輪狀病毒腸炎非常規(guī)解讀：這7點你可能不知道

輪狀病毒腸炎是臨床上引起6～24月齡嬰幼兒腹瀉的最常見原因之一，該病發(fā)病具有典型的流行季節(jié)，常見于每年10月中下旬至次年的2月份，故既往曾稱為“秋季腹瀉”，也是我國5歲以下兒童腹瀉的首要病因。

全世界每年約有1.11～1.35億兒童患有輪狀病毒腸炎，其中大約有65萬兒童死于該病，我國每年約有 1800 萬兒童發(fā)生輪狀病毒腸炎，其中約有3～4萬兒童死于該病。

作為一種可防可治卻嚴(yán)重危害兒童健康的常見疾病，臨床醫(yī)師尤其是廣大兒科醫(yī)師對其并不陌生，盡管如此，在臨床實際工作中卻仍然存在一些容易忽視并且需要注意的問題，本文就目前臨床常見問題及近年研究進展進行分析總結(jié)，希望對您臨床實際工作有所幫助。

認識輪狀病毒及其傳播途徑——預(yù)防先行

輪狀病毒（Rotavirus）屬于呼腸病毒科（Reoviridae）輪狀病毒屬（Rotavirus），1973年，由澳大利亞學(xué)者 Bishop 等首先從腹瀉患者的十二指腸超薄切片中發(fā)現(xiàn)，由于電子顯微鏡下該病毒形狀似車輪狀，故命名為輪狀病毒。該病毒呈世界性分布，是人類、哺乳動物和鳥類腹瀉的重要病原體。

目前發(fā)現(xiàn)輪狀病毒共有7種，分別以英文字母編號為A、B、C、D、E、F，其中是A組輪狀病毒在世界范圍內(nèi)最常見，是引起嬰幼兒腹瀉的主要病因。在流行季節(jié)， A 組輪狀病毒感染率高達90% 以上，也是嬰幼兒重癥腹瀉最重要的病原體，是嬰幼兒死亡的主要原因之一。而B組輪狀病毒常見于成人腹瀉，其它幾種病毒感染臨床相對少見。

輪狀病毒主要以糞-口傳播途徑傳播，另外，病毒顆粒在空氣中以氣溶膠形式經(jīng)呼吸道傳播不可忽視。在流行季節(jié)，住院病人之間的交叉感染極其常見，近年甚至不斷有報道新生兒病房出現(xiàn)輪狀病毒腸炎的爆發(fā)流行，因此，做好住院患兒的消毒隔離及醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生工作非常重要。

經(jīng)典臨床表現(xiàn)必需知道——先吐后瀉，三多一少

很多兒科醫(yī)師都有經(jīng)驗：輪狀病毒腸炎的首發(fā)癥狀往往不一定是腹瀉，而是嘔吐，所以，很多國外指南都將其描述為急性胃腸炎。

病程早期出現(xiàn)嘔吐，部分患兒嘔吐頻繁，隨即出現(xiàn)腹瀉（大多病例呈現(xiàn)先吐后瀉的臨床表現(xiàn)），典型病例每次大便量較多，呈水樣、蛋花樣，大便次數(shù)較多，可以日解10余次，可伴有不同程度的脫水或酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂，由于經(jīng)胃腸道丟失液體較多，小便量常減少，即呈現(xiàn)大便量多、水多、次數(shù)多而小便量少之“三多一少”的臨床特征。

部分患兒可伴有低熱、呼吸道癥狀，偶有驚厥、腦病、腦炎、心肌炎、肝功能損害等胃腸道外并發(fā)癥出現(xiàn)，大部分患兒自然病程3～7天。

實驗室檢查

（1）血常規(guī)常見白細胞升高——你可能也經(jīng)常遇到

臨床工作中，會經(jīng)常遇到考慮輪狀病毒腸炎的患兒血常規(guī)顯示明顯的白細胞總數(shù)與中性粒細胞增高現(xiàn)象，這與通常認為病毒性感染患兒血常規(guī)白細胞總數(shù)及中性粒細胞多正?；驕p少相違背，那么輪狀病毒腸炎患兒為什么會出現(xiàn)此種變化呢？會不會是同時伴有細菌感染呢？

事實恰恰相反，大多數(shù)情況不是因為細菌感染，其合理解釋可能是大多患兒早期常表現(xiàn)為嘔吐，部分患兒嘔吐頻繁并同時伴有腹瀉及低熱，因嘔吐應(yīng)激反應(yīng)及（或）脫水引起血液濃縮而導(dǎo)致白細胞總數(shù)與中性粒細胞顯著升高，而若予以C反應(yīng)蛋白（CRP）及前降鈣素（PCT）檢查多無異常發(fā)現(xiàn)，此類患兒如果經(jīng)及時口服或靜脈補液治療復(fù)查血常規(guī)可很快恢復(fù)正常。

所以，臨床不宜單獨以血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白升高作為細菌感染標(biāo)準(zhǔn)，而過度使用抗菌藥，通常需要結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及糞便常規(guī)等檢查作出綜合判斷。

（2）糞便檢查必不可少——抗原檢測宜早，抗體稍遲更好

患兒糞便常規(guī)檢查常見脂肪球，可有少許白細胞。由于輪狀病毒感染后 1～3 天內(nèi)即有大量病毒自糞便中排出，最長可達6天，故臨床上常用的糞便輪狀病毒抗原檢測應(yīng)該在感染早期進行，以提高檢測陽性率；而血清抗體滴度一般在感染后 3 周開始上升，故早期檢測臨床意義不大。

心肌酶升高與心肌損害——你需要區(qū)別對待

輪狀病毒感染引腸道外損害早已引起臨床兒科醫(yī)師重視，臨床尤其以心肌酶升高最常見，不同文獻報道CK-MB升高占輪狀病毒腸炎病例總數(shù)的比例在50%～90%不等，但不適宜單純以CK-MB升高作為標(biāo)準(zhǔn)判斷心肌損害，除此之外，尚需要結(jié)合 CK-MB/CK 比值及心電圖、臨床癥狀及有無顯著脫水、酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生而作出綜合判斷。

相對對于單純CK-MB升高（CK-MB/CK 比值正常）而言，無臨床癥狀，無明顯水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及心電圖異常的患兒多數(shù)預(yù)后良好，一般心肌酶多在1～2周內(nèi)恢復(fù)正常。而對于有臨床癥狀的患兒，如伴有心電圖改變，或有明顯水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及有原發(fā)基礎(chǔ)疾病患兒需充分進行病情評估，警惕心肌炎甚至惡性心肌損害的發(fā)生。

并不少見的胃腸炎相關(guān)性驚厥——或許要多一些了解

胃腸炎相關(guān)性驚厥通常稱為輕度胃腸炎伴驚厥（convulsions with mild gastroenteritis，CwG）或輕度胃腸炎伴良性嬰幼兒驚厥（benign infantile convulsions associated with mild gastroenteritis，BICE），多由輪狀病毒等感染引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的免疫反應(yīng)誘發(fā)驚厥。

該病的發(fā)病季節(jié)與輪狀病毒腸炎的流行季節(jié)相一致，最初由日本學(xué)者Morooka于1982年首次提出，國內(nèi)近年報道日益增多，臨床工作中，在輪狀病毒腸炎發(fā)病季節(jié)，胃腸炎相關(guān)性驚厥實際并不少見，需引起兒科醫(yī)師重視。

目前多數(shù)學(xué)者接受的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

（1）既往健康的6月齡至3歲的嬰幼兒；

（2）輕度胃腸炎伴無熱驚厥，可有輕度脫水，但無明顯酸中毒和電解質(zhì)紊亂；

（3）驚厥在1次病程中可單次或多次發(fā)作；

（4）發(fā)作間期腦電圖正常，無異常放電；

（5）血清電解質(zhì)、血糖、腦脊液檢查正常；

（6）本病多為自限性疾病，預(yù)后良好。

本病的臨床診斷并不困難，但需注意與癲癇、屏氣發(fā)作、水電解質(zhì)紊亂、低血糖、熱性驚厥、病毒性腦炎、中毒性腦病，出血及缺血性腦卒中等鑒別。

此外，輪狀病毒性腦炎與輪狀病毒性腸炎所致的CwG容易混淆，在臨床上尤其需仔細鑒別，常需腦脊液等檢查，確診需隨訪至發(fā)病后 1～2 年。

可逆性胼胝體壓部損害——其實不應(yīng)該在你的認識范圍之外

可逆性胼胝體壓部損害最初發(fā)現(xiàn)于成人的病毒性感染侵犯胼胝體壓部，近年兒童患者感染引起可逆性胼胝體壓部損害報道越來越多。

引起兒童可逆性胼胝體壓部損害的常見病原體有流感病毒、輪狀病毒與肺炎支原體等，以上病原體感染誘發(fā)的可逆性胼胝體壓部損害常見頭顱MRI影像學(xué)表現(xiàn)DWI序列見到胼胝體壓部孤立性高信號，常伴有精神狀態(tài)、意識變化，腦電圖可見彌漫性慢波，但腦脊液檢查常無異常發(fā)現(xiàn)，其病變呈可逆性，大多不需過度治療，預(yù)后良好。

近年也有學(xué)者將輪狀病毒感染誘發(fā)的可逆性胼胝體壓部損害稱為輪狀病毒相關(guān)性腦病。臨床上可逆性胼胝體壓部損害的診斷需注意與病毒性腦炎、胃腸炎相關(guān)性驚厥、脫髓鞘病變等鑒別。

以下提供一例可逆性胼胝體壓部損害病例供大家參考（如圖 1，2 所示）：

2 歲男孩，突發(fā)意識障礙入院，既往發(fā)育正常，入院前2天持續(xù)嘔吐、腹瀉，體溫38.1℃，突然不能認識父母并失去交流能力，輪狀病毒抗原（+），CSF無細胞、蛋白增多，無血糖降低，頭顱CT掃描未見出血、占位、水腫，EEG提示全腦彌漫性慢波，強烈提示輪狀病毒感染相關(guān)性腦病，頭顱 MRI-DWI 序列提示胼胝體壓部損害。

經(jīng)過補液及對癥治療5天后癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查頭顱MRI胼胝體壓部DWI高信號明顯消退，隨訪無精神運動發(fā)育異常，提示輪狀病毒感染誘發(fā)的可逆性胼胝體壓部損害。

曾經(jīng)充滿挑戰(zhàn)的輪狀病毒疫苗——安全性已經(jīng)顯著提高，臨床預(yù)防效果已見成效

早在上個世紀(jì)80年代歐美等西方發(fā)達國家就進行了輪狀病毒疫苗研究，Rotashield?疫苗對重癥腹瀉的保護率高達88%～100%，相對于其極其罕見的腸套疊并發(fā)癥而言，服用疫苗所獲得的益處顯著大于其帶來的副作用，但由于腸套疊的潛在風(fēng)險，該疫苗已經(jīng)于1999年退市而停止使用。

輪狀病毒有與流感病毒類似的變異特性，可出現(xiàn)周期性地區(qū)性流行，由此，也給疫苗的研制帶來了不小的挑戰(zhàn)。目前國內(nèi)常用的疫苗由于借鑒早期疫苗研制經(jīng)驗，各種新開發(fā)的疫苗都經(jīng)過大規(guī)模隨機臨床試驗，安全性得到充分驗證，故腸套疊風(fēng)險顯著降低。

當(dāng)前，輪狀病毒疫苗已開始在世界各地廣泛使用，對輪狀病毒性腹瀉提供了顯著的保護效果，但因不同地區(qū)，不同時期輪狀病毒流行優(yōu)勢毒株不同，由此導(dǎo)致同一種疫苗在不同地區(qū)，不同時期預(yù)防效果可能產(chǎn)生一定差異。

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來源：丁香園