導(dǎo)致心源性暈厥的8大類病因

心源性暈厥是指由心臟疾病致一過性腦供血不足而產(chǎn)生的短暫意識障礙綜合征。心源性暈厥的病死率可達 18%～33%，在臨床上應(yīng)引起特別關(guān)注。其病因主要有以下幾類：

一、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（包括慢快綜合征）

竇性心動過緩誘發(fā)的暈厥，由于自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，易造成反射性心動過緩或低血壓，伴或不伴有原發(fā)性竇房結(jié)功能障礙，從而導(dǎo)致暈厥。治療須根據(jù)心律失常的性質(zhì)、嚴(yán)重程度及基礎(chǔ)疾病。

該類患者如應(yīng)用治療伴發(fā)房性快速性心律失常的藥物（如洋地黃、β受體阻斷藥、鈣通道拮抗劑和胺碘酮等作用于細(xì)胞膜的抗心律失常藥物），會加重或誘發(fā)竇性心動過緩的藥物而導(dǎo)致心臟停搏性暈厥。

這類情況在老年人群中常見。由于老年患者常會合并多種疾病，所以停用這些藥物是預(yù)防暈厥的重要手段。若藥物治療不理想，需進行心臟起搏。目前經(jīng)導(dǎo)管消融治療發(fā)展快速，但主要應(yīng)用于慢快綜合征的治療中，而未在暈厥治療中受到重視。

二、房室傳導(dǎo)阻滯

嚴(yán)重的獲得性房室傳導(dǎo)阻滯與暈厥密切相關(guān)?；颊咭源渭壠鸩c維持心律。次級起搏點起搏頻率較慢，一般在25～40次/分。當(dāng)次級起搏點延遲起搏時，使腦灌注不足而引發(fā)暈厥。暫時性嚴(yán)重的獲得性房室傳導(dǎo)阻滯除應(yīng)用阿托品或異丙腎上腺素外，還可以采用臨時心臟起搏。

有研究表明，起搏治療可顯著提高心臟阻滯患者的生存率并防止暈厥復(fù)發(fā)，起搏治療有可能挽救束支阻滯和間歇性獲得性房室傳導(dǎo)阻滯而致暈厥的患者。

三、陣發(fā)性室上性心動過速及室性心動過速

室上性心動過速很少引起暈厥，但室性心動過速常引起暈厥。引起暈厥的主要因素包括心動過速的頻率、血容量、體位、是否有器質(zhì)性心臟病及外周血管反射性代償作用、正在應(yīng)用的藥物等。導(dǎo)管消融可用于陣發(fā)性室上性心動過速伴暈厥者的治療。

尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速導(dǎo)致的暈厥較常見。藥物引起的Q-T間期延長，應(yīng)立即停用相關(guān)藥物。心臟正常或有心臟病心功能輕度受損的患者，發(fā)生室性心動過速性暈厥應(yīng)首選藥物治療，如胺碘酮或其他Ⅲ類抗心律失常藥；心功能差者則應(yīng)植入心臟復(fù)律除顫器（ICD）。

消融技術(shù)是少數(shù)幾種室性心動過速的首選方法。特別是右室流出室性心動過速，應(yīng)強烈推薦消融治療，而束支折返性室性心動過速和維拉帕米敏感性左心室室性心動過速也應(yīng)推薦消融治療，束支折返性室性心動過速伴有嚴(yán)重左心功能障礙的患者也植入ICD。有前瞻性研究顯示，相比于傳統(tǒng)藥物治療，ICD治療室性心動過速的風(fēng)險更低，雖然該研究并非針對暈厥，但室性心動過速伴嚴(yán)重的左室障礙導(dǎo)致暈厥者也同樣適用，應(yīng)及早植入ICD。

四、遺傳性離子通道病

遺傳性離子通道病可引發(fā)室性心律失常從而進一步導(dǎo)致暈厥和猝死，最常見的是長Q-T間期綜合征（LQTS）和Brugada綜合征。

遺傳性長 Q-T 間期綜合征主要與心室交感神經(jīng)張力增強，或與延遲后除極所致的觸發(fā)活動有關(guān)，易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速（Tdp）。

Brugada 綜合征是一種遺傳性鈉離子通道疾病，胸前導(dǎo)聯(lián)V1-3ST段抬高為其表現(xiàn)，易產(chǎn)生多形性室性心動過速，心電圖具有特征性改變，但可為間歇期出現(xiàn)，或需要藥物（如普魯卡因胺）誘發(fā)。Brugada綜合征伴暈厥者2年內(nèi)發(fā)生猝死的風(fēng)險為30%，主要治療手段為植入ICD。

五、永久性起搏器和心臟復(fù)律除顫器故障導(dǎo)致的暈厥

植入永久性起搏器和ICD的患者很少引起先兆暈厥或暈厥，即使出現(xiàn)暈厥一般也與之無關(guān)。相關(guān)的暈厥可能是脈沖發(fā)生器電池耗盡、電極脫位等引起的，應(yīng)及時采取替換電池、重置電極等排除故障的措施。“起搏器綜合征”導(dǎo)致的低血壓引起的患者可重新設(shè)置起搏程序，即可消除癥狀，個別需要更換起搏器。ICD如果不能有效診斷或及時治療心律失常會導(dǎo)致暈厥的發(fā)生，應(yīng)及時重新設(shè)置ICD程序。

六、冠心病導(dǎo)致的暈厥

這類暈厥的死亡風(fēng)險與左心室功能成正比，反復(fù)缺血發(fā)作導(dǎo)致的暈厥應(yīng)首先考慮心律失常，需評估缺血程度、心臟病變和心律失常以發(fā)現(xiàn)潛在的致命性危害。由于血管重建后不能改善導(dǎo)致心律失常的心肌病變，因此血管重建后仍需對心律失常評估。但急性心肌梗死時所產(chǎn)生的室性心動過速或心室顫動無須進行評估，尤其是左室功能正常者。

評估后冠心病暈厥患者應(yīng)該進行電生理檢查以發(fā)現(xiàn)室性心動過速和評價猝死風(fēng)險。冠心病暈厥患者若誘發(fā)出單形性室性心動過速應(yīng)植入 ICD，無論左室射血分?jǐn)?shù)高低。

七、非缺血性擴張型心肌病

暈厥可增加非缺血性擴張型心肌病的病死率，由于自限性室性心動過速反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致心搏驟停而造成暈厥。其鑒別診斷包括心律失常、肺栓塞和直立性低血壓等。

心功能不全導(dǎo)致的心律失常性暈厥較為常見，此類患者的神經(jīng)反射功能異常，加上抗心力衰竭藥物（ACEI、β受體阻斷藥）的影響，易致暈厥的發(fā)生。此類暈厥患者的恰當(dāng)治療方案尚不明確，沒有證據(jù)支持應(yīng)用抗心律失常藥物。大規(guī)模研究顯示無暈厥的嚴(yán)重心臟病患者應(yīng)用除顫器治療有效，有利于改善存活率，顯著降低心源性猝死的危險性。由于暈厥可能進—步增加非缺血性擴張型心肌病患者心源性猝死的危險性，因此通過植入ICD的治療方案有一定的合理性。

八、其他器質(zhì)性心臟病導(dǎo)致的暈厥

1. 肥厚型心肌病暈厥

肥厚型心肌病暈厥是其猝死的重要危險因素，特別是反復(fù)發(fā)作或在運動中發(fā)作者。除自限性室性心動過速外，也可由其他原因引發(fā)，如室上性心動過速、緩慢性心律失常，運動中血壓不能正常升高、嚴(yán)重的流出道梗阻和血管迷走反射性暈厥等。

頻繁非持續(xù)性室性心動過速或心肌顯著肥厚是決定風(fēng)險高低的主要因素。基因檢查有助于發(fā)現(xiàn)高?；颊撸醒芯匡@示高?；颊咧踩?ICD 有效。

2. 致心律失常性右室心肌病

表現(xiàn)為室性心動過速，心室肌由脂肪和纖維組織取代，好發(fā)于右心室游離壁，為此類疾病的特征性臨床表現(xiàn)和病理改變。30%～50%的患者有家族史，也可出現(xiàn)散發(fā)病例，但其臨床過程不同。

心電圖、心臟超聲和心室造影對診斷有重要意義。<35歲的患者猝死率高達20%，為青少年猝死的主要遺傳性疾病。猝死可首發(fā)，但多表現(xiàn)為室性期前收縮、暈厥或伴有左束支傳導(dǎo)阻滯的持續(xù)性室性心動過速。暈厥是另一個惡性表現(xiàn)。近幾年研究發(fā)現(xiàn)植入心臟復(fù)律除顫器有效。

3. 其他器質(zhì)性心肺疾病

包括肺栓塞、肺動脈高壓、主動脈狹窄、心臟壓塞、心房粘液瘤、二尖瓣狹窄等，機制包括血流動力學(xué)障礙、心律失常和神經(jīng)反射性機制等，呈多源性，必要時行手術(shù)治療。

來源：醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng)