大柴胡湯“辨病”治療消化道腫瘤癌性發(fā)熱的經(jīng)驗體會*

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（1.第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，陜西 西安 710038；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000；3.西安市兒童醫(yī)院，陜西 西安 710038）

·臨證體會·

大柴胡湯“辨病”治療消化道腫瘤癌性發(fā)熱的經(jīng)驗體會*

張 輝1吳 昊2田紀(jì)鳳3鄭 瑾1范玉貞1楊建剛1任秦有1△

（1.第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，陜西 西安 710038；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000；3.西安市兒童醫(yī)院，陜西 西安 710038）

目的 分析大柴胡湯治療晚期消化道腫瘤癌性發(fā)熱的有效性，以期為臨證應(yīng)用提供有效方法。方法從中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因、癥狀、治療3方面揭示大柴胡湯治療晚期消化道腫瘤癌性發(fā)熱的本質(zhì)。結(jié)果 通過對晚期消化道腫瘤癌性發(fā)熱辨病論治，應(yīng)用大柴胡湯加減治療取得良好的效果。結(jié)論 晚期消化道腫瘤癌性發(fā)熱者，用大柴胡湯退熱效果顯著。

癌性發(fā)熱 大柴胡湯 經(jīng)驗體會 消化道腫瘤

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為惡性腫瘤發(fā)熱主要分為感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱，非感染性發(fā)熱即為癌性發(fā)熱，臨床表現(xiàn)多以低熱、夜間與午后規(guī)律反復(fù)出現(xiàn)，而白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等實驗室檢查處于正常范圍，治療以物理降溫、糖皮質(zhì)激素等抗炎治療，效果不甚理想［1］?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)癌性發(fā)熱主要以肺癌與晚期消化道腫瘤為主，其中消化道腫瘤以肝膽胃系統(tǒng)腺癌為主［2］，因此研究消化系統(tǒng)晚期腫瘤癌性發(fā)熱尤為重要。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為癌性發(fā)熱屬“內(nèi)傷發(fā)熱”范疇，以惡性腫瘤引起的內(nèi)傷為病因，臟腑陰陽氣血虧虛，水濕瘀血內(nèi)停為病機(jī)，尤其晚期消化道腫瘤中醫(yī)認(rèn)為晚期腫瘤患者以正氣虧虛，邪氣不散，脾胃運化不足，濕郁化熱，濕熱交阻為病機(jī)，癥見身熱汗出熱不退等。臨床上任秦有教授尤其善于治療消化道腫瘤諸多癥狀，認(rèn)為癌性發(fā)熱其癥狀多以低熱或潮熱反復(fù)交替出現(xiàn)，情緒波動多為誘因，心煩、口干苦便秘、舌薄黃，脈弦數(shù)為臨癥表現(xiàn)，病機(jī)為受邪之體本虛，邪入于里，停于半表半里之間，正邪交爭諸癥出現(xiàn)，屬少陽陽明經(jīng)病，治療以和解表里為治療原則，辨病加減采用大柴胡湯為基本方治療取得很好的效果。

1 大柴胡湯

1.1 大柴胡湯來源 大柴胡湯治療發(fā)熱，古語早有論之：《傷寒論》第136與165條“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯”；《金匱要略》“按之心下滿痛者，此為實也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”；《刪補(bǔ)名醫(yī)方論》“治熱結(jié)在內(nèi)，心下急嘔不止，郁郁微煩，柴胡證仍在者，與大柴胡湯下之”?？梢姶蟛窈鷾委熞陨訇栮柮鞑橹?，以“心下滿痛、嘔吐、郁郁微煩、寒熱往來”為臨癥表現(xiàn)。而現(xiàn)代消化系統(tǒng)肝膽腫瘤晚期多出現(xiàn)“上腹疼痛拒按、腹脹滿、焦慮、抑郁、反復(fù)發(fā)熱、黃疸”等為臨床表現(xiàn)?？梢姶蟛窈鷾娌≈委熍c現(xiàn)代肝膽癌性腫瘤發(fā)熱臨床癥狀相同。

1.2 大柴胡湯配伍原則 大柴胡湯基本組成為柴胡半斤、黃芩三兩、芍藥三兩、半夏半斤、生姜五兩、枳實四枚、大棗十二枚、大黃二兩。煎煮方法以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎，溫服一升，日三服。其中用柴胡辛、苦入心而折熱，為少陽經(jīng)之發(fā)散藥，解少陽經(jīng)之表邪熱，黃芩和解疏利清少陽之里熱，芍藥之酸苦，養(yǎng)血柔肝，緩急和里而扶陰，取半夏辛散之性，合生姜清膽和胃，降逆止嘔，取大棗甘溫，調(diào)和榮衛(wèi)之氣，大黃、枳實瀉熱通腑，行氣消痞，使?jié)駸釓亩愣?。諸藥合用，共奏疏肝利膽、和解少陽、化濕解郁，故療效滿意。任教授在“辨病”治療期間，若出現(xiàn)黃疸，可加茵陳、夏枯草清熱利濕退黃；腹痛拒按者，加川楝子、延胡索行氣止痛等。

1.3 柴胡藥理研究 柴胡，性苦、辛、微寒，歸肝膽經(jīng)，其功效為升舉陽氣、疏肝解郁、和解退熱，根據(jù)其功效不通用量不一，其中24 g退熱效果最好［3］；《傷寒論》中大柴胡湯張仲景獨重用柴胡半斤，取其氣質(zhì)輕清，透達(dá)少陽半表之邪，舒解氣機(jī)之郁滯，為方中君藥?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)柴胡中柴胡揮發(fā)油對外感內(nèi)傷發(fā)熱均有效，且退熱效果顯著［4］。臨床上任教授認(rèn)為晚期腫瘤患者精神壓力較大，多表現(xiàn)焦慮抑郁情緒［5］，取柴胡和解退熱與疏肝解郁之力，升發(fā)培植少陽之氣，引邪外出，用量宜30～40 g較為合適，往往收到很好的效果。

1.4 黃芩藥理研究 黃芩，性寒，味苦，歸脾、肝、膽、大腸、小腸經(jīng)，有清熱燥濕、瀉火解毒。臨床上廣泛用于發(fā)熱、腸炎、黃疸及感染性疾病等癥。大柴胡湯中黃芩為臣藥，取其性味苦寒，清解少陽半里之郁熱，為臣藥。配合柴胡解少陽半表半里之郁熱，以除寒熱往來，胸脅苦滿，心中煩熱等癥。即《本草匯言》云“清肌退熱，柴胡最佳，然無黃芩不能涼肌達(dá)表”，現(xiàn)代研究［6-7］發(fā)現(xiàn)黃芩中黃芩苷、黃芩素具有良好的退熱作用，其用量在8～10 g佳。臨癥任教授黃芩用量為10 g，取其退熱，解少陽郁熱收到良好的效果。

2 中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)

2.1 臨癥表現(xiàn) 晚期消化道腫瘤癌性發(fā)熱臨癥表現(xiàn)多以長期或反復(fù)低熱為主，熱型往往不規(guī)則，時間為下午或夜間發(fā)熱為主，常為不規(guī)則熱或弛張熱，少數(shù)呈稽留熱，體溫多在37.2～38.5℃之間；發(fā)熱時患者自覺身熱，未有惡寒癥狀；常常伴右上腹疼痛、黃疸、惡心、嘔吐不欲飲食等；實驗室血常規(guī)檢查白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比值大多正常；抗感染治療無效，對解熱鎮(zhèn)痛藥及激素反應(yīng)較好。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為晚期消化道腫瘤癌性發(fā)熱以心煩、低熱或潮熱、納呆、脘痞、惡心、腹脹拒按、便秘，舌白膩或黃膩，多與情緒表現(xiàn)相關(guān)，脈滑數(shù)為臨床表現(xiàn)。任教授認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)認(rèn)為晚期消化道腫瘤臨床癥狀大致相同［8］，屬中醫(yī)學(xué)中少陽陽明病癥符合大柴胡湯“心下滿痛、嘔吐、郁郁微煩、寒熱往來”四大臨床表現(xiàn)。

2.2 病因病機(jī) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為癌性發(fā)熱病因在于腫瘤生長迅速引起組織缺血、缺氧、壞死、釋放腫瘤壞死因子，腫瘤細(xì)胞本身產(chǎn)生內(nèi)源性致熱原；腫瘤細(xì)胞缺血缺氧壞死炎性吸收，胞內(nèi)多糖體分解導(dǎo)致白細(xì)胞趨化產(chǎn)生內(nèi)源性致熱源；腫瘤細(xì)胞炎性浸潤生長，釋放抗原物質(zhì)引起抗原抗體反應(yīng)致熱源等［9］，致熱源可能通過中樞發(fā)熱PGE2與cAMP介質(zhì)刺激溫度敏感神經(jīng)，改變放電頻率，提高體溫調(diào)定點使體溫升高［10］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為癌性發(fā)熱屬“內(nèi)傷發(fā)熱”范疇，病因為主要為癌瘤引起的氣血陰陽不足，臟腑功能失調(diào)，熱毒痰瘀內(nèi)結(jié)而成，腫瘤患者多抑郁，七情內(nèi)傷致氣機(jī)逆亂或郁滯，氣血虛衰而發(fā)熱［11］。任教授認(rèn)為癌瘤為有形之邪，阻礙氣血運行，氣機(jī)郁滯化熱，有形之邪阻礙氣血津液的運行，進(jìn)而產(chǎn)生瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物，郁而化熱等。

2.3 治療方法 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腫瘤發(fā)熱的治療主要為3方面，其中物理降溫以酒精擦浴、溫水擦浴、冰袋降溫為主；非甾體抗炎藥主要為布洛芬、阿司匹林等其作用機(jī)制主要以抑制PGE2介導(dǎo)的免疫向下調(diào)節(jié)作用及體溫中樞的刺激作用達(dá)到降溫的效果；激素類藥物主要是通過抑制體溫中樞對致熱源的反應(yīng)，減少內(nèi)熱源的釋放降低體溫，3種方式只能暫時緩解癥狀，并且藥物有一定的副作用但常會引起消化道不良反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至引起消化道出血，而癌癥患者往往年老體虛，難以耐受藥物的毒副作用［12］。而現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)大柴胡湯具有具有激素作用而用于癌性發(fā)熱［14］?，F(xiàn)代研究［10］發(fā)現(xiàn)黃芩中黃芩甙通過抑制下丘腦中PGE2和cAMP含量升高而發(fā)揮其解熱作用?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)柴胡、黃芩、芍藥本身具有抗炎，抑制TNF-α、IL-1等炎性因子釋放而退熱［15-16］，因此采用大柴胡湯治療癌性發(fā)熱必然會收到良好的效果，尤其對下完棋消化道腫瘤癌性發(fā)熱效果更甚。

3 驗案舉例

患某，男性，63歲，2014年8月診斷為原發(fā)性肝癌，未行手術(shù)，2014年9月至2015年5月行介入治療3次。2015年6月10日腹部CT提示：肝臟右葉多發(fā)腫塊，最大約6.3 cm×8 cm，患者近半年間斷出現(xiàn)發(fā)熱，以午后及夜間出現(xiàn)，最高體溫38.3℃，物理退熱、抗炎等治療后體溫降低，次日反復(fù)。伴有上腹部脹痛，納一般，惡心，嘔吐、不欲飲食，目黃，小便黃，大便干，舌紅苔黃膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷為癌性發(fā)熱，中醫(yī)診斷為內(nèi)傷發(fā)熱，屬少陽陽明病癥，符合大柴胡湯“心下滿痛、嘔吐、郁郁微煩、寒熱往來”四大癥，“辨病”給予柴胡40 g，黃芩10 g，清半夏9 g，生姜6 g，黨參30 g，仙鶴草45 g，制大黃6 g，枳殼10 g，茵陳蒿20 g，延胡索10 g，炙甘草12 g。囑其去渣煎服，每日1劑。服7劑后，患者體溫降至正常，大便通暢，納食較前好轉(zhuǎn)。本方中以大柴胡湯基本方劑為主，輔以茵陳清利濕熱，延胡索行氣止痛，黨參、仙鶴草扶正益氣，固護(hù)胃氣。

按：任教授治療癌性發(fā)熱柴胡用量達(dá)40 g，囑患者或家屬一定要自己親自煎煮，去渣煎服，因為大柴胡湯于解熱時，柴胡量偏大，其性升散，易造成頭暈，即所謂柴胡量大則令人冒，去渣重煎則可緩解其升散之性［17］。故當(dāng)予大柴胡湯于發(fā)熱患者，必囑其進(jìn)行重煎濃縮以去柴胡辛散之性。

4 討 論

癌性發(fā)熱的中西醫(yī)結(jié)合治療已普遍應(yīng)用，通過中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因病機(jī)、癥狀、治療三方面分析對晚期消化道腫瘤癌性發(fā)熱應(yīng)用大柴胡湯的有效性，認(rèn)為晚期消化道腫瘤癌性發(fā)熱總屬少陽陽明病邪，給予大柴胡湯治療半表半里之邪，嚴(yán)格遵循“心下滿痛、嘔吐、郁郁微煩、寒熱往來”四大臨癥要點，必然取得良好的效果。并且現(xiàn)代傷寒大家胡希恕、劉渡舟、黃煌等均對大柴胡湯治療消化道疾病發(fā)熱有很高的評價，認(rèn)為其既能開解中焦?jié)駸?，下陽明之實，又兼治氣血分熱為解熱妙方。任教授從事晚期消化道腫瘤研究30余年，認(rèn)為腫瘤患者多以老年為主，胃氣已虛，在治療晚期消化道腫瘤癌性發(fā)熱“辨病”采用大柴胡湯兼顧胃氣，不可過用攻伐，收到很好的效果。總之，大柴胡湯治療癌熱療效確切，提高了患者的生存率及生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用與推廣。

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1004-745X（2017）02-0369-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.02.061

2016-09-29）

陜西省科技統(tǒng)籌創(chuàng)新工程計劃項目（2016KTCL03-16）

△通信作者（電子郵箱：renqiny@163.com）