機械瓣置換術后晚期感染性心內膜炎的診斷與治療

徐家行 ，朱水波 ，劉勇 ，張曉明 ，殷桂林

（1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢中心醫(yī)院 胸外科，湖北 武漢 430000；2.廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院 心胸外科，湖北 武漢 430070）

臨床報道

機械瓣置換術后晚期感染性心內膜炎的診斷與治療

徐家行1，朱水波2，劉勇2，張曉明2，殷桂林2

（1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢中心醫(yī)院 胸外科，湖北 武漢 430000；2.廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院 心胸外科，湖北 武漢 430070）

目的 探討機械瓣置換術后晚期感染性心內膜炎的診斷與治療。方法 回顧2008年5月-2016年5月10例機械瓣置換術后晚期感染性心內膜炎患者臨床資料，總結將該組資料中患者的診斷與治療措施。結果10例患者中，3例患者經正規(guī)抗感染治療治愈，2例患者行再次手術治療，5例患者經抗感染治療無效未能手術者均死亡。結論 機械瓣之后術后晚期感染性心內膜炎，無瓣周漏等嚴重并發(fā)癥前經正規(guī)抗感染治療，可以治愈；但對于有瓣周漏的患者，感染控制后應積極行再次手術治療方能減少死亡率。

機械瓣置換術后；感染性心內膜炎；診斷；治療

心臟瓣膜置換手術已經成為心臟外科常規(guī)手術，手術數量逐步增多。術后晚期出現感染性心內膜炎，雖然發(fā)病率少，且發(fā)病后將出現嚴重并發(fā)癥，因此應引起重視。本文選取2008年～2016年收治的機械瓣置換術后晚期感染性心內膜炎患者的診斷與治療過程，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2008年5月-2016年5月于廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院診治的機械瓣置換術后晚期感染性心內膜炎患者10例。其中，男性6例，女性4例；年齡17～69歲，平均39.1歲，病程1 d～3個月；術后發(fā)病時間為1～11年。患者中風濕性心臟瓣膜病7例，退化性心臟瓣膜病1例，主動脈夾層1例，感染性心內膜炎1例。其中，二尖瓣置換術后4例，主動脈瓣置換術后2例，二尖瓣聯合主動脈瓣置換術后3例，Bental術、全弓置換聯合術中支架植入1例。其中5例第1次手術在本院手術，另外在外院手術，發(fā)病后收入本科。6例患者多次行血液培養(yǎng)結果陽性，分別為解沒食子酸鏈菌巴斯德亞種、金黃色葡萄球菌、人葡萄球菌人亞種、咽峽炎鏈球菌、凝固酶陰性葡萄球菌及路金葡萄球菌。超聲檢查提示贅生物7例，其中有瓣周漏的6例。

1.2 診斷依據

對于機械瓣術后感染性心內膜炎的診斷，筆者采用改良的DUKE診斷標準[1]，主要標準：①≥2次陽性血培養(yǎng)結果為典型病原微生物；②超聲診斷結果陽性（擺動的心內團塊、膿腫）或新發(fā)瓣膜返流。次要標準：①誘發(fā)因素；②發(fā)熱，體溫＞38℃；③周圍血管征象陽性（主要動脈栓塞、化膿性肺栓塞、真菌性動脈瘤、顱內出血及結膜出血）；④免疫學征象（腎小球腎炎、Osler結、Roth斑、Janeway損害及類風濕因子等陽性）；⑤超聲心動圖示有感染性心內膜炎表現但未達到主要標準；⑥血培養(yǎng)陽性但不符合主要標準。臨床上具備2條主要標準或1條主要標準加3條次要標準或5條次要標準者予以診斷。對手術治療者按以下3方面進一步明確診斷：①術中發(fā)現肉眼可見的感染灶；②術中可見符合機械瓣術后感染的病理損傷；③在植入的瓣膜上分離出致病微生物。

2 結果

10例患者中，3例患者經廣譜、聯用及足量的抗感染治療治愈；6例有瓣周漏的患者中，2例患者在感染控制后經行再次手術治療治愈，另外4例瓣周漏未能手術治療者全部死亡，另有1例患者經抗感染治療無效出現全身多器官功能衰竭死亡。

3 討論

以往通常按照HORSTKOTTE等[2]于1995年所提出的以術后60 d為界，將瓣膜置換術后感染性心內膜炎分為早晚兩期。2001年PIPER等[3]再次提出以術后1年為界，將瓣膜置換術后感染性心內膜炎分為早晚兩期：①圍手術期獲得性瓣膜置換術后感染性心內膜炎，即院內獲得性瓣膜置換術后感染性心內膜炎（早期瓣膜置換術后感染性心內膜炎）；②社區(qū)獲得性瓣膜置換術后感染性心內膜炎（晚期瓣膜置換術后感染性心內膜炎），本文采用后者。對機械瓣置換術后患者的感染，治療時應引起重視，尤其是長期反復發(fā)熱，需考慮感染性心內膜炎的發(fā)生，防止誤診[4]。

對于機械瓣術后感染性心內膜炎的診斷，重點是早期積極地多次行血液培養(yǎng)及藥敏檢測。但是由于患者病程長，多在院外未能明確診斷，不規(guī)則使用多種抗生素，往往造成入院后血液培養(yǎng)結果陰性且廣泛耐藥。本組研究中，血液培養(yǎng)陽性率僅為60%。對于血液培養(yǎng)陽性者根據藥敏結果正規(guī)、足量、足期的抗感染治療，感染多能早期控制。但對于血液培養(yǎng)陰性者，則需要根據經驗使用廣譜并聯合使用抗生素，甚至需要抗真菌治療。其次是超聲學診斷，對疑似機械瓣術后感染性心內膜炎患者，需提示超聲科醫(yī)師重點觀察有新發(fā)瓣周漏、瓣周贅生物及膿腫。有無瓣周漏是機械瓣感染性心內膜炎愈合的分水嶺，在未出現瓣周漏或贅生物造成人工瓣膜關閉不全前，經積極治療后效果良好。本組研究中，4例無瓣周漏的患者中，1例僅有單純贅生物而無機械瓣患者經積極抗感染治療治愈，另1例患者因心功能不全且轉入本院時機偏晚死亡，其余均治愈出院且無后遺癥。

一旦有瓣周漏或贅生物造成機械瓣關閉，單寄希望于內科治療往往效果不佳，此時需積極考慮限期行手術治療。手術治療的目主要是為了消滅感染灶和糾正血流動力學紊亂。再次手術技術的難點無非是術中機械瓣膜如何取出、如何徹底清除感染灶以及如何重新縫合瓣膜[5]。相對于手術技巧，手術時機的選擇反而顯得更加重要。心內膜炎發(fā)生早期，因為瓣環(huán)周圍炎癥反應造成組織廣泛水腫，過早進行手術干預后可能出現再次瓣周漏。但如果長期感染控制不佳，藥物治療無效，瓣周漏或關閉不全進行性加重，患者心功能亦逐漸下降，此時手術往往愈合極差。本組研究對象中，6例出現瓣周漏的患者，2例經過術前抗感染治療，在感染控制4周后行再次手術治療，術后須繼續(xù)使用抗生素4～6周，術后治愈出院。另外4例患者中，2例因感染性休克入院后迅速死亡，1例家屬放棄治療出院后死亡，1例因為抗感染過程中因瓣周漏重度返流造成循環(huán)衰竭死亡。對心功能尚可、經積極抗感染治療后血培養(yǎng)陰性的患者，如果長期發(fā)熱不能控制，急診手術也是一種可以考慮的治療方案。其中心功能不全和發(fā)熱是預后不良的獨立危險因素，急診手術死亡率較擇期明顯升高[6-7]。對術后抗感染治療時間長短，亦有不同意見，如NATALONI等[8]認為，機械瓣術后感染性心內膜炎患者治愈后仍須繼續(xù)給予抗生素治療6個月，以預防感染復發(fā)。

對機械瓣置換術后晚期感染性心內膜炎患者，無論是手術還是藥物治療，死亡率均較高。所以預防感染性心內膜炎的發(fā)生才是關鍵。機械瓣置換術后的患者，任何輕微感染、皮膚創(chuàng)口或醫(yī)源性操作均可能造成感染性心內膜炎發(fā)生，因此平時應著重注意個人衛(wèi)生，防止口腔內感染，重視皮膚創(chuàng)傷、皮膚癰疥及上呼吸道感染等疾病，一旦發(fā)現，應盡早正確地使用抗生素治療。

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[4]馬麗霞,傅廣,黃樹斌,等.二尖瓣脫垂與感染性心內膜炎患者14例的臨床分析及文獻復習[J].中國現代醫(yī)學雜志,2012,22(25):71-73.

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[7]PANSINI S,OTTINO G,FORSENNATI P G,et al.Reoperationson heart valve prostheses:an analysis of operative risks and late results[J].Ann Thorac Surg,1990,50:590.

[8]NATALONI M,PERGOLINI M,RESCIGNO G,et al.Prosthetic valve endocarditis[J].J Cardiovasc Med(Hagerstown),2010,11(12):869-883.

R654.2

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.26.026

1005-8982（2017）26-0123-02

2016-06-20

殷桂林，E-mail：yingl1952@163.com；Tel：027-50772388

（李科 編輯）