動(dòng)脈灌注尼膜同治療腦血管痙攣的研究*

邱傳珍，楊少春，劉 鵬，廖 偉，凌 峻，羅穆云，高志強(qiáng)

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 贛州 341000)

動(dòng)脈灌注尼膜同治療腦血管痙攣的研究*

邱傳珍，楊少春，劉 鵬，廖 偉，凌 峻，羅穆云，高志強(qiáng)

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 贛州 341000)

目的：探討經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)灌注尼膜同治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的療效，以減少此類患者的并發(fā)癥、后遺癥。方法：將蛛網(wǎng)膜下腔出血的動(dòng)脈瘤患者36例，血管內(nèi)治療后，全腦血管造影檢查證實(shí)合并有腦血管痙攣者，隨機(jī)分為2組，對(duì)照組予以常規(guī)靜脈及口服尼膜同治療，實(shí)驗(yàn)組先予以動(dòng)脈內(nèi)灌注尼膜同后，再予以常規(guī)組治療方案，根據(jù)患者即刻造影檢查情況及患者癥狀體征、住院時(shí)間等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，綜合評(píng)估2組療效。結(jié)果:在患者頭痛癥狀緩解，神經(jīng)功能障礙缺失及住院時(shí)間等方面，2組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組在治療腦血管痙攣方面有明顯療效。結(jié)論:經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)灌注尼膜同治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣具有良好的療效，適宜在臨床推廣應(yīng)用。

腦血管痙攣；尼莫地平；動(dòng)脈灌注

動(dòng)脈瘤介入術(shù)后患者，腦血管痙攣是較為常見的現(xiàn)象，所導(dǎo)致的后果可輕可重，輕者導(dǎo)致患者頭痛，重者可引起腦梗死，致神經(jīng)功能缺失，如偏癱、失語(yǔ)等，更嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者昏迷、死亡等，目前治療尚無特效方法，臨床上較為常用的藥物之一是尼膜同，常規(guī)的給藥途徑是經(jīng)靜脈及口服給藥，部分患者療效肯定，但部分患者效果仍不滿意，本實(shí)驗(yàn)通過增加給藥途徑，增強(qiáng)此類患者藥物療效，結(jié)果較為滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 將收入我科住院的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者36例，其中男12例，女24例，平均年齡48.5歲，臨床癥狀為突發(fā)頭痛、嘔吐、昏迷等，發(fā)病后均行頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，術(shù)前均行頭顱CTA/DSA檢查證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，均為單個(gè)動(dòng)脈瘤，其中后交通動(dòng)脈瘤12例，前交通動(dòng)脈瘤16例，大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤2例，基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤6例，均全麻下行血管內(nèi)介入栓塞動(dòng)脈術(shù)，術(shù)后即刻行全腦血管造影檢查，證實(shí)合并有腦血管痙攣者。

1.2 方法 將患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組術(shù)后即返回病房，予以常規(guī)經(jīng)靜脈泵入尼膜同注射液(24 h持續(xù)泵入，藥量按患者體重、耐受性及血壓等情況調(diào)整)，術(shù)后5～14天后改為口服尼膜同片(60 mg·次-1，q 4h，共7天)；實(shí)驗(yàn)組則在造影檢查證實(shí)有腦血管痙攣后，即刻予以動(dòng)脈內(nèi)灌注尼膜同注射液(將微導(dǎo)管超選進(jìn)入腦血管痙攣近端，經(jīng)微導(dǎo)管緩慢注入尼膜同注射液，0.8 mg，加入肝素水稀釋)，10 min后復(fù)查腦血管造影，如1次效果不佳，則重復(fù)可應(yīng)用，直至造影顯示腦血管痙攣緩解為止停止手術(shù)，返回病房后再予以常規(guī)組治療方案。

1.3 療效評(píng)定 根據(jù)即刻造影檢查情況，判斷腦血管痙攣是否緩解，術(shù)后根據(jù)患者頭痛嘔吐等癥狀、神經(jīng)功能是否缺失等體征及住院時(shí)間等綜合評(píng)估2組療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)軟件包SSPS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)或精確概率法，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

18例實(shí)驗(yàn)組患者，動(dòng)脈內(nèi)灌注尼膜同后，即刻造影顯示，腦血管痙攣均較未灌注前明顯緩解(見圖1～圖4)，18例對(duì)照組患者中只有2例患者即刻造影顯示痙攣緩解(占11%)，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=28.8，P<0.001)；術(shù)后患者頭痛嘔吐等癥狀與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.257，P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組中83%患者癥狀較輕微，而對(duì)照組有67%患者較重；18例實(shí)驗(yàn)組中有1例術(shù)后出現(xiàn)短暫性肢體偏癱、失語(yǔ)體征(占5%)，18例對(duì)照組中有4例出現(xiàn)肢體偏癱、失語(yǔ)體征(占22%)，其中3例經(jīng)康復(fù)高壓氧等治療后痊愈，1例經(jīng)治療后仍有輕度肢體偏癱、失語(yǔ)(見表1)，兩組患者體征比較使用Fisher確切概率法(P>0.05)，尚不能認(rèn)為偏癱失語(yǔ)體征在兩組之間不同。18例實(shí)驗(yàn)組平均住院時(shí)間(9.8±1.6)天，18例對(duì)照組平均住院時(shí)間(12.3±1.8)天，經(jīng)t檢驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組好于對(duì)照組(t=4.4042，P=0.0001)；36例動(dòng)脈瘤患者均痊愈或好轉(zhuǎn)出院，無死亡、昏迷出院病例。

圖1 灌注尼膜同之前，頸內(nèi)動(dòng)脈痙攣明顯

圖2 灌注尼膜同之后，頸內(nèi)動(dòng)脈痙攣明顯緩解

圖3 灌注尼膜同之前，血管痙攣明顯

注：即刻比較χ2=28.8，P<0.001;癥狀比較χ2=9.257，P=0.002;體征比較χ2=0.929，P=0.335。

3 討 論

動(dòng)脈瘤介入術(shù)后患者，腦血管痙攣是較為常見的現(xiàn)象，常見原因有血管內(nèi)器械刺激，如導(dǎo)引導(dǎo)管微導(dǎo)絲微導(dǎo)管等頭端對(duì)血管壁的機(jī)械刺激，本組實(shí)驗(yàn)中，對(duì)照組有2例造影顯示痙攣緩解，就是考慮導(dǎo)引導(dǎo)管頭端刺激血管壁，撤除導(dǎo)管后，痙攣即刻緩解，藥物的刺激，最主要的是蛛網(wǎng)膜下腔出血后所致的腦血管痙攣[1]，所導(dǎo)致的后果可輕可重，輕者患者出現(xiàn)頭痛，重者可引起腦梗死，導(dǎo)致神經(jīng)功能缺失，如偏癱、失語(yǔ)等，更嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者昏迷、死亡等[2]。

目前尚無特效方法治療腦血管痙攣，臨床上較為常用的抗腦血管痙攣藥物之一是尼莫地平，它是二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑，具有親脂性．能夠通過血腦屏障，可選擇性地作用于腦血管平滑肌，其作用機(jī)理一是通過電壓依賴的L-型鈣離子通道抑制鈣離子內(nèi)流進(jìn)而阻止腦血管平滑肌收縮的經(jīng)典途徑；二是通過激發(fā)平滑肌肌漿內(nèi)囊泡中鈣離子的隔離以及激發(fā)Na-K交換的ATP酶活性從而促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)鈣離子外流。另外尼莫地平還可通過對(duì)與鈣離子通道有關(guān)的神經(jīng)元受體和腦血管受體的作用，保護(hù)神經(jīng)元的功能，增加腦的缺血耐受力，從而達(dá)到抗腦血管痙攣的作用[3]。

常見的給藥途徑有口服或靜脈輸注尼膜同，這類方法較為簡(jiǎn)單方便，容易操作，臨床上應(yīng)用較為普遍，是尼莫地平抗腦血管痙攣的常規(guī)給藥途徑，效果也較為肯定，但腦血管痙攣往往并非全部血管均痙攣，而是有部分特定血管，也就是責(zé)任血管痙攣明顯，如何有針對(duì)性的對(duì)這部分靶血管維持可靠及穩(wěn)定的血藥濃度是難點(diǎn)[4]，全身給藥途徑較難提高顱內(nèi)痙攣嚴(yán)重特定血管的血藥濃度，另外藥物的不良反應(yīng)較局部給藥大為增加，如過敏反應(yīng)、低血壓等。

為提高尼莫地平抗腦血管痙攣的療效，減少不良反應(yīng)，許多學(xué)者嘗試動(dòng)脈內(nèi)灌注尼莫地平，F(xiàn)irat等的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)灌注尼莫地平可以使椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈直徑分別增加35%和43%，提示動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用尼莫地平能夠有效逆轉(zhuǎn)腦血管痙攣[5]，Haggi等對(duì)手術(shù)后嚴(yán)重腦血管痙攣患者，予以動(dòng)脈內(nèi)灌注尼莫地平，并重復(fù)多次應(yīng)用，后經(jīng)全腦血管造影及經(jīng)顱多普勒檢查提示腦血管痙攣明顯緩解[6]，另外，Mayer等報(bào)告也證實(shí)，動(dòng)脈內(nèi)持續(xù)灌注尼莫地平對(duì)腦血管痙攣有良好療效[7]。

本組實(shí)驗(yàn)結(jié)果亦提示，經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)灌注尼莫地平治療腦血管痙攣具有良好的療效。

在藥物不良反應(yīng)方面，實(shí)驗(yàn)組無明顯低血壓、藥物過敏等不良反應(yīng)的患者，對(duì)照組低血壓、全身紅疹藥物過敏發(fā)生各有1例，2組比較無明顯差異，分析可能病例數(shù)較小，存在個(gè)體差異的可能性大，但理論上分析，對(duì)照組要在顱內(nèi)特定血管達(dá)到實(shí)驗(yàn)組的相同藥物濃度，必須要提高全身給藥的單位用藥劑量，不良反應(yīng)的發(fā)生概率會(huì)因此增加。

但本實(shí)驗(yàn)也存在不足，就是動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用尼莫地平的劑量、持續(xù)時(shí)間目前尚沒有確切的參考標(biāo)準(zhǔn)，局部應(yīng)用尼莫地平的藥代動(dòng)力學(xué)目前仍不清楚，劑量與療效的相關(guān)性尚需要大規(guī)模的臨床研究證實(shí)[8]，我們是用尼莫地平0.8 mg稀釋后經(jīng)動(dòng)脈緩慢注入，持續(xù)時(shí)間約5 min，10 min后復(fù)查腦血管造影，如果血管痙攣緩解效果不佳，則予以重復(fù)使用。

總體而言，口服或靜脈輸入尼莫地平治療腦血管痙攣仍是目前臨床上的常規(guī)給藥途徑，但通過多途徑應(yīng)用尼莫地平，尤其是多種給藥途徑的聯(lián)合應(yīng)用，如本實(shí)驗(yàn),經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)灌注尼莫地平聯(lián)合常規(guī)給藥途徑，發(fā)揮其最大藥效，減少其藥物不良反應(yīng)，減少因腦血管痙攣而導(dǎo)致患者出現(xiàn)并發(fā)癥，減少致殘率、致死率，減輕家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān)，是未來的研究方向。

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2013年贛州市指導(dǎo)性科技計(jì)劃項(xiàng)目

R743

A

1001-5779(2016)06-0895-03

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.06.016

2016-06-13)(責(zé)任編輯：敖慧斌)