臨床中藥師的定位與崗位服務(wù)能力培養(yǎng)的思考與建議Δ

李德森，王英豪，吳水生（福建中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，福州350122）

我國(guó)在70年代末首次提出在國(guó)內(nèi)醫(yī)院開展臨床藥學(xué)工作，明確了以患者為中心、以合理用藥為核心的藥學(xué)發(fā)展方向[1]。隨著臨床藥學(xué)工作的發(fā)展，中藥臨床藥學(xué)也越來(lái)越受到人們的關(guān)注。《國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告（2016年）》[2]顯示，中藥不良反應(yīng)占16.9%，由此可見中藥臨床藥學(xué)工作的重要性。臨床中藥師是中藥臨床藥學(xué)主要的實(shí)踐者，其職責(zé)包括進(jìn)行中藥的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，開展治療藥物監(jiān)測(cè)、提供個(gè)體化給藥方案，監(jiān)測(cè)中藥制劑生物利用度、藥物配伍與相互作用，開展中西藥聯(lián)合合理應(yīng)用、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究和藥物咨詢服務(wù)，進(jìn)行處方調(diào)查分析，促進(jìn)中藥臨床合理使用[3]；其工作核心是合理有效安全用藥，以促進(jìn)中醫(yī)療效[3]。臨床中藥師的培養(yǎng)具有長(zhǎng)期性，是院校教育、崗位培訓(xùn)、繼續(xù)教育各方面動(dòng)態(tài)的過(guò)程。本文將針對(duì)其培養(yǎng)現(xiàn)狀，結(jié)合不同類型醫(yī)院定位與崗位服務(wù)能力提出一些建議，為促進(jìn)臨床中藥師工作的開展提供切入點(diǎn)。

1 目前臨床中藥師培養(yǎng)存在的問(wèn)題

1.1 高等院校培養(yǎng)現(xiàn)狀

目前，我國(guó)24所中醫(yī)藥院校及幾所涉及中藥學(xué)專業(yè)的相關(guān)院校中，本科教育除廣州醫(yī)科大學(xué)、河北醫(yī)科大學(xué)、山西醫(yī)科大學(xué)開設(shè)臨床中藥學(xué)專業(yè)外，其余大多是4年制中藥學(xué)本科教育，教學(xué)計(jì)劃側(cè)重于中藥科研、開發(fā)與生產(chǎn)，不重視藥學(xué)服務(wù)、藥物應(yīng)用和藥學(xué)實(shí)踐，中醫(yī)臨床教育、中藥治療學(xué)、合理安全用藥等課程相對(duì)欠缺，忽略了中藥在臨床應(yīng)用時(shí)與人體相互作用的教學(xué)[4]。但也有部分高等院校強(qiáng)調(diào)臨床應(yīng)用，已提出培養(yǎng)中藥臨床合理用藥人才的方式，并已實(shí)踐。例如，北京中醫(yī)藥大學(xué)開設(shè)“4年+2年卓越中藥師本碩連讀”教育模式和“4年+4年時(shí)珍國(guó)藥班本科教育與直接攻讀博士”教育模式，將中西醫(yī)理論與中藥學(xué)專業(yè)技能結(jié)合培養(yǎng)；上海中醫(yī)藥大學(xué)、山東中醫(yī)藥大學(xué)、湖南中醫(yī)藥大學(xué)、云南中醫(yī)藥大學(xué)等開設(shè)臨床中藥學(xué)方向碩士研究生專業(yè)，重視醫(yī)藥結(jié)合，培養(yǎng)復(fù)合型高級(jí)中藥學(xué)人才。因此，目前就全國(guó)范圍看，臨床中藥學(xué)已形成本科-碩士-博士培養(yǎng)體系，說(shuō)明我國(guó)醫(yī)藥類高等院校越來(lái)越重視臨床中藥學(xué)人才培養(yǎng)。但總的來(lái)說(shuō)，臨床中藥學(xué)專業(yè)本科及研究生教育在全國(guó)高等院校培養(yǎng)的普及度還比較低，學(xué)生的專業(yè)熱愛程度、專業(yè)技術(shù)水平、就業(yè)情況尚缺乏有力數(shù)據(jù)，有待進(jìn)一步調(diào)查。

1.2 醫(yī)院崗位培訓(xùn)現(xiàn)狀

目前，臨床中藥師大多是以化學(xué)模式的中藥學(xué)教育培養(yǎng)出來(lái)的，剛畢業(yè)即踏上工作崗位，缺乏必要的中醫(yī)能力及臨床輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，難以勝任中藥臨床藥學(xué)工作。華學(xué)珍等[5]報(bào)道，由于一直以來(lái)，臨床醫(yī)師主導(dǎo)醫(yī)療過(guò)程，臨床中藥師在參與臨床合理用藥、對(duì)醫(yī)師和護(hù)師進(jìn)行中藥指導(dǎo)時(shí)往往只有建議權(quán)，而沒有決定權(quán)和否決權(quán)，因此提出我國(guó)尚無(wú)一名“正式”的臨床中藥師。醫(yī)院開展的各項(xiàng)學(xué)術(shù)活動(dòng)中，幾乎沒有涉及臨床中藥師，臨床藥物治療過(guò)程也未有臨床中藥師參與。醫(yī)院普遍存在著“重醫(yī)不重藥”的現(xiàn)象[6]，隨著醫(yī)改的進(jìn)行，醫(yī)院實(shí)行藥品“零差價(jià)”政策，醫(yī)藥逐漸分離，藥房及藥劑科將可能不再是醫(yī)院的創(chuàng)收科室，這將給中藥臨床藥學(xué)發(fā)展、臨床中藥師崗位培訓(xùn)帶來(lái)更大的困難。

1.3 繼續(xù)教育現(xiàn)狀

臨床中藥師的繼續(xù)教育難點(diǎn)主要是尚未建立相關(guān)的繼續(xù)教育標(biāo)準(zhǔn)，一方面繼續(xù)教育的內(nèi)容往往失之于范，隨機(jī)性大，缺乏針對(duì)性[7]；另一方面，其形式一般是舉辦培訓(xùn)班或?qū)W術(shù)會(huì)議[8]，不夠多樣化，而在線遠(yuǎn)程教育普及面又不夠廣，有部分臨床中藥師由于工作繁忙無(wú)法離崗學(xué)習(xí)，甚至為了獲得學(xué)分而流于形式。隨著人們對(duì)養(yǎng)生保健和綠色醫(yī)療的關(guān)注，中醫(yī)也逐漸受青睞，而中藥臨床應(yīng)用又是中醫(yī)醫(yī)療過(guò)程中的重要組成部分；又由于目前中藥臨床應(yīng)用在中藥飲片質(zhì)量、炮制加工，中藥毒副作用，中成藥及中西藥配伍合理應(yīng)用等方面問(wèn)題嚴(yán)峻[9-11]，且日趨突出，因此對(duì)臨床中藥師培養(yǎng)提出了更高要求。

2 臨床中藥師在不同類別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的角色定位

臨床中藥師的服務(wù)對(duì)象主要有臨床醫(yī)師、護(hù)師以及患者。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)其性質(zhì)主要可分為三類：中醫(yī)醫(yī)院（包括中醫(yī)綜合醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院、民族醫(yī)院）、西醫(yī)醫(yī)院（包括綜合醫(yī)院、西醫(yī)專科醫(yī)院、婦幼保健院等）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院和診所。根據(jù)臨床中藥師主要職責(zé)，其在各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均有共同的職責(zé)：①開展中西藥聯(lián)合合理應(yīng)用咨詢服務(wù)；②中藥的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，開展治療藥物監(jiān)測(cè)、提供個(gè)體化給藥方案；③進(jìn)行處方調(diào)查分析及患者用藥情況回訪監(jiān)測(cè)。由于不同類別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中中藥臨床藥學(xué)服務(wù)側(cè)重不同，這就要求臨床中藥師有不同的工作定位，以及不同的崗位服務(wù)能力。

2.1 在西醫(yī)醫(yī)院的定位

綜合醫(yī)院、西醫(yī)?？漆t(yī)院以及婦幼保健院等大多以西醫(yī)為主，張碧華等[7]調(diào)查顯示，綜合醫(yī)院臨床上80%～90%的中成藥處方是西醫(yī)醫(yī)師開具，中醫(yī)科的中成藥處方量卻很少。由于西醫(yī)醫(yī)師大多中醫(yī)理論知識(shí)不足、缺少中醫(yī)思維、且多是辨病用藥，因此在西醫(yī)醫(yī)院中臨床中藥師的職責(zé)定位應(yīng)側(cè)重于：參與查房，指導(dǎo)西醫(yī)醫(yī)師辨證使用中成藥，特別是中藥注射劑，防止如日本患者服用小柴胡湯引起間質(zhì)性肺炎、肝炎[12]等情況的發(fā)生。

2.2 在中醫(yī)醫(yī)院的定位

中醫(yī)醫(yī)院以中醫(yī)為主，大多數(shù)中醫(yī)醫(yī)師有多年臨床經(jīng)驗(yàn)，熟悉中醫(yī)理論、能辨證論治，了解中藥藥性、能夠合理配伍，較多使用中藥湯方而少使用中成藥或中西醫(yī)聯(lián)合用藥。目前，中醫(yī)醫(yī)師對(duì)臨床中藥師參與診療的觀念滯后，有時(shí)甚至持懷疑態(tài)度[13]，這種情況下，臨床中藥師指導(dǎo)中醫(yī)醫(yī)師辨證開方的阻力較大。因此，在中醫(yī)醫(yī)院中臨床中藥師的職責(zé)定位則側(cè)重于：①監(jiān)測(cè)中藥進(jìn)藥渠道，鑒別中藥品種，提升醫(yī)院飲片質(zhì)量，保證中藥療效。中藥飲片因品種的產(chǎn)地、生長(zhǎng)年限、采摘時(shí)間、用藥部位、炮制、貯存條件等不同而品質(zhì)各異，臨床中藥師可根據(jù)自身儲(chǔ)備的理論知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，篩選出以次充好、摻假、假品，浸提過(guò)的中藥材，染色中藥材，炮制不當(dāng)?shù)乃幉?，從進(jìn)貨渠道嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。②繼承中藥傳統(tǒng)炮制技術(shù)和工藝，在法律允許范圍內(nèi)，指導(dǎo)開展院內(nèi)特色中藥飲片炮制，以提高臨床療效。例如，當(dāng)歸在臨床上根據(jù)治療需要分當(dāng)歸頭、當(dāng)歸身、當(dāng)歸尾、全當(dāng)歸使用，但市面上往往以全當(dāng)歸供貨，因此臨床中藥師可根據(jù)臨床需要指導(dǎo)相關(guān)人員進(jìn)行院內(nèi)加工炮制。③適當(dāng)參與臨床查房，加強(qiáng)與中醫(yī)醫(yī)師溝通，及時(shí)反饋藥房中藥及炮制品情況。比如，附子有生附子、黑順片、白順片、鹽附子等區(qū)別，各種附子炮制方法不同，毒性各異，臨床中藥師應(yīng)及時(shí)與中醫(yī)醫(yī)師溝通反饋不同批次飲片規(guī)格，以便中醫(yī)師掌握其藥效與毒性，減少不良反應(yīng)。④追蹤中藥臨床療效，收集名老中醫(yī)良方，根據(jù)臨床用藥需要應(yīng)用傳統(tǒng)工藝配制中藥制劑，研制中藥新藥。由于中醫(yī)藥學(xué)科分化，現(xiàn)代科學(xué)的滲入，大多數(shù)中醫(yī)醫(yī)師不懂中藥新藥研制方法，因此很多臨床行之有效的經(jīng)驗(yàn)方、良方無(wú)法推廣；而臨床中藥師橫跨中醫(yī)、中藥學(xué)科，可協(xié)助中醫(yī)醫(yī)師進(jìn)行以中藥制劑為基礎(chǔ)的中藥新藥研發(fā)。⑤中藥及其制劑的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及毒副作用研究。

2.3 在社區(qū)醫(yī)院、診所的定位

隨著醫(yī)改的發(fā)展及醫(yī)院醫(yī)藥分離，更多患者將分流到社區(qū)醫(yī)院、診所就診，因此社區(qū)醫(yī)院、診所配備臨床中藥師將是未來(lái)的發(fā)展方向，其職責(zé)定位應(yīng)側(cè)重于：①與患者溝通和交流。藥學(xué)服務(wù)是以患者為中心的主動(dòng)服務(wù)，是注重結(jié)果的關(guān)心和關(guān)懷[14]。臨床中藥師作為中藥臨床藥學(xué)服務(wù)的主體，應(yīng)積極與患者溝通，了解患者的用藥史、不良反應(yīng)發(fā)生史，指導(dǎo)患者選藥購(gòu)藥，減少不良反應(yīng)的反生率，減少不必要的醫(yī)療糾紛。②開展社區(qū)用藥咨詢講座，提高社區(qū)居民的用藥知識(shí)水平，盡量合理用藥，避免不良反應(yīng)發(fā)生，減少資源浪費(fèi)。

3 對(duì)臨床中藥師崗位服務(wù)能力培養(yǎng)的建議

3.1 完善高等院校臨床中藥學(xué)課程體系

高等院校臨床中藥學(xué)教育是培養(yǎng)臨床中藥師的搖籃。建議在培養(yǎng)過(guò)程中進(jìn)行分流，根據(jù)學(xué)生的興趣開設(shè)臨床中藥學(xué)方向、中藥科研型方向等；并在中藥學(xué)通識(shí)教育的基礎(chǔ)上，臨床中藥學(xué)方向增設(shè)社會(huì)藥學(xué)教育和中藥實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)。

社會(huì)藥學(xué)是藥學(xué)領(lǐng)域的新學(xué)科，幾乎包含與社會(huì)科學(xué)相關(guān)的所有藥學(xué)知識(shí)范疇，包括社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、教育學(xué)、藥學(xué)信息、法律、交流學(xué)、倫理學(xué)、流行病學(xué)、公共衛(wèi)生、公共政策課程[15]，而在中醫(yī)院校中，既懂藥，又懂以上社會(huì)科學(xué)的師資相對(duì)缺乏；另一方面，社會(huì)藥學(xué)內(nèi)容繁多，增加太多不僅課時(shí)不夠，且易造成學(xué)生課業(yè)負(fù)擔(dān)過(guò)重，因此綜合考慮可聘請(qǐng)社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、醫(yī)事法律、倫理學(xué)專家，食品藥品監(jiān)督管理局、疾病控制中心、醫(yī)院藥學(xué)部人員，藥廠、醫(yī)藥企業(yè)營(yíng)銷經(jīng)理等開展中藥政策法律、生產(chǎn)、營(yíng)銷、應(yīng)用及與患者溝通等方面講座，這樣既不增加學(xué)生課業(yè)，又能夠豐富臨床中藥學(xué)教育在社會(huì)知識(shí)方面的不足，讓學(xué)生提早接觸和了解社會(huì)，提高專業(yè)自信，為適應(yīng)就業(yè)環(huán)境作鋪墊。

在中藥實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中，可要求學(xué)生結(jié)合中藥標(biāo)本觀察藥圃藥用植物生長(zhǎng)，以便掌握藥用植物的生長(zhǎng)與形態(tài)，同時(shí)加強(qiáng)中藥炮制、中藥鑒定實(shí)踐，提高學(xué)生動(dòng)手能力；還可利用課間見習(xí)和假期增加臨床實(shí)踐環(huán)節(jié)，促進(jìn)學(xué)生了解醫(yī)院中藥飲片使用情況，積累臨床經(jīng)驗(yàn)。

3.2 結(jié)合崗位服務(wù)能力，重視臨床中藥學(xué)人才就業(yè)后的專業(yè)培訓(xùn)

需要政府或行業(yè)重視，參考藥學(xué)人才的專業(yè)培訓(xùn)，有針對(duì)性地對(duì)不同定位的臨床中藥師開展專業(yè)培訓(xùn)，提升中藥臨床藥學(xué)服務(wù)能力。針對(duì)西醫(yī)醫(yī)院臨床中藥師開展中醫(yī)基礎(chǔ)理論和辨證用藥培訓(xùn)，以利于指導(dǎo)西醫(yī)醫(yī)師開具處方，服務(wù)患者的用藥咨詢。針對(duì)中醫(yī)醫(yī)院臨床中藥師則側(cè)重于中藥炮制、鑒定、合理用藥、院內(nèi)制劑和中藥新藥研發(fā)、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及毒副作用研究方面的專業(yè)培訓(xùn)，還要加強(qiáng)實(shí)踐能力培訓(xùn)，以保障中藥療效。而針對(duì)社區(qū)醫(yī)院、診所的臨床中藥師則可設(shè)“臨床溝通技巧”“公共演講基礎(chǔ)”等培訓(xùn)課程，加強(qiáng)溝通技巧及臨床患者個(gè)體給藥方案實(shí)踐培訓(xùn)，提高服務(wù)能力，減少醫(yī)療糾紛。

3.3 加強(qiáng)繼續(xù)教育，提升臨床中藥學(xué)人才的理論、實(shí)踐與科研能力

針對(duì)專升本人員的繼續(xù)教育，應(yīng)重視本科通識(shí)教育。對(duì)于碩士、博士高層次人才，基礎(chǔ)研究型繼續(xù)教育培養(yǎng)應(yīng)重視中藥藥物化學(xué)、藥劑、藥理、中藥藥動(dòng)學(xué)等內(nèi)容，以利于臨床中藥師對(duì)院內(nèi)制劑、中藥新藥研發(fā)及名老中醫(yī)良方進(jìn)行二次開發(fā)；專業(yè)學(xué)位型繼續(xù)教育培養(yǎng)應(yīng)重視中醫(yī)臨床理論與實(shí)踐的結(jié)合，加強(qiáng)中藥不良反應(yīng)、中藥藥源性疾病、中藥的治療藥物監(jiān)測(cè)、中藥處方點(diǎn)評(píng)、中西藥物的相互作用、中藥的藥學(xué)服務(wù)與咨詢、中藥藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、中藥藥歷的書寫等內(nèi)容的教學(xué)與研究。

3.4 完善合理用藥規(guī)范系統(tǒng)

通過(guò)實(shí)踐，總結(jié)合理用藥規(guī)范細(xì)則，特別是中西藥配伍合理應(yīng)用規(guī)范，使之形成系統(tǒng)，這將有利于臨床中藥師培養(yǎng)和中藥學(xué)科發(fā)展。

總之，隨著社會(huì)發(fā)展，中藥的合理應(yīng)用將越來(lái)越受社會(huì)重視。針對(duì)目前我國(guó)臨床中藥師人才匱乏現(xiàn)狀，可結(jié)合不同類別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)臨床中藥師的定位，通過(guò)高等院校培養(yǎng)、專業(yè)培訓(xùn)與繼續(xù)教育相結(jié)合的方式，培養(yǎng)醫(yī)藥兼?zhèn)涞呐R床中藥復(fù)合型人才，以此滿足新時(shí)期不同類別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的臨床中藥師人才需求。

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