發(fā)達(dá)國(guó)家養(yǎng)老服務(wù)模式與保障體系

賈培培 何朝珠 肖守淵 胡夏菊 孫亞杰 洪 燕 陳 赫

(南昌大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江西 南昌 330006)

發(fā)達(dá)國(guó)家養(yǎng)老服務(wù)模式與保障體系

賈培培 何朝珠 肖守淵1胡夏菊 孫亞杰 洪 燕2陳 赫3

(南昌大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江西 南昌 330006)

發(fā)達(dá)國(guó)家；養(yǎng)老服務(wù)；保障體系

2011年世界人口總數(shù)已達(dá)到70億〔1〕，老年人口占總?cè)丝诒壤鹉暝鲩L(zhǎng)。繼法國(guó)成為第一個(gè)老齡化國(guó)家之后，很多國(guó)家也緊跟其后，超老齡化社會(huì)、老齡化社會(huì)相繼出現(xiàn)。美國(guó)、英國(guó)、日本、澳大利亞和加拿大均為發(fā)達(dá)國(guó)家，進(jìn)入老齡化社會(huì)較早，為解決養(yǎng)老問(wèn)題，各國(guó)根據(jù)各自的國(guó)情和文化傳統(tǒng)，制定了不同的養(yǎng)老保障體系，形成不同的養(yǎng)老模式。本文就目前發(fā)達(dá)國(guó)家較典型的養(yǎng)老服務(wù)與保障體系做一綜述。

1 美 國(guó)

美國(guó)在1940年步入老齡化國(guó)家，到2000年，老齡化比例上升6.15%〔2〕?，F(xiàn)在美國(guó)老年人口占總?cè)丝诘?3%，醫(yī)療費(fèi)用支出占全國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用的37%〔3〕。面對(duì)老齡化問(wèn)題，美國(guó)形成了以設(shè)施養(yǎng)老為主的養(yǎng)老模式，即建立自護(hù)型公寓、老年公寓、養(yǎng)老院、輔助生活住房、特護(hù)型護(hù)理院和養(yǎng)生社區(qū)，針對(duì)健康狀況和經(jīng)濟(jì)狀況不同的老人，采取不同的養(yǎng)老方式〔4〕。自護(hù)型公寓、老年公寓(集合住宅)和養(yǎng)生社區(qū)具備完善的生活設(shè)施(獨(dú)立衛(wèi)生間、浴室和娛樂(lè)室等)，適合身體健康狀況良好、完全自理的老人居住；養(yǎng)老院和輔助生活住房不僅具有齊全的生活設(shè)施，還具有醫(yī)療護(hù)理設(shè)施，適合自理能力低或輕微病患居??；特護(hù)型護(hù)理院具備更完善的生活、醫(yī)療服務(wù)，適合部分失能和全部失能的老人居住。這些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分為公立和私立兩種，公立機(jī)構(gòu)比較便宜，但申請(qǐng)人數(shù)較多，等待時(shí)間較長(zhǎng)；私立機(jī)構(gòu)價(jià)格偏高，但條件較好。美國(guó)的養(yǎng)老保障體系較為完善，主要由養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成。養(yǎng)老保險(xiǎn)由社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)、雇主養(yǎng)老保險(xiǎn)和個(gè)人儲(chǔ)蓄養(yǎng)老保險(xiǎn)3部分組成。社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)是根據(jù)受益人退休前的工資水平、退休年齡及通貨膨脹指數(shù)等指標(biāo)確定并支付的，資金來(lái)源于工薪稅〔5〕。聯(lián)邦退休金制度規(guī)定養(yǎng)老保險(xiǎn)的費(fèi)用全部由雇主和雇員繳納，根據(jù)本人年薪多少，采取分段計(jì)算年薪在35.9萬(wàn)元人民幣(5.5萬(wàn)美元)以下的部分，按照7.65%納稅，其中6.2%用于養(yǎng)老、遺屬和傷殘保險(xiǎn)，1.45%用于65歲以上老人的醫(yī)療保險(xiǎn)；年薪在(35.9～84.9)萬(wàn)元人民幣〔(5.5～13)萬(wàn)美元〕的部分，投入1.45%用于醫(yī)療保險(xiǎn)納稅；年薪在84.9萬(wàn)元人民幣(13萬(wàn)美元)以上的部分則不需要納稅，雇主按其雇員應(yīng)繳納稅率納稅，所得每6.528元人民幣(1美元)稅金，其中73%用于養(yǎng)老，19%用于醫(yī)療，8%用于傷殘。雇主養(yǎng)老保險(xiǎn)是各企業(yè)自愿建立的，沒(méi)有共同的制度。個(gè)人儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)也是自愿參加，儲(chǔ)蓄金一般個(gè)人出75%，企業(yè)出25%。醫(yī)療保險(xiǎn)由私人醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組成。美國(guó)用于老年福利的開(kāi)支占財(cái)政支出的25%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其國(guó)防支出數(shù)額〔6〕。強(qiáng)大的資金支持使得美國(guó)養(yǎng)老環(huán)境更加完善?！渡鐣?huì)保障法案》、《美國(guó)老年人法》和《禁止歧視老年人就業(yè)法》等法律法規(guī)的頒布，均維護(hù)了老年人的合法權(quán)益。美國(guó)在發(fā)揮政府和國(guó)會(huì)的職能之外，還積極號(hào)召學(xué)術(shù)界和全國(guó)人民參與老齡化研究和發(fā)展中。從總統(tǒng)到公民，要求每一個(gè)人做社區(qū)義工，幫助老年人做清潔和護(hù)理工作，形成尊老、愛(ài)老、敬老的良好社會(huì)氛圍，使養(yǎng)老事業(yè)順利進(jìn)行。

2 英 國(guó)

英國(guó)在1930年進(jìn)入老齡化社會(huì)，比美國(guó)早10年，1991～2005年英國(guó)50歲以上的男性死亡率下降30%，女性死亡率下降20%，進(jìn)一步加劇英國(guó)老齡化問(wèn)題〔7〕。英國(guó)推行以社區(qū)照顧為主的養(yǎng)老模式，即整合全部社會(huì)資源，運(yùn)用正規(guī)照顧和非正規(guī)照顧網(wǎng)絡(luò)，為需要照顧的老人在家庭或社區(qū)中提供全面照顧，促使其過(guò)正常人的生活〔8〕。分為兩種形式：一種是居家照顧，老年人不用離開(kāi)家庭和社區(qū)，由家人、朋友、鄰居、社區(qū)志愿者為老年人提供家庭服務(wù)，老人在家安享老年生活。政府發(fā)給在家照顧、生活不能自理老人的親屬相應(yīng)補(bǔ)貼；另一種是社區(qū)照顧，即利用社區(qū)資源包括服務(wù)設(shè)施、托老所、老年人公寓等，由專(zhuān)業(yè)工作人員對(duì)老年人特別是生活不能完全自理的老年人進(jìn)行開(kāi)放式的院舍照顧，使他們?cè)谑煜さ沫h(huán)境中獲得供養(yǎng)和服務(wù)〔9〕。社區(qū)為老年人提供的老年服務(wù)有社區(qū)服務(wù)中心、家庭照顧、暫托處、老人公寓、居家服務(wù)和養(yǎng)老院等多種形式，并為老年人提供生活照顧、醫(yī)療護(hù)理及精神慰藉等全方位服務(wù)，以提高老年人生活質(zhì)量〔10〕。此外，英國(guó)政府在長(zhǎng)期照護(hù)系統(tǒng)投入了大量的資金，2007年約占全國(guó)國(guó)民生產(chǎn)總值(GDP)的4.7%，并會(huì)逐漸上升到2032年的6.2%〔11〕。

英國(guó)具有相對(duì)完善的法律法規(guī)和養(yǎng)老保險(xiǎn)制度以保障養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)施。英國(guó)的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度由3部分組成：①?lài)?guó)家基本養(yǎng)老保險(xiǎn),包括每個(gè)退休人員獲得由國(guó)家支付的相等數(shù)額的基礎(chǔ)年金和根據(jù)個(gè)人實(shí)際繳費(fèi)年限及基數(shù)確定的不等額的養(yǎng)老金，其支付水平每年隨物價(jià)指數(shù)進(jìn)行調(diào)整；②職業(yè)養(yǎng)老金,由企業(yè)等單位負(fù)責(zé)，是養(yǎng)老保險(xiǎn)體系最重要的組成部分，新的“退休金法案”規(guī)定所有雇員都必須主動(dòng)加入公司的退休金計(jì)劃。法案規(guī)定企業(yè)需要為員工支付其工資的3%作為退休金，另外3%由雇員個(gè)人支付，政府再補(bǔ)貼1%〔12〕；③自愿儲(chǔ)蓄性的私人養(yǎng)老金。英國(guó)養(yǎng)老制度的改革，主要體現(xiàn)在延遲退休年齡、推行養(yǎng)老儲(chǔ)蓄和國(guó)家養(yǎng)老金與個(gè)人收入掛鉤〔9〕。此外，《英國(guó)的社區(qū)照顧白皮書(shū)》為社區(qū)照顧提供法律基礎(chǔ)。同時(shí)英國(guó)政府和社會(huì)還呼吁國(guó)民參與照顧老年人的志愿活動(dòng)。據(jù)數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)10%的人口參與了照顧老人的無(wú)償志愿服務(wù)〔13〕。

3 日 本

日本在1970年進(jìn)入老齡化社會(huì)，是亞洲地區(qū)最早進(jìn)入老齡化社會(huì)的國(guó)家。2011年，日本65歲以上的老人占人口總數(shù)的23.3%〔14〕。預(yù)計(jì)到2030年，65歲以上老年人口約占總?cè)丝诘?3.3%，75歲以上老人占20%〔15〕；2050年，65歲以上老人將占總?cè)丝?0%〔16〕。面對(duì)老年人口激增，受傳統(tǒng)習(xí)俗、家庭結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換和經(jīng)濟(jì)變化的影響〔17〕，日本政府提出“居家養(yǎng)老、居家看護(hù)”的居家養(yǎng)老模式，即對(duì)居家養(yǎng)老的老年人提供更多的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療支持，包括居家服務(wù)和社區(qū)服務(wù)。居家服務(wù)指的是被保險(xiǎn)人大部分時(shí)間居住在自己家里接受各種養(yǎng)老服務(wù),如基礎(chǔ)生活服務(wù)、上門(mén)康復(fù)護(hù)理、日托康復(fù)護(hù)理、居家療養(yǎng)指導(dǎo)(醫(yī)生上門(mén)診斷、治療)、日托護(hù)理、短期入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、失能失智老人生活護(hù)理、收費(fèi)老人福利院護(hù)理、支付租賃及購(gòu)買(mǎi)福利用具費(fèi)用、支付住房改裝費(fèi)(安裝扶手、拆除臺(tái)階等)等；社區(qū)服務(wù)是指被保險(xiǎn)人入住各種養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)，如護(hù)理老人福利設(shè)施、護(hù)理老人保健設(shè)施、護(hù)理療養(yǎng)型醫(yī)療設(shè)施等〔18〕。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分為老年醫(yī)院、綜合醫(yī)院、診所(小于19張病床)、牙科診所、老年照護(hù)機(jī)構(gòu)、特殊護(hù)理之家、護(hù)理之家和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)〔19〕。根據(jù)老人意愿和身體狀況選擇合適的養(yǎng)老住所。同時(shí)，日本從2000年開(kāi)始實(shí)行長(zhǎng)期護(hù)理政策(LTCI),幫助更多的老人獨(dú)立生活和減輕家庭負(fù)擔(dān)〔20〕。LTCI強(qiáng)調(diào)社區(qū)照護(hù)要多于機(jī)構(gòu)照護(hù)，并減少住院時(shí)間，將節(jié)省的住院費(fèi)用移至長(zhǎng)期照護(hù)系統(tǒng)，使老人獲得更多的社區(qū)照護(hù)〔21〕。LTCI模式的應(yīng)用，提高了老人的獨(dú)立性和生活質(zhì)量，減輕了家庭負(fù)擔(dān)，極大地節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用支出，并提高了老人養(yǎng)老服務(wù)滿(mǎn)意度，導(dǎo)致用于健康照護(hù)的費(fèi)用最低(只占GDP的7.9%)而人均生命世界最高〔15、20〕。

同時(shí)，日本具有完善的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，與養(yǎng)老相關(guān)的主要有國(guó)家健康保險(xiǎn)、主要醫(yī)療費(fèi)用融資體系、健康照護(hù)保險(xiǎn)、老年人健康照護(hù)體系等〔22〕。完善的養(yǎng)老金制度，為養(yǎng)老服務(wù)提供強(qiáng)有力的財(cái)政資金支持，《雇員年金保險(xiǎn)》、《國(guó)民養(yǎng)老金法》、《重新構(gòu)建社會(huì)保障體制》等法律法規(guī)為維護(hù)老年人合法權(quán)益提供法律保障，使居家養(yǎng)老模式順利發(fā)展。

4 澳大利亞

澳大利亞在1950年進(jìn)入老齡化社會(huì)，2006年老年人口已占總?cè)丝诘?3%，預(yù)計(jì)到2051年，老年人口上升至總?cè)丝诘?6%〔23〕。澳大利亞有養(yǎng)老院、社區(qū)養(yǎng)老等多種養(yǎng)老模式，但養(yǎng)老院占最主要地位。截至2010年6月，澳大利亞共有2 773家養(yǎng)老院，入住率達(dá)92.4%〔24〕。澳大利亞的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要分為兩類(lèi)：一是老年護(hù)理院和老年公寓；二是社區(qū)和家庭養(yǎng)老〔25〕。養(yǎng)老院提供老人所需的各種服務(wù)，以確保老人生活水平和生活質(zhì)量。此外，澳大利亞形成了一套相對(duì)完整的老年醫(yī)療保健管理(GEM)模式，以制定有效的出院計(jì)劃、老年綜合評(píng)估和多學(xué)科的集成管理為特色,為所有老年人獲得連續(xù)性的醫(yī)療保健服務(wù)提供先決條件〔22〕。在澳大利亞，為盡早診斷老年人健康狀況，達(dá)到機(jī)體功能退化最小化、縮短住院時(shí)間和節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的目的，5、6級(jí)的醫(yī)院要設(shè)立老年評(píng)估和管理病房。在社區(qū)鼓勵(lì)建立日間照護(hù)中心和康復(fù)中心，并鼓勵(lì)老年人使用傳統(tǒng)的社區(qū)服務(wù)〔22〕，包括社區(qū)老年人保健服務(wù)包(幫助洗浴、購(gòu)物、烹飪、洗衣服等)和擴(kuò)展的老年人居家保健服務(wù)包(臨床護(hù)理、個(gè)人援助、持續(xù)管理等)〔24〕。

與其他發(fā)達(dá)國(guó)家一樣，澳大利亞養(yǎng)老保障制度也采用三支柱模式。第一支柱是政府提供的基本養(yǎng)老金制度，資金來(lái)源于一般稅收，其養(yǎng)老金替代率為20%～25%；第二支柱是強(qiáng)制性的雇主繳費(fèi)的“職業(yè)養(yǎng)老金保障”制度，是澳洲養(yǎng)老金體系的主體部分，其養(yǎng)老金替代率大約是40%〔26〕；第三支柱是其他的養(yǎng)老補(bǔ)充保險(xiǎn)和個(gè)人儲(chǔ)蓄，享受政府一定的稅收優(yōu)惠〔27〕。同時(shí)，政府、非營(yíng)利機(jī)構(gòu)、商業(yè)組織都參與養(yǎng)老服務(wù)，增加養(yǎng)老資金來(lái)源。政府為入住養(yǎng)老院的老人提供津貼和補(bǔ)貼，這些費(fèi)用主要用于兩個(gè)方面，一是基礎(chǔ)護(hù)理費(fèi)用，如吸氧、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充等；二是食宿費(fèi)用。如果老人經(jīng)濟(jì)條件不太好，政府會(huì)增加補(bǔ)貼，承擔(dān)本應(yīng)老人自行承擔(dān)的部分，以便所有老人能夠得到平等服務(wù)〔24〕。強(qiáng)大的資金保障和《老年人保健法》、《家庭和社區(qū)保健法》、《職業(yè)年金保障法》、《社會(huì)保障法》等法律支持，使得澳大利亞的養(yǎng)老服務(wù)順利進(jìn)行下去，并且老人滿(mǎn)意度較高。

5 加拿大

加拿大在1851年進(jìn)入人口老齡化社會(huì)。據(jù)加拿大統(tǒng)計(jì)局〔28〕預(yù)測(cè)，加拿大老年人口比重在2021 年將達(dá)到18.5%，老年人口規(guī)模將達(dá)到670萬(wàn)人；2041年，加拿大老年人口比重達(dá)到 24%，老年人口規(guī)模將達(dá)到 920萬(wàn)人；2031～2061年，老年人口比重增幅雖放緩，但仍然表現(xiàn)為增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，2061年將達(dá)到 25.5%。少兒人口、中年人口、老年人口結(jié)構(gòu)的演變，給老齡化問(wèn)題解決帶來(lái)了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)〔28〕。在傳統(tǒng)西方文化的影響下，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老是加拿大主要的養(yǎng)老模式，也鼓勵(lì)自我養(yǎng)老和家庭養(yǎng)老。2011 年，加拿大 65 歲及以上男性和女性老人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的比重分別為 5%和 9%〔29〕。養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)按舉辦主體可以分為政府公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、非營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，按老人護(hù)理需求可分為老年公寓(生活完全自理)、輔助公寓(每天需要1 h醫(yī)護(hù))、老人屋(需要日間照料)和護(hù)理安老院(完全失去生活能力)等。各類(lèi)養(yǎng)老院根據(jù)老人的不同狀況，配備不同的設(shè)施和服務(wù)。包括娛樂(lè)室、餐廳、理療室、圖書(shū)館等設(shè)施及24 h看護(hù)和安保服務(wù)、有線(xiàn)電視、休閑娛樂(lè)、康復(fù)鍛煉及其他活動(dòng)等，此外還有專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，對(duì)于生活不能自理的老人，可住在護(hù)理區(qū)域，院方提供包括臨終護(hù)理服務(wù)等所有服務(wù)。近年來(lái)開(kāi)展的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)方式，提高了服務(wù)質(zhì)量和滿(mǎn)意度，入住比例也得到增長(zhǎng)。除養(yǎng)老機(jī)構(gòu)外，還有大量社會(huì)組織、義工人員在社區(qū)內(nèi)提供包括居家養(yǎng)老的各類(lèi)服務(wù)。如“聯(lián)合之路”等，通過(guò)募集慈善資金，居家老年人提供照料服務(wù)，滿(mǎn)足了部分老人居家養(yǎng)老的需求〔30〕。

經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(OECD)的34個(gè)成員國(guó)已有26個(gè)國(guó)家實(shí)行延長(zhǎng)退休年齡，加拿大也不例外〔31〕。加拿大的養(yǎng)老保險(xiǎn)同樣由“三大支柱”組成，即政府收入保障計(jì)劃、企業(yè)年金和個(gè)人儲(chǔ)蓄計(jì)劃。公共養(yǎng)老計(jì)劃分為老年人保障計(jì)劃(OAS)、保證收入補(bǔ)貼(GIS)和加拿大/魁北克年金計(jì)劃(CQPP)〔31〕。政府收入保障計(jì)劃覆蓋范圍為98%，但給付金額較少，僅能保障最低生活水平。根據(jù)加拿大2009年關(guān)于OAS的精算報(bào)告，2013～2050年，加拿大的養(yǎng)老保障金的支付額占GDP的2.4%～3%，收入保證金的支付額占GDP的1.8%～2.2%。企業(yè)年金屬于強(qiáng)制性現(xiàn)收現(xiàn)付的養(yǎng)老計(jì)劃，由雇主和員工按一定比例共同繳費(fèi)。根據(jù)2012年的標(biāo)準(zhǔn)，該養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)率為9.9%，由雇主和雇員等比例繳納。個(gè)人儲(chǔ)蓄計(jì)劃是自愿型項(xiàng)目，采取完全積累的財(cái)務(wù)模式，由公民個(gè)人支付，國(guó)家為提高個(gè)人養(yǎng)老意識(shí)，提供相應(yīng)的稅收優(yōu)惠，一般不得超過(guò)個(gè)人工資的18%〔32〕。同時(shí)，加拿大的養(yǎng)老金有完整的運(yùn)營(yíng)和管理方式，大多是以信托的方式運(yùn)營(yíng)，還有擔(dān)保投資合同、海外共同基金、本地共同基金等，不同的運(yùn)營(yíng)方式有不同的管理辦法，在保障養(yǎng)老基金安全的同時(shí)，又取得相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)效益，補(bǔ)充養(yǎng)老基金〔31〕?！都幽么箴B(yǎng)老保障制度》、《老年保障法》等法律法規(guī)為養(yǎng)老體系的實(shí)施提供法律保障，使養(yǎng)老體系公開(kāi)、公正、公平、有效地運(yùn)行。

綜上，國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家根據(jù)不同的國(guó)情、不同的生活方式、不同的社會(huì)體制，形成不同的養(yǎng)老模式及養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容，形式多樣，內(nèi)容豐富，各具特色，養(yǎng)老保障體制較為完善。這為我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)模式及保障體制的建設(shè)提供以下啟示：完善養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容、養(yǎng)老基金的籌建及運(yùn)營(yíng)、完善的法律法規(guī)和老年服務(wù)人員、義工的招聘、培訓(xùn)及上崗。由于出生率降低、家庭結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變和養(yǎng)老觀念的變化，我國(guó)以子女為主的養(yǎng)老體系正在向家屬、鄰居、社區(qū)、單位聯(lián)合轉(zhuǎn)變,建立健全完善的養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容和保障體系是順應(yīng)當(dāng)前老齡化形勢(shì)發(fā)展的需要。注重家庭和社區(qū)的養(yǎng)老能力及優(yōu)勢(shì)，充分發(fā)揮其養(yǎng)老職能，加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)和管理，促使養(yǎng)老事業(yè)健康發(fā)展,需要政府和全社會(huì)高度關(guān)注。

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〔2016-06-24修回〕

(編輯 苑云杰/王一涵)

R161.7

A

1005-9202(2017)19-4945-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.113

江西省衛(wèi)計(jì)委科研課題資助項(xiàng)目(No．20142018)

1 江西省老齡辦事業(yè)發(fā)展處 2 第三軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院 3 南昌大學(xué)人文學(xué)院

何朝珠(1967-)，女，博士，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事老年學(xué)研究。

賈培培(1990-)，女，碩士，主要從事老年學(xué)研究。