經(jīng)皮腎穿刺通道周圍注射羅哌卡因緩解小兒術(shù)后切口疼痛效果分析

梁榮豐

(廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院海印分院麻醉科，廣東 廣州 510000)

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經(jīng)皮腎穿刺通道周圍注射羅哌卡因緩解小兒術(shù)后切口疼痛效果分析

梁榮豐

(廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院海印分院麻醉科，廣東 廣州 510000)

目的 分析小兒經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后對穿刺通道周圍進行羅哌卡因注射緩解術(shù)后切口疼痛的臨床效果和安全性。方法 采用隨機、雙盲法將80例上尿路結(jié)石患兒分為對照組和觀察組，每組40例。所有患兒實施單通道PCNL治療，觀察組患兒在留置腎造瘺管后，采用0.25%的羅哌卡因20 mL進行鎮(zhèn)痛，對照組患兒給予同量等滲鹽水進行注射。采用視覺模擬評分(VAS)對比兩組患兒術(shù)后各時間點的疼痛情況，統(tǒng)計兩組患兒術(shù)后24 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛需求例數(shù)、哌替啶用量、首次要求鎮(zhèn)痛時間以及不良反應(yīng)發(fā)生率。同時對比兩組患兒在圍手術(shù)期間的相關(guān)指標情況。結(jié)果 觀察組患兒術(shù)后1，3，6，12和24 h各時間點的VAS評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組患兒術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛需求比例、不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，哌替啶平均用量明顯少于對照組，首次要求鎮(zhèn)痛時間明顯長于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患兒的血紅蛋白下降值、結(jié)石取凈率以及術(shù)后住院時間均無明顯差異(P>0.05)。結(jié)論 小兒經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后對穿刺通道周圍進行羅哌卡因注射，可以明顯緩解術(shù)后切口疼痛的不適癥狀，患兒術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛需求明顯下降，哌替啶用量明顯減少，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，臨床應(yīng)用安全可靠。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)； 結(jié)石； 羅哌卡因； 疼痛； 不良反應(yīng)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)屬于微創(chuàng)手術(shù)中的一種，對于治療上尿路結(jié)石具有損傷小、恢復快、結(jié)石取凈率高的優(yōu)點[1]。雖然PCNL治療治療上尿路結(jié)石的安全性較高，但由于PCNL對麻醉平面要求嚴格，在手術(shù)過程中如果麻醉阻滯深度和平面掌握不好，患者容易出現(xiàn)呼吸抑制、體位性低血壓以及惡心嘔吐等不良反應(yīng)，導致心腦血管的意外的發(fā)生，而且由于PCNL術(shù)后留置腎造瘺管而導致患者腰背部疼痛，使患者的身體康復受到了影響[2]。選取收治的80例經(jīng)PCNL治療的上尿路結(jié)石患兒進行分組對比，結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年8月至2014年8月在我院實施單通道PCNL治療的上尿路結(jié)石患兒80例，采用隨機、雙盲法將患兒分為對照組和觀察組各40例。對照組中，男26例，女14例；年齡3～6歲，平均(4.46±0.58)歲；體質(zhì)量12～26 kg，平均(19.63±2.14) kg；結(jié)石大小250～645 mm3，平均(419.26±136.35) mm3；平均手術(shù)時間(118.14±10.68) min；腎結(jié)石29例，輸尿管上段結(jié)石11例。觀察組中，男25例，女25例；年齡3～6 歲，平均(4.31±0.44)；體質(zhì)量14～25 kg，平均(18.35±2.02) kg；結(jié)石大小253～660 mm3，平均 (418.95±132.48) mm3；平均手術(shù)時間(121.43±11.24) min；腎結(jié)石28例，輸尿管上段結(jié)石12例。本組研究已通過本院醫(yī)學倫理委員會的批準，兩組患兒在性別比、年齡、體質(zhì)量、結(jié)石大小、結(jié)石部位、手術(shù)時間等臨床基本資料方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患兒監(jiān)護人對本次研究目的、治療方案均知情同意，且簽署知情同意書。納入標準：(1)年齡在3～6歲；(2)ASA級別為Ⅰ～Ⅱ級；(3)單一經(jīng)皮腎穿刺通道。排除標準：(1)ASA級別在Ⅱ級以上；(2)多通道穿刺；(3)有羅哌卡因過敏史；(4)有嚴重各器官功能障礙；(5)有神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病史；(6)手術(shù)過程中發(fā)生過大出血；(7)在手術(shù)之前的24 h內(nèi)使用過其他鎮(zhèn)痛藥。

1.2 方法 兩組患兒實施PCNL手術(shù)前的30 min均給予苯巴比妥100 mg的肌肉注射，麻醉方法全麻，對麻醉平面進行調(diào)節(jié)使其不超過T6；待所有患者麻醉成功實施后叮囑其采取俯臥位，在B超引導下采用18 G的穿刺針對目標腎盞進行穿刺，將斑馬導絲置入進去，用筋膜擴張器將通道擴張至22F，然后將腎鏡置入，探查到結(jié)石后用鈥激光擊碎然后沖洗出去；所有結(jié)石擊碎后放入雙J管，退出工作鞘，并將F20腎造瘺管留置。觀察組患兒在留置腎造瘺管后，采用0.125%的羅哌卡因5～10 mL，在B 超的引導下采用23 G針對皮腎穿刺通道周圍的皮下、肌肉以及腎包膜進行多點注射。對照組患兒采用同量等滲鹽水進行注射，穿刺部位和觀察組患兒相同。

1.3 評價指標 (1)對比兩組患兒術(shù)后1，3，6，12，24 h這5個時間點的疼痛情況。采用FLACC評分法對患兒的主觀疼痛進行評分，分面部表情、腿、活動、哭和安慰5個項目，每個項目0～2分。各個項目的總分相加得出最后分值。最低為0分，代表無痛，最高為10分，疼痛級別：1～3分，輕度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～10分，重度疼痛。對于VAS達4分以上的患兒給予100 mg曲馬多肌肉注射進行輔助鎮(zhèn)痛。(3)對比兩組患兒術(shù)后24 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛需求例數(shù)、及不良反應(yīng)，曲馬多用量、首次要求鎮(zhèn)痛時間以及頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率。(3)對比兩組患兒在圍手術(shù)期間血紅蛋白下降情況、結(jié)石取凈率(殘留結(jié)石<4 mm3)以及術(shù)后住院時間。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒術(shù)后疼痛情況對比 觀察組患兒術(shù)后1，3，6，12，24 h各時間點的疼痛評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒術(shù)后各時間點的疼痛評分對比±s)

注:與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組患兒術(shù)后24 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛需求和不良反應(yīng)對比 觀察組患兒術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛需求比例、不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，曲馬多平均用量明顯少于對照組，首次要求鎮(zhèn)痛時間明顯長于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒術(shù)后24 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛需求 和不良反應(yīng)對比

注:與對照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組患兒圍手術(shù)期的相關(guān)指標對比 兩組患兒的血紅蛋白下降值、結(jié)石取凈率以及術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患兒圍手術(shù)期的相關(guān)指標對比

注:與對照組比較，*P>0.05。

3 討 論

PCNL作為治療上尿路結(jié)石常用的微創(chuàng)手術(shù)方法，已在國內(nèi)廣泛開展。患者實施PCNL手術(shù)后普遍要按照穿刺通道的大小留置腎造瘺管，這樣可以有效進行止血并保證充分尿液引流，對二期實施PCNL保留了通道[4]。PCNL手術(shù)后留置腎造瘺管的臨床優(yōu)點很多，但術(shù)后非常容易引起腰背部疼痛[5]。PCNL手術(shù)只適用于部分患者，而對于較為復雜的腎結(jié)石，在手術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)集合系統(tǒng)穿孔及大出血等情況則務(wù)必要留置腎造瘺管[6]。因此無管式PCNL手術(shù)不能在所有患者中開展起來，使其臨床應(yīng)用受到限制。

本組結(jié)果顯示，在術(shù)后沒有給予鎮(zhèn)痛藥物的情況下，對照組患兒PCNL術(shù)后1，3，6，12，24 h各時間點的VAS評分均在3分以上，并且術(shù)后24 h內(nèi)有鎮(zhèn)痛需求的患兒比例在60%以上，提示實施PCNL手術(shù)后的24 h內(nèi)大部分患兒存在中度以上疼痛，需要通過給予適當?shù)逆?zhèn)痛藥物來緩解疼痛。

由于長效局麻藥的毒副作用小，局部浸潤麻醉后能有效緩解切口術(shù)后疼痛，并且還能減少阿片類鎮(zhèn)痛藥導致的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[7]。相關(guān)研究[8]發(fā)現(xiàn)，在PCNL手術(shù)結(jié)束前給予25%布比卡因?qū)?jīng)皮腎穿刺通道進行多點浸潤，患者在術(shù)后24 h內(nèi)各時點的疼痛評分和鎮(zhèn)痛藥物需要量明顯少于對照組。本組結(jié)果顯示，觀察組患兒術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛需求比例、不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，哌替啶平均用量明顯少于對照組，首次要求鎮(zhèn)痛時間明顯長于對照組，并且給予羅派卡局部浸潤后，患兒血紅蛋白下降值、術(shù)后住院時間和結(jié)石取凈率并無明顯差異，說明羅派卡局部浸潤對PCNL術(shù)后患兒的康復并無明顯影響，安全性較高。

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