雙聯(lián)抗血小板時(shí)間對(duì)雷帕霉素洗脫支架術(shù)后患者預(yù)后的影響*

嚴(yán)章林，謝東明，劉海榮，陽(yáng)貽紅，周序鋒，凌嘉源，張古老

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)二科，江西 贛州 341000)

雙聯(lián)抗血小板時(shí)間對(duì)雷帕霉素洗脫支架術(shù)后患者預(yù)后的影響*

嚴(yán)章林，謝東明，劉海榮，陽(yáng)貽紅，周序鋒，凌嘉源，張古老

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)二科，江西 贛州 341000)

目的：研究置入國(guó)產(chǎn)雷帕霉素洗脫支架術(shù)后， 12個(gè)月與大于12個(gè)月雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)時(shí)間對(duì)患者預(yù)后的影響。方法：選擇2013年1月至2014年6月在我院置入國(guó)產(chǎn)雷帕霉素洗脫支架的冠心病患者，隨機(jī)分為DAPT 12個(gè)月組(DAPT12個(gè)月停用氯吡格雷，只服用阿司匹林)和DAPT>12個(gè)月組(12個(gè)月后繼續(xù)服用阿司匹林和氯吡格雷)，隨訪觀察術(shù)后兩組患者的主要不良心血管事件(MACE,包括死亡、心肌梗死、卒中及靶血管再次血運(yùn)重建)及出血事件。結(jié)果： 共368例患者納入研究，DAPT 12個(gè)月組156例，DAPT>12個(gè)月組212例，隨訪平均(20.4±5.2)個(gè)月。兩組MACE發(fā)生率分別為4.5%和4.7%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組間總出血事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(5.1% VS 10.8%，P>0.05)。結(jié)論：對(duì)于置入國(guó)產(chǎn)雷帕霉素洗脫支架的冠心病患者，延長(zhǎng)DAPT時(shí)間至12個(gè)月以上，未降低MACE發(fā)生率，未增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

雙聯(lián)抗血小板治療；藥物洗脫支架；冠心??；預(yù)后

經(jīng)皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)是目前治療冠心病最有效的方法之一，藥物洗脫支架(drug-eluting stent, DES)較之金屬裸支架(bare-metal stent, BMS)能顯著降低再狹窄率，但晚期支架內(nèi)血栓發(fā)生率升高，預(yù)防支架內(nèi)血栓是PCI術(shù)后需要關(guān)注的一個(gè)關(guān)鍵問題。既往研究表明：置入DES后雙聯(lián)抗血小板治療(dual anti-platelet therapy, DAPT)1年能顯著降低患者主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events, MACE)發(fā)生率，過早停止DAPT將導(dǎo)致MACE風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[1]。因此，目前國(guó)際及國(guó)內(nèi)指南推薦置入DES后的冠心病患者，DAPT持續(xù)時(shí)間應(yīng)至少持續(xù)12個(gè)月[2]，但是，對(duì)于1年以后是否需要繼續(xù)DAPT，延長(zhǎng)DAPT時(shí)間能否進(jìn)一步改善預(yù)后，目前仍有爭(zhēng)議[3-5]。本研究旨在探討延長(zhǎng)DAPT時(shí)間對(duì)置入國(guó)產(chǎn)雷帕霉素洗脫支架(Firebird2)的冠心病患者預(yù)后的影響。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 2013年1月至2014年6月在我院成功行PCI置入DES的冠心病患者共368例，年齡34～85歲，平均(60.9±10.1)歲，其中男290例(78.8%)，女78例(21.2%)，合并高血壓205例(55.7%)，合并高脂血癥226例(61.4%)，合并糖尿病97例(26.4%)，吸煙247例(67.1%)，既往有心肌梗死史28例(7.6%)。診斷為不穩(wěn)定心絞痛229例(62.2%)，急性心肌梗死139例(37.8%)。

1.2 方法

1.2.1 分組 將患者隨機(jī)分為兩組：DAPT 12個(gè)月組(DAPT 12個(gè)月停用氯吡格雷，只服用阿司匹林)和DAPT>12個(gè)月組(12個(gè)月后繼續(xù)服用阿司匹林和氯吡格雷)。

1.2.2 隨訪 采用門診隨訪、電話隨訪或再住院隨訪，記錄隨訪期間MACE(包括死亡、心肌梗死、卒中及靶血管再次血運(yùn)重建)及出血事件(嚴(yán)重出血包括致命性出血、顱內(nèi)出血、血紅蛋白下降至70 g·L-1以下、引起低血壓需注射升壓藥物或輸血，輕微出血指以上情況以外的出血)。

2 結(jié) 果

2.1 共入選患者368例，隨訪平均(20.4±5.2)月，DAPT 12個(gè)月組共156例，DAPT>12個(gè)月組共212 例。

2.2 兩組患者的一般資料及臨床情況比較 表1、表2顯示，兩組年齡、性別、吸煙史、心肌梗死史、合并癥(高血壓、糖尿病、高脂血癥)、診斷(UAP、AMI)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但DAPT>12個(gè)月組置入支架個(gè)數(shù)多于DAPT 12個(gè)月組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組MACE發(fā)生率比較 DAPT 12個(gè)月組和DAPT>12個(gè)月組MACE發(fā)生率分別為4.5%和4.7%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4 兩組出血發(fā)生率比較 DAPT 12個(gè)月組發(fā)生嚴(yán)重出血 2例(1.3%)，輕微出血 6例(3.8%)，DAPT>12個(gè)月組發(fā)生嚴(yán)重出血 3例(1.4%)，輕微出血20 例(9.4%)，兩組總出血事件發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表4。

表1 兩組患者一般資料比較/例

表3 兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生率比較

表4 兩組患者出血發(fā)生率比較

3 討 論

支架置入術(shù)是目前治療冠心病的主要手段之一，但支架內(nèi)再狹窄及支架內(nèi)血栓形成兩大問題一直困擾著臨床醫(yī)生。DES的誕生雖然降低了術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率，但是，由于藥物及涂層抑制了支架表面內(nèi)皮化，從而使術(shù)后晚期支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，DES術(shù)后需常規(guī)DAPT[6]，然而，長(zhǎng)期的DAPT不僅會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，而且會(huì)增加患者的治療費(fèi)用[7]，過早停用雙聯(lián)抗血小板藥物是導(dǎo)致DES置入術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的最重要危險(xiǎn)因素[6]。目前對(duì)DES置入術(shù)后最佳DAPT時(shí)間目前尚不明確。

e-SELECT研究表明，西羅莫司洗脫支架術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)與DAPT時(shí)間關(guān)系不明確，而1個(gè)月后，支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)增加很小，但出血風(fēng)險(xiǎn)則明顯增加，術(shù)后12個(gè)月時(shí)，血栓形成與出血的曲線相交，提示12個(gè)月時(shí)，DAPT凈獲益幾乎喪失[8]。新近的研究也支持第二代DES置入術(shù)后DAPT時(shí)間可能縮短，SECURITY試驗(yàn)研究了1 399例置入第二代DES的冠心病患者，對(duì)比6個(gè)月與12個(gè)月DAPT的臨床終點(diǎn)，結(jié)果表明，6個(gè)月的DAPT療效不劣于12個(gè)月的DAPT[9]。本研究所有患者均置入第二代DES(Firebird2)，結(jié)果顯示，與12個(gè)月DAPT相比，大于12個(gè)月的DAPT在MACE(包括死亡、心肌梗死、卒中及靶血管再次血運(yùn)重建)發(fā)生率方面無進(jìn)一步的改善(4.7% VS 4.5%，P>0.05)，總出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(10.8% VS 5.1%，P>0.05)，輕微出血主要為皮下、牙齦出血、球結(jié)膜下出血及消化道出血。值得注意的是，置入DES術(shù)后的血栓風(fēng)險(xiǎn)除DAPT時(shí)間外，還與多種因素有關(guān)，如是否高凝狀態(tài)患者、糖尿病患者、冠脈病變程度、開口病變或分叉病變及選用支架的種類、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等，因此，在臨床實(shí)踐中需在綜合評(píng)估患者的缺血及出血風(fēng)險(xiǎn)后，確定合理的DAPT時(shí)間。

本研究的不足之處：(1)樣本數(shù)小，隨訪時(shí)間偏短；(2)雖大部分基線特征可比性較好，但在置入支架數(shù)目上，兩組間有差異，延長(zhǎng)DAPT時(shí)間是否降低了支架數(shù)目及支架長(zhǎng)度帶來的血栓風(fēng)險(xiǎn)而使兩組趨于一致尚不明確。如何建立一個(gè)預(yù)測(cè)血栓風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)抗血小板治療的評(píng)價(jià)體系，需要進(jìn)一步的大規(guī)模臨床研究。

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2014年贛州市指導(dǎo)性科技計(jì)劃課題(項(xiàng)目編號(hào)：GZ2014ZSF042)

R541.4

A

1001-5779(2016)06-0888-03

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.06.014

2016-08-18)(責(zé)任編輯：劉仰斌)