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    溫病理論在皮膚病治療中的思考?

    2017-01-17 11:34:40劉瓦利
    關(guān)鍵詞:溫病外感三焦

    宋 攀,華 華,劉瓦利

    (中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院皮膚科,北京 100053)

    溫病理論在皮膚病治療中的思考?

    宋 攀,華 華,劉瓦利△

    (中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院皮膚科,北京 100053)

    溫病學(xué)是辨治以發(fā)熱為主要癥狀的多種急性外感熱病的一種理論體系,在皮膚科的臨床中亦具有一定的指導(dǎo)意義,但溫病學(xué)說畢竟是指導(dǎo)外感熱病的一種理論,雖然與皮膚病病機(jī)有許多相合之處,但還是有很大區(qū)別。臨床運用時需在明確皮膚病診斷的前提下,結(jié)合中醫(yī)的辨證論治,才能靈活地將溫病理論的辨證方法及方藥運用于皮膚病的治療中。

    溫病學(xué);皮膚病;臨床應(yīng)用

    溫病是由溫邪所引起的、以發(fā)熱為主要癥狀的多種急性外感熱病的總稱[1]。溫病學(xué)說是以葉天士、吳鞠通、王孟英為代表的醫(yī)家提出的一套理論體系。葉天士首創(chuàng)“溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌钡牟C(jī)學(xué)說,“衛(wèi)之后方言氣,營之后方言血”的辨證學(xué)說,以及“在衛(wèi)汗之可也,到氣才可清氣,入營尤可透熱轉(zhuǎn)氣,入血則恐耗血散血”的治療學(xué)說。其理論涉及衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證及臟腑辨證。溫病學(xué)理論廣泛應(yīng)用于臨床各科,也被諸多醫(yī)家應(yīng)用于皮膚科臨床,用以治療諸多紅斑、發(fā)疹類皮膚病,取得了較好的療效。

    然而,溫病理論畢竟是指導(dǎo)外感熱病的一種理論,雖然與一部分皮膚病的病機(jī)有相合之處,但并不能完全概括全部的皮膚病。臨床上有相當(dāng)一部分皮膚病屬于溫病范疇,如屬于病毒、細(xì)菌感染性皮膚病的風(fēng)疹、麻疹、單純皰疹、猩紅熱、丹毒等;某些物理性皮膚病如日光性皮炎,以及過敏性皮膚疾病如藥物性皮炎、蕁麻疹、過敏性紫癜等,上述皮膚病完全可以從溫病理論的角度考慮。但更多的皮膚病雖然可以在某一階段應(yīng)用溫病學(xué)說的方藥,但理論則完全不同,這種不同表現(xiàn)在以下幾個方面。

    1 發(fā)病原因

    溫病理論認(rèn)為溫病的發(fā)生屬于外感范疇,其致病原因多為外感六淫,尤其以風(fēng)、濕、暑、燥為多見,此外還有伏寒化溫病邪及癘氣、溫毒等病邪。而皮膚病發(fā)病原因多種多樣,既有與外感相關(guān),也有皮膚病只與飲食、勞倦、七情相關(guān),屬于內(nèi)傷雜病范疇。如銀屑病,其發(fā)病可與外感有關(guān),也可毫不相關(guān),而僅僅是一些強(qiáng)烈的精神刺激或飲食酒肉、肥甘厚味而引起。

    2 感邪途徑

    溫病的感邪途徑主要有兩種,一是邪從皮毛而入,二是邪從口鼻而入?!端貑枴てげ空摗吩?“百病之始生也,必先于皮毛?!比~天士即在《外感溫?zé)嵴摗分虚_宗明義地指出:“溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌?。”肺主身之皮毛,皮毛先受溫邪,邪氣以從其合,傳統(tǒng)認(rèn)為外感病的起病大多由此。吳鞠通繼承《內(nèi)經(jīng)》之旨,提出了溫病的另一感邪途徑:“溫病由口鼻而入,鼻氣通于肺,口氣通于胃”,并由此確立了“自上而下”的三焦傳變途徑。而皮膚病中只有部分感染性疾病,如麻疹、猩紅熱等感邪途徑與皮毛或口鼻有關(guān),其他皮膚病的發(fā)病更多的是內(nèi)生六淫、痰濁、瘀血致病。

    3 傳變途徑

    溫病的傳變途徑有其一定的規(guī)律,大致有著衛(wèi)氣營血及上中下三焦傳變的過程。葉天士在《外感溫?zé)帷分兄赋?“大凡看法,衛(wèi)之后方言氣,營之后方言血。”吳鞠通總結(jié)三焦傳變的過程,初起之時“凡病溫者,始于上焦,在手太陰”。之后則是“上焦病不治,則傳中焦……中焦病不治,即傳下焦……始上焦,終下焦”。皮膚病沒有固定的傳變規(guī)律,每種疾病都有其各自的發(fā)病規(guī)律,但大多數(shù)皮膚病的病位始終在皮膚肌腠,如尋常型銀屑病的傳變最初開始多為點滴狀,遷延不愈轉(zhuǎn)為斑塊狀,但病位始終在皮膚肌腠。

    4 臨床癥狀

    溫病是以發(fā)熱為主要癥狀的一組疾病,隨著病情的傳變而出現(xiàn)衛(wèi)氣營血各個階段相應(yīng)的證候。初起的衛(wèi)分證常見癥狀為發(fā)熱、微惡風(fēng)寒;邪氣入里,臟腑氣機(jī)失常,形成氣分證,臨床癥狀主要表現(xiàn)為身熱、口渴、脘痞;邪熱深入營分、擾亂心神則出現(xiàn)灼熱夜甚、心煩不寐、時或譫語等癥狀;進(jìn)一步深入到血分證,因耗血動血而產(chǎn)生身灼熱、躁擾不安、出血、斑疹等較營分證更為嚴(yán)重的癥狀??梢钥闯?,溫病的臨床表現(xiàn)多為全身性,同時癥狀具有階段特征,是臨床辨證的要點之一。

    皮膚病則較少全身癥狀,多以局部癥狀即各種皮膚損害為主,雖然臨床表現(xiàn)多樣,但基本可概括為兩類,即斑塊、丘疹、風(fēng)團(tuán)、水皰、結(jié)節(jié)、囊腫等原發(fā)性皮膚損害及糜爛、潰瘍、瘢痕、苔蘚樣變等繼發(fā)性皮損。并且除感染、結(jié)締組織病(如紅斑狼瘡)、物理性皮膚病(如日光性皮炎)、藥疹、紅皮病等疾病之外,多不伴有發(fā)熱這一溫病的特征性癥狀,即使部分患者伴有發(fā)熱,但發(fā)熱原因與外感溫邪多無關(guān)系。

    另外,皮膚病中常說的“血分有熱”與溫病的“熱入營血”是有區(qū)別的[2]。溫病的“熱入營血”是疾病深入營分、耗血動血導(dǎo)致劫爍營陰、擾亂心神所產(chǎn)生的證候,常見身灼熱、神昏譫語、躁擾不安、出血、舌質(zhì)紅絳等,皮膚病一般不伴有這些癥狀,其“血分有熱”多是由氣分有熱、郁久化毒、毒熱波及營血而致。所以臨床在描述皮膚病的病機(jī)時,雖然借用“血分”這一概念,但仍需清楚地認(rèn)識到它與溫病理論的區(qū)別。

    5 治療方法

    溫病的治法歷來遵循葉天士總結(jié)的大法:“在衛(wèi)汗之可也,到氣才可清氣,入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血動血,直須涼血散血?!惫蕼夭〉闹委熃蒙椤⒉窈?、當(dāng)歸、防風(fēng)、羌活、白芷、葛根、三春柳等溫燥之品升提和發(fā)汗。吳鞠通根據(jù)三焦辨證理論,將三焦證候的治療概括為:“治上焦如羽,非輕不舉;治中焦如衡,非平不安;治下焦如權(quán),非重不沉?!逼洳捎玫娜贡孀C與臟腑部位相關(guān),而皮膚病的三焦辨證則依據(jù)體表發(fā)病部位分為上中下三焦,即是高錦庭在《瘍科心得集》中概括的原則:“在上部者,俱屬風(fēng)溫風(fēng)熱,風(fēng)性上行故也;在下部者,俱屬濕火濕熱,水性下趨故也;在中部者多屬氣郁火郁,以氣火之俱發(fā)于中也?!?/p>

    對于斑疹這一在溫病與皮膚病中均可出現(xiàn)的癥狀來說,溫病一般根據(jù)“斑為陽明熱毒,疹為太陰風(fēng)熱”的病機(jī),分別以化斑湯和銀翹散為主加減治療,并有禁用升提之戒。而皮膚病的治療則是在辨病的基礎(chǔ)上結(jié)合辨證,雖亦多用宣透之法,但并不忌諱辛溫發(fā)散之品。如對于斑塊型銀屑病,近來諸多醫(yī)家在傳統(tǒng)“血熱”論治的基礎(chǔ)上,以溫陽散寒、溫經(jīng)活血及溫補(bǔ)扶正等溫法治療,應(yīng)用包含麻黃、桂枝、附子、細(xì)辛等辛溫藥物,臨床獲得了較好的療效[3]。

    6 疾病預(yù)后

    溫病多全身癥狀且病情較重,失治誤治極易出現(xiàn)死亡病例。而皮膚病多限于皮膚,較少累及內(nèi)臟,故預(yù)后較好。

    7 結(jié)語

    溫病與皮膚病是既有聯(lián)系又有區(qū)別,溫病理論在皮膚病的診療中具有重要意義。狹義地說,溫病理論指導(dǎo)的皮膚病多伴有發(fā)熱癥狀,有衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律,所以如麻疹、風(fēng)疹、川崎病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、猩紅熱等感染性皮膚病、藥疹等變態(tài)反應(yīng)性皮膚病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病和紅皮病等,都可以用溫病理論的衛(wèi)氣營血辨證、斑疹辨證進(jìn)行治療。而廣義地說,臨床表現(xiàn)有炎癥性紅斑的皮膚病,如日光性皮炎、接觸性皮炎、濕疹、特應(yīng)性皮炎、脂溢性皮炎、多形紅斑輕癥型、銀屑病、玫瑰糠疹、酒渣鼻紅斑期等,只要病機(jī)吻合、方證對應(yīng),亦可應(yīng)用溫病理論方藥。

    治法方面,葉天士總結(jié)的“在衛(wèi)汗之可也,到氣才可清氣,入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣,如犀角、玄參、羚羊等物,入血就恐耗血動血,直須涼血散血,如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物”,是上述皮膚病治療的基本法則。清·汪曰楨在《溫?zé)峤?jīng)緯》中進(jìn)一步總結(jié)的“涼血清熱解毒”,更是廣泛應(yīng)用于現(xiàn)今皮膚病臨床中。方藥上,溫病學(xué)的常用方劑銀翹散、三石湯、清營湯、犀角地黃湯、清瘟敗毒飲等,治療炎癥性皮膚病有非常好的療效。試舉藥疹為例加以具體說明,該病是藥物通過各種途徑進(jìn)入人體后引起的皮膚、黏膜反應(yīng),是一種常見的變態(tài)反應(yīng)性皮膚病,其中的輕型藥疹可以遵循“斑屬血者恒多,疹屬氣者不少”的病機(jī),以化斑湯或銀翹散辨證施治;而對于重癥藥疹,因多伴有高熱、神志不清、口渴、便干、舌紅苔燥、脈數(shù),病機(jī)多屬毒熱彌漫、氣營同病,則需大劑清熱涼血解毒,多以清瘟敗毒飲加減治療。治療中還需注意慎用升提之法,禁用羌活、白芷、防風(fēng)、當(dāng)歸等辛溫?zé)崴?,否則極易造成吳鞠通所言“斑疹,用升提則衄,或厥,或嗆咳,或昏痙”等嚴(yán)重情況。

    綜上所述,溫病理論之所以能指導(dǎo)皮膚病的治療,關(guān)鍵在于二者病機(jī)吻合之下的辨證施治。然而皮膚病涵蓋病種較多,并不是每種皮膚病都適用于溫病理論,所以僅有辨證是不夠的。臨床醫(yī)生在具體應(yīng)用時還需首先明確診斷,即明確屬于何種皮膚病,在辨病準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上結(jié)合辨證再進(jìn)行治療。首重辨病歷來即是皮膚科的一個重要臨床特點,翻閱《瘍科準(zhǔn)繩》《外科正宗》《外科心法要訣》等古籍,都可以看到古人按病施治、病證結(jié)合的臨床思路。所以在運用溫病理論指導(dǎo)皮膚病臨床時,還要結(jié)合學(xué)科特點,才能充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢,進(jìn)一步提高臨床療效,使之更深入地研究、探討溫病理論在皮膚病中的應(yīng)用。

    [1]宋乃光.溫病學(xué)[M].北京:學(xué)苑出版社,1995:7.

    [2]李林,李博鑒.朱仁康老中醫(yī)治療銀屑病的經(jīng)驗[J].中醫(yī)雜志,1985,1:12-14.

    [3]宋攀,劉瓦利.溫法治療尋常型銀屑病的臨床應(yīng)用綜述[J].北京中醫(yī)藥,2014,33(7):556-559.

    R275

    A

    1006-3250(2017)02-0173-02

    2016-07-15

    國家自然科學(xué)基金面上項目(81273762)-從對CREB信號傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)的調(diào)控作用探討清熱活血解毒法治療尋常型銀屑病的作用機(jī)制

    宋 攀(1986-),男,河北雄縣人,醫(yī)學(xué)博士,從事中醫(yī)治療銀屑病的臨床與機(jī)理研究。

    △通訊作者:劉瓦利(1956-),女,主任醫(yī)師,從事皮膚病的中西醫(yī)結(jié)合臨床與研究,E-mail:yawlsw@163.com。

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