高的需求，需要相關的醫(yī)療、康復和保健服務等，護理人員需要有較高的護理水平，并同時提供精神慰藉與心靈開導等服務。因此，政府對于老年護理院有著較為嚴格的準入機制。

澳大利亞充分利用第三方平臺來保障“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務模式的合理運營。針對享受服務的老年群體，澳大利亞設立了老年照護評估組，他們?yōu)槔夏耆诉M行身體狀況和心理發(fā)展情況的測試與評估，判斷老年人是否需要照護以及所需要的服務類型，這不僅使有需求的老年人享受到應有的照顧，而且使醫(yī)療護理資源得到了合理配置；在提供服務的老年照護機構方面，澳大利亞充分利用市場化的競爭機制，政府將“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務委托給符合準入標準并且競標成功的私人機構，并給予該機構資金支持，資金的數(shù)額通過項目的數(shù)量評估后合理撥款，這既可以篩選出服務質量最高的護理機構，又可以降低政府支出[7]。這種護理機構擁有營養(yǎng)師、物理治療師、專業(yè)護理人員等服務人員，為老年人提供了基本生活服務和專業(yè)醫(yī)療護理服務。

2.3 日本

日本較早地步入了老齡化社會，國家人口也曾一度出現(xiàn)負增長，因此其醫(yī)療保險制度與養(yǎng)老服務發(fā)展得較為成熟。日本的養(yǎng)老模式以家庭養(yǎng)老為基礎，國家福利保障與社會服務為補充，對老年人的醫(yī)療服務采取的是護理保險制度與覆蓋全民的醫(yī)療保險體系的有機結合。其中，護理保險制度在一定程度上可稱之為“醫(yī)養(yǎng)一體化”制度，該制度既包含了老年福利制度，又注重老年群體的醫(yī)療保健服務，對老年人提供多方面的醫(yī)療護理[8]。

日本的“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務體現(xiàn)在養(yǎng)老機構、醫(yī)院與社區(qū)多個方面。日本將養(yǎng)老機構分為13類，如特別養(yǎng)護老人院、民間收費老人院以及帶服務的老年人住宅等，提供不同程度的醫(yī)療護理服務。老年人可以根據(jù)自身需求選擇合適的養(yǎng)老機構，而養(yǎng)老機構的合作醫(yī)院與醫(yī)療護理水平是其選擇的重要參考指標[9]。日本大部分養(yǎng)老機構中并未設置醫(yī)院，但與周邊醫(yī)院建立了良好的合作關系以滿足患嚴重疾病老年人的需要；若非嚴重疾病，養(yǎng)老機構本身配備的醫(yī)護人員可以進行診治。同時，養(yǎng)老機構設置了療養(yǎng)床位，專為無法繼續(xù)在醫(yī)院住院（日本醫(yī)院一般不接受住院超6個月的患者）的老年人提供醫(yī)療護理服務。養(yǎng)老機構的護理人員均是經(jīng)過專業(yè)培訓后再通過統(tǒng)考獲得“介護士”資格的人員，可為老年人提供專業(yè)的醫(yī)療護理服務[9]。在醫(yī)院方面，很多綜合性醫(yī)院專門設立了老年科，以保障需要長期醫(yī)療服務的老年人的需求。在社區(qū)方面，設立有自助式醫(yī)療亭，亭中放置有測量血壓、血糖等的電子設備，該電子設備既可以進行醫(yī)療健康檢測，也可以為老年人建立數(shù)據(jù)檔案，記錄每次檢測的健康數(shù)據(jù)；社區(qū)還設有小型醫(yī)院/診所/護士站，從而使社區(qū)內的老年人能夠得到醫(yī)療護理保障[10]。

2.4 德國

德國的養(yǎng)老服務模式分為居家養(yǎng)老、機構養(yǎng)老、專家照料院與老年照護院4種，都是以“醫(yī)養(yǎng)一體化”的模式進行。自1995年德國頒布《長期照護保險》后，一直鼓勵居家養(yǎng)老的服務模式。居家養(yǎng)老包含居家上門護理、日間照料中心、短期托老所與監(jiān)護式公寓等服務；機構養(yǎng)老即為護理式養(yǎng)老院，包括護理式托老公寓（養(yǎng)老院）和醫(yī)務精心護理中心等，為老年人提供較低水平的醫(yī)療服務；而殘疾、老年癡呆、腫瘤晚期、精神病等老年患者則需入住專家照料院以獲得專業(yè)的醫(yī)療服務，這些專家照料院的服務人員是經(jīng)過專業(yè)培訓的技術人員，加上完善的醫(yī)療設備與資源，能夠提供全面的診治、健康監(jiān)測與日常護理服務；老年照護院主要服務于65歲以上老年人，以及急性病恢復期需要康復訓練的患者，入住老年照護院需要通過政府聯(lián)系，而后由專業(yè)評估人員進行評估，符合入住標準的老年人方能入住[11]。

2.5 瑞典

瑞典目前主要實行居家養(yǎng)老、老人公寓和養(yǎng)老院3種養(yǎng)老形式。其中，養(yǎng)老院養(yǎng)老主要服務于基本失去生活自理能力的孤寡老人和患有癡呆等嚴重疾病的老年人。養(yǎng)老院配備有專職護士，當?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)師也定期到養(yǎng)老院巡診、給老年人做身體檢查。老人公寓是專門針對老年人特點設計的“服務樓”，樓中包括門診室、餐廳、健身房等服務設施，并24小時配備專業(yè)服務人員。同德國一樣，瑞典倡導居家養(yǎng)老的服務模式。為了保障居家養(yǎng)老的“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務，政府為居家養(yǎng)老者提供了一系列便利措施，其中最關鍵的是設立功能齊全的家政服務系統(tǒng)。家政服務公司為所有居家養(yǎng)老的老年人們提供全天候服務，滿足老年人的所有需求，既包含衛(wèi)生打掃、送飯等基本生活服務，也包括陪同散步、娛樂運動等精神慰藉服務，老年人根據(jù)自身需要決定服務的頻率與內容；政府為居家老年人免費安裝了警報系統(tǒng)，幫助老年人能夠及時得到幫助；對于無法乘坐公共交通的老年人，政府為其提供交通出行服務；對于想要改造住房的老年人，政府在認可他們的申請后給予一定的資金補貼；對于想要積極參與社會活動的老年人，政府設立了老年人活動中心[12]。瑞典的老年服務近乎全福利性質，照料老年人的資金里由私人承擔的費用僅占4%[12]。為保障養(yǎng)老服務項目的質量和效率，瑞典通過競標的形式將其承包給私營企業(yè)，并實施嚴格的監(jiān)管。

3 國外“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務模式經(jīng)驗的啟示

3.1 堅持政府主導地位

醫(yī)療與養(yǎng)老服務的提供者涉及政府、社會企業(yè)、非營利機構以及家庭等多個方面，其中政府占據(jù)主導地位[13]。政府通過綜合不同區(qū)域、不同需求個體、已有特殊人群救助政策等多方面的因素，對“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務的發(fā)展規(guī)劃、財政補貼、設施建設等進行統(tǒng)籌安排，才能取得最大化的成效。政府政策的實施與相關法律的頒布控制著“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務模式的發(fā)展方向，引導并監(jiān)督著醫(yī)療與養(yǎng)老服務的發(fā)展。如瑞典與德國，政府通過頒布法律引導國家“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務模式走向“居家養(yǎng)老”的方向，繼而政府實施一系列措施為“居家養(yǎng)老”的發(fā)展創(chuàng)造條件并保障其能正常運行。

3.2 順應市場需求，引入競爭機制

政府將“醫(yī)養(yǎng)一體化”相關服務委托于專業(yè)機構，并引入競爭機制，對其進行篩選與監(jiān)管，能夠很大程度地提高服務質量。如美國、澳大利亞、瑞典都將部分“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務機構承包給私營企業(yè)，通過招標等市場競爭手段進行篩選，并對其進行嚴格的監(jiān)管，不僅提高了服務質量，而且降低了政府的財政支出。

3.3 制定嚴格的“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務機構準入標準

政府要制定嚴格的“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務機構準入標準，只有通過審核、符合準入標準的機構才能掛牌運營；同時，每年進行復審，對于不符合標準的機構要作出相應的處罰和更換。如日本將“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務機構分為13類，每一類都有不同的準入標準，只有符合標準的機構才有資格提供相關服務。

3.4 培養(yǎng)“醫(yī)養(yǎng)一體化”專業(yè)護理人員

“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務模式提供的是醫(yī)療與養(yǎng)老服務，由于需要照護的老年人大部分為失能老人與高齡患者，故需要受過專業(yè)護理培訓的技術人員來提供服務；此外，還需要配備專職或兼職的醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥劑師、心理咨詢師等多領域的專業(yè)人員。應加強“醫(yī)養(yǎng)一體化”專業(yè)護理人員的培訓，引入執(zhí)業(yè)考核機制，如日本的“介護士”等，才能保證服務質量。積極培養(yǎng)“醫(yī)養(yǎng)一體化”專業(yè)護理人員是發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務模式的必經(jīng)之路[14]。

4 結語

目前，作為世界上老年人口總量最多的國家，我國“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務模式尚處于發(fā)軔期，積極探尋可持續(xù)的發(fā)展良策已成為《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中的關鍵課題。在借鑒國外先進經(jīng)驗的基礎上，我國更應注意結合我國國情，因地制宜，堅持政府主導地位，引入市場競爭機制，制定嚴格的“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務機構準入標準，培養(yǎng)專業(yè)的護理人員，才能取得長遠的發(fā)展。

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Development Experience of“Medical Support Integration”Service Mode in Foreign Countries and Its Enlightenment to China

CHEN Ning（College of Economic Management，Liaoning University of TCM，Shenyang 110847，China）

OBJECTIVE：To explore the development of“Medical support integration”service mode under the“Healthy China 2030”development strategy.METHODS：The development experience of“Medical support integration”service mode in developed countries like the United States，Australia，Japan，Germany and Sweden were summarized，and its enlightenment to China was analyzed.RESULTS&CONCLUSIONS：In the United States，comprehensive services for the elderly was main project；Australia made full use of the third party platform to guarantee the reasonable operation of the“Medical support integration”service mode；Japanese health services for the elderly was taken by the combination of nursing insurance system with universal medical insurance system；Germany and Sweden encouraged“Home care”service mode.Based on the advanced experience of foreign countries，combined with Chinese national conditions，Chinese“Medical support integration”service mode should adhere to the leading position of the government，introduce market competition mechanism，formulate strict“Medical support integration”services access standards，and actively cultivate professional nursing staff，so as to achieve long-term development.

Medical support integration；Pension service mode；Medical insurance；Nursing insurance system

C913.6

A

1001-0408（2017）11-1441-04

2016-09-27

2017-02-26）

（編輯：胡曉霖）

遼寧省教育廳科學技術研究項目（No.L201618）；遼寧經(jīng)濟社會發(fā)展立項課題（No.2017lslktyb-116）

＊副教授，碩士生導師，博士。研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理、公司管理。電話：024-31207318。E-mail：isa99@163.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.11.01