低分子肝素在慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭患者的療效觀察

趙羅亞 盧生芳

(1.同濟大學醫(yī)學院，上海 200092；2.上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院ICU，上海 200434)

?

·經驗交流·

低分子肝素在慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭患者的療效觀察

趙羅亞1，2盧生芳2

(1.同濟大學醫(yī)學院，上海 200092；2.上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院ICU，上海 200434)

目的 探討低分子肝素在治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭患者療效。方法 將60例慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭患者隨機分為對照組和治療組各30例，對照組給予常規(guī)治療，治療組加用低分子肝素5000 IU皮下注射，1次/d。兩組均7 d為1個療程。觀察兩組患者臨床療效，兩組患者治療前后動脈血氣分析、血D-二聚體的變化。結果 治療組在臨床有效率、血氣分析及血D-二聚體改善率均明顯優(yōu)于對照組，結果有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。結論 低分子肝素在慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭患者中應用有較高臨床價值，監(jiān)測血D-二聚體對治療有指導意義。

慢性阻塞性肺疾病； 呼吸衰竭； 低分子肝素

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以持續(xù)氣流受限為特征的慢性氣道和肺部炎癥性疾病，目前40歲以上人口患病率8.2%[1]，預計2020年將在全球致死病因中占第3位[2]。COPD急性加重期(AECOPD)合并呼吸衰竭者，常存在血液高凝狀態(tài)，甚至存在血栓前或血栓狀態(tài)[3]，不及時治療將導致高死亡率。本文應用低分子肝素治療(AECOPD)合并呼吸衰竭者，觀察患者臨床療效、血氣分析及血D-二聚體的變化，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年4月至2015年4月我院收治的60例慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭患者?；颊呔下宰枞苑渭膊〖毙约又仄谠\斷標準和呼吸衰竭診斷標準[4]，入院未吸氧時PaO2<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或PaCO2>50 mmHg；并要求排除近期應用抗凝藥物、近期手術史、出血性疾病、嚴重肝腎功能不全、低分子肝素過敏患者。隨機分為治療組30例，男18 例，女12 例，年齡68～88歲。對照組30例，男 16例，女 14例，年齡66～89歲。兩組患者在性別、年齡、疾病差異等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性?；颊弑救思凹覍僦橥狻?/p>

1.2 方法 兩組患者均給予抗感染、解痙平喘、止咳化痰、腎上腺糖皮質激素等治療，采用BiPAP型呼吸機進行無創(chuàng)輔助通氣。治療組在上述治療基礎上加用低分子肝素5 000 IU皮下注射， 1次/d。兩組均7 d為1個療程。

1.3 觀察指標 (1)臨床療效①顯效：氣急緩解，紫紺消失，肺部啰音基本消失，能夠平臥，血氣分析基本正常；②有效：氣急緩解，紫紺減輕，肺部啰音部分消失，血氣分析好轉；③無效：臨床癥狀和體征基本無改善或惡化。(2) 血氣分析：治療前后對患者動脈氧分壓(PaO2)和動脈二氧化碳分壓(PaCO2)進行檢測。(3)治療前后對患者血D-二聚體進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，兩組計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療組顯效12例，有效13例，無效5例，總有效率 83.33%(25/30)，對照組顯效6例，有效12例，無效12例，總有效率 60%(18/30)，治療組優(yōu)于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.022，P<0.05)。

2.2 兩組患者治療前后動脈血氣分析比較 兩組患者治療后PaO2、PaCO2均有改善(P<0.05)，治療組PaO2、PaCO2改善較明顯(P<0.05)，見表1。

表2 兩組治療前后動脈血氣分析比較±s)

注:兩組治療后與治療前比，*P<0.05，#P<0.01；治療組與對照組比，△P<0.05。

2.3 兩組患者治療前后血D-二聚體比較 兩組患者治療后血D-二聚體均有下降，治療組下降較明顯(P<0.05)，見表2。

表1 兩組治療前后血D-二聚體比較±s)

注:兩組治療前后比較，*P<0.05，**P<0.01；兩組比較，△P<0.05。血D-二聚體正常參考值<0.5 mg/L。

3 討 論

慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭是導致慢阻肺患者住院及死亡的最重要原因之一。此類患者由于反復感染、缺氧、高碳酸血癥、酸中毒、電解質紊亂等因素，使肺血管內皮損壞，繼發(fā)性紅細胞增多和紅細胞變形能力降低，激活、釋放多種炎癥介質，啟動凝血、止血、抗凝血一系列過程，導致持續(xù)肺動脈微小血栓形成，進一步加重肺動脈高壓，引起心力衰竭，呼吸衰竭加重，死亡率明顯升高。有文獻報道[5]D-二聚體是血漿交聯(lián)纖維蛋白單體經纖溶酶水解產生的一種特異性降解產物，是纖溶亢進和體內高凝狀態(tài)的標志物之一，只要血管內有活化的血栓形成及纖維溶解活動，D-二聚體就會升高。動態(tài)檢測D-二聚體，是反映凝血和纖溶的理想指標，對高凝狀態(tài)和血栓性疾病的診斷和預后有一定指導意義[6]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭患者治療前血D-二聚體均>0.5 mg/L，經低分子肝素聯(lián)合治療后，血D-二聚體下降水平較對照組明顯(P<0.05)，提示慢阻肺急性加重期患者存在高凝狀態(tài)，而D-二聚體的變化對了解患者的凝血狀態(tài)、疾病嚴重程度、及早發(fā)現(xiàn)血栓前狀態(tài)、監(jiān)測抗凝療效、減少肺栓塞、延緩肺動脈高壓均有幫助[7]。

慢性阻塞性肺疾病診治指南[4]指出慢阻肺急性加重期患者不管以往有無血栓性疾病史，只要是臥床不動、伴有紅細胞增多或發(fā)生脫水、血液濃縮者均需考慮使用肝素抗凝治療，以防止發(fā)生下肢靜脈血栓形成及肺栓塞。低分子肝素皮下注射后生物利用率高，血清半衰期長，療效優(yōu)于普通肝素，出血的并發(fā)癥少[8]，通常不需要進行實驗室監(jiān)測，安全方便。據(jù)報道低分子肝素[9]不僅具有抗凝作用，降低血粘度，防止肺栓塞形成，而且調節(jié)細胞分化、增殖，抑制支氣管平滑肌的增殖和氣道重塑，緩解支氣管平滑肌痙攣，同時還具有抗炎作用，不僅能改善患者血液流變學，還能改善肺通氣功能[10]、減少體內炎癥反應。

本研究結果表明，在常規(guī)抗感染、解痙、平喘、化痰、糖皮質激素、BiPAP治療基礎上加用低分子肝素后，治療組臨床有效率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，治療組動脈血氣分析中PaO2升高、PaCO2下降程度均優(yōu)于對照組(P<0.05)，治療組血D二聚體下降水平較對照組明顯(P<0.05)，也證實了低分子肝素通過上述多種作用機制降低了患者血粘度，改善了患者通氣及彌散功能，改善組織攝取氧和利用氧的能力[11]，從根本上糾正低氧狀態(tài)，提高了患者治療有效率，從而可能會減少患者死亡率、住院時間以及發(fā)生深靜脈血栓及肺栓塞的機率。

綜上所述，低分子肝素治療慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭患者時通過多種途徑改善患者臨床癥狀，改善患者血氣分析指標及肺通氣功能、血液高凝狀態(tài)，減少血栓發(fā)生率及死亡率，療效確切，安全方便，而D-二聚體監(jiān)測對治療有指導意義，在臨床值得推廣。

[1] Zhong N,Wang C,Yao W,et al. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in china:a large ,population based survey [J].Am J Respir crit Care Med,2007,176:753-760.

[2] Cosio MG,Saetta M,Agusti A. Immunologic aspects of chronic obstructive pulmonary disease[J].N EngI J Med,2009,360:2445-2454.

[3] 王辰，杜敏捷，曹大德，等.慢性肺源性心臟病急性發(fā)作期肺細小動脈血栓形成的病理觀察[J].中華醫(yī)學雜志，1997，77：123-125.

[4] 中華醫(yī)學會呼吸病學會.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結核和呼吸雜志，2007，30(1)：8-17.

[5] Belle AV ,Buller HR ,Huisman MV ,et al.Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability ,D-dimer testing computed tomograghy [J].The jouranal of the American Medical Association ,2006,295(2)；172-179.

[6] 陳嵩，劉暉.血清標記物在肺栓塞中的進展[J].臨床肺科雜志，2013，7(18)：1302-1304.

[7] 利旭輝，鐘耀區(qū)，高運金.低分子肝素鈣并單硝酸異山梨酯治療肺心病心衰療效分析[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2006，6(5)：675-676.

[8] 王丹 ，朱浩佳，梁靜范.低分子肝素治療急性腦梗塞的臨床觀察[J].貴陽醫(yī)學院學報，2000，25(3)：273-274.

[9] 周曦 ，張柏贗，嚴峻海.低分子肝素在重度及急重度AECOPD療效觀察[J].臨床肺科雜志，2012，10(17)：1767-1768.

[10] 楊梅，強麗霞，金壽德.低分子肝素早期干預治對慢性阻塞性肺疾病急性加重期臨床療效的影響[J].國際呼吸雜志，2014，34(11)：827-830

[11] 胡曉蕓，李毅，杜永成，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期血栓前狀態(tài)及抗凝干預效果[J].國際呼吸雜志，2009，29(9)：519-522

R563.8

B

1000-744X(2016)05-0482-02

2015-11-18)