反置股骨遠(yuǎn)端微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)治療老年穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床療效分析

李博 田曉濱 孫立 韓偉 張一 田家亮 胡如印

(貴州省人民醫(yī)院骨科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

△通信作者

反置股骨遠(yuǎn)端微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)治療老年穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床療效分析

李博 田曉濱 孫立 韓偉 張一 田家亮 胡如印△

(貴州省人民醫(yī)院骨科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

股骨遠(yuǎn)端微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)； 動(dòng)力髖螺釘； 股骨轉(zhuǎn)子間骨折； 內(nèi)固定

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見(jiàn)于老年人群，是常見(jiàn)骨折類型。多因跌倒、撞擊等意外情況時(shí)直接暴力所致。對(duì)于不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折采用髓內(nèi)固定已經(jīng)趨于共識(shí)[1]，而穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療方法仍然有文獻(xiàn)推薦髓外固定。動(dòng)力髖螺釘固定已經(jīng)是傳統(tǒng)經(jīng)典的方法[2]，有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)側(cè)反置股骨遠(yuǎn)端鎖定板固定也獲得很好效果[3]。本文對(duì)比分析我院2009年6月至2013年6月分別采用動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw DHS)和對(duì)側(cè)反置股骨遠(yuǎn)端微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)(less invasive stabilization system LISS)治療老年穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者80例的臨床療效，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例，男39例，女41例；年齡≥60歲。臨床癥狀、體征及X線表現(xiàn)符合穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。改良Evans 分型[4]Ⅰ型 48例，Ⅱ型32例。受傷至手術(shù)時(shí)間3～11 d。按照手術(shù)方法不同分為動(dòng)力髖螺釘(DHS)組和反置股骨遠(yuǎn)端微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)(LISS)組。DHS組48例，男26例，女22例；年齡61～81歲，平均(69.5±3.8)歲；Ⅰ型31例，Ⅱ型17例。LISS組32例，男13例，女19例；年齡60～80歲，平均(66.1±3.4)歲； Ⅰ型17例，Ⅱ型15例。本組患者均合并至少一種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病(如高血壓，COPD，腦血管病，糖尿病等)，由內(nèi)科專科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，所有患者均在術(shù)前完善術(shù)前評(píng)價(jià)，無(wú)絕對(duì)禁忌證，在患者知情同意后實(shí)施手術(shù)治療。內(nèi)固定材料選擇Synthes提供的股骨遠(yuǎn)端微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)和髖動(dòng)力鋼板。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉44例，插管氣管全身麻醉36例。 所有患者術(shù)前30 min給予常規(guī)應(yīng)用抗生素。DHS組：患者取仰臥位，選髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，逐步分離皮膚及皮下組織，牽引復(fù)位并臨時(shí)以克氏針固定，于大轉(zhuǎn)子下方約 2.5 cm 外側(cè)皮質(zhì)處應(yīng)用135°導(dǎo)向器引導(dǎo)股骨頸方向釘入一枚導(dǎo)針，應(yīng)用C型臂 X 線透視確認(rèn)定位導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3，骨折對(duì)位對(duì)線良好，確定主釘長(zhǎng)度后行擴(kuò)孔攻絲，擰入主釘，置入滑動(dòng)鋼板并連接鎖緊螺帽預(yù)緊初次加壓骨折端。遠(yuǎn)端以3～4枚皮質(zhì)骨螺釘固定。再次C臂透視確認(rèn)各釘位置良好后鎖緊尾部加壓螺釘。逐層關(guān)閉切口。LISS組：患者取仰臥位并固定于牽引床，將患肢牽引復(fù)位至10°～15°的內(nèi)收位后固定，消毒前通過(guò)C臂X光機(jī)透視正側(cè)位顯示達(dá)到解剖復(fù)位。5 cm切口顯露股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)，插入對(duì)側(cè)股骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板，外瞄裝置引導(dǎo)下鉆入定位克氏針，C臂X光機(jī)透視確認(rèn)鋼板位置及螺釘分布均良好，轉(zhuǎn)子下以一枚皮質(zhì)骨螺釘穩(wěn)定，分別鉆孔并擰入近端股骨頸方向鎖定螺釘固定。LISS外瞄裝置引導(dǎo)下遠(yuǎn)端經(jīng)皮鎖定3～4枚鎖定螺釘，拆除穩(wěn)定皮質(zhì)骨螺釘。逐層縫合切口。所有患者術(shù)后均常規(guī)予以預(yù)防性使用抗生素24～72 h?；贾３滞庹怪辛⑽?，抬高30°以利于消腫。疼痛管理采用PCA鎮(zhèn)痛結(jié)合NSAIDs藥物使用。麻醉清醒后鼓勵(lì)患者進(jìn)行患肢肌群的等長(zhǎng)收縮鍛煉以及適度的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。采用踝泵訓(xùn)練結(jié)合口服利伐沙班預(yù)防下肢深靜脈血栓。根據(jù)患者的手術(shù)方式指導(dǎo)患者功能鍛煉和離床訓(xùn)練。

1.3 評(píng)價(jià)方法 統(tǒng)計(jì)DHS 、LISS組平均手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中平均失血量、住院期間以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況；用Harris髓關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)計(jì)算優(yōu)良率：優(yōu)秀評(píng)分超過(guò)90分，良評(píng)分在80～89分間，可評(píng)分在70～79分間，差評(píng)分低于70分。對(duì)比術(shù)后離床時(shí)間、手術(shù)后內(nèi)置物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后手術(shù)切口均Ⅰ/甲愈合。4例術(shù)后出現(xiàn)反應(yīng)性精神障礙(DHS組3例、LISS組1例)，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診并予藥物治療后1周內(nèi)均恢復(fù)到術(shù)前認(rèn)知水平；4例術(shù)后發(fā)生肺部感染(DHS組 3例、LISS組1例)，經(jīng)抗感染治療后2周內(nèi)治愈出院。住院期間無(wú)死亡病例。兩組患者手術(shù)相關(guān)的一般情況(手術(shù)時(shí)間，出血量，離床時(shí)間) 見(jiàn)表1。72例患者獲得12～24個(gè)月隨訪(DHS組42例，LISS組30例)，平均隨訪時(shí)間13.8個(gè)月。72例患者骨折均在6～8個(gè)月獲得骨性愈合。5例出現(xiàn)內(nèi)固定失效(LISS組1例，DHS組4例)，接受翻修或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分功能評(píng)分和內(nèi)置物并發(fā)癥比較見(jiàn)表2。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

注：與DHS組比較，*P<0.05；△P>0.05。

表2 術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分功能評(píng)分和內(nèi)置物并發(fā)癥比較

注：與DHS組比較，*P<0.05；△P>0.05。

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重威脅老年人身心健康和生活質(zhì)量。早期手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折在骨科領(lǐng)域已成共識(shí)[6]。選擇固定牢固可靠、術(shù)中損傷小、失血少、時(shí)間短、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥低、骨折愈合時(shí)間短、允許患者早期活動(dòng)的方法來(lái)治療高齡骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，一直以來(lái)都是創(chuàng)傷骨科臨床研究的熱點(diǎn),采用髓內(nèi)固定還是髓外固定也是焦點(diǎn)問(wèn)題。國(guó)外學(xué)者[7]對(duì)所有比較髓內(nèi)和髓外固定的文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析的結(jié)果顯示，髓內(nèi)釘并不具有上述理論優(yōu)勢(shì)，該作者研究3500例病例在采用兩種固定方式治療時(shí)，死亡率、骨不連發(fā)生率、感染率、內(nèi)固定物切出率、失血量、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中透視時(shí)間差異均無(wú)顯著性。

自從DHS出現(xiàn)后，股骨粗隆間骨折的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和病人的早期活動(dòng)被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法[8]。但是，隨著DHS固定引起內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓縮、釘切割股骨頭、螺釘松動(dòng)甚至鋼板斷裂等并發(fā)癥逐漸被報(bào)道[9]，提示DHS的使用也存在適應(yīng)證選擇問(wèn)題。目前，根據(jù)不同的轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性來(lái)進(jìn)行治療方法的選擇已經(jīng)逐漸被認(rèn)可。臨床上最常使用轉(zhuǎn)子間骨折分型方法是改良的Evans分型法，因?yàn)檫@種分型方法能比較充分地判定骨折的穩(wěn)定性，Jensen和Michaelsen把Ⅰ、Ⅱ型骨折定義為穩(wěn)定型骨折[10]，穩(wěn)定型老年轉(zhuǎn)子間骨折采用髓外固定在多個(gè)創(chuàng)傷中心獲得良好的效果[11-12]。本資料中采用小切口反置對(duì)側(cè)股骨遠(yuǎn)端鎖定板治療老年穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折32例，與采用DHS固定組相比較平均手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，切口長(zhǎng)度等反映手術(shù)創(chuàng)傷的因素均有明顯的優(yōu)勢(shì)。通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)，LISS組患者的骨折愈合時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)的Harris評(píng)分與DHS組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

文獻(xiàn)報(bào)道[13]，將反置對(duì)側(cè)股骨遠(yuǎn)端鎖定板用于不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療時(shí)，內(nèi)側(cè)壁生物力學(xué)因素導(dǎo)致該固定方法有較高的內(nèi)固定失效的發(fā)生率。而對(duì)于穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折，復(fù)位后股骨矩的生物力學(xué)相對(duì)完整，可以減少髓外固定的力學(xué)失敗因素。本資料中，LISS組內(nèi)固定失效發(fā)生率較低，與DHS 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。尤其對(duì)于合并骨折疏松老年患者，近端鎖定螺釘?shù)目拱纬隽Τ蔀長(zhǎng)ISS的優(yōu)勢(shì)。DHS固定后機(jī)械失敗的最常見(jiàn)模式是股骨頭的逐漸內(nèi)翻塌陷[14]，伴隨螺釘向近側(cè)移位并最終切割出股骨頭以及負(fù)重后斷端加壓主釘軸向滑移出現(xiàn)近端短縮。作者認(rèn)為，熟練的手術(shù)技術(shù)有助于防止發(fā)生這種并發(fā)癥。在本組病例中采用LISS固定穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定失效病例少于DHS固定，提示前者在治療穩(wěn)定型老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有一定優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，動(dòng)力髖螺釘和對(duì)側(cè)反置股骨遠(yuǎn)端微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)都是治療老年穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折比較好的方法，反置股骨遠(yuǎn)端微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)手術(shù)耗時(shí)少，創(chuàng)傷小，出血量少，有利于術(shù)后患者恢復(fù)，值得推薦。

[1] Zeng C, Wang Y R, Wei J, et al. Treatment of trochanteric fractures with proximal femoral nail antirotation or dynamic hip screw systems: a meta-analysis[J]. Journal of International Medical Research，2012，40(3):839-851.

[2] Andrze,Sliwka,Marcin, et al. Comparison of the Ender's nailing and Dynamic Hip Screw (DHS) fixation in the treatment of trochanteric fractures in elderly patients[J]. Chirurgia Narzadów Ruchui Ortopedia Polska, 2006，71(4):163-167.

[3] Ma CH,Tu YK,Yu SW,et al.Reverse LISS plates for unstable proximal femoral fractures[J]. Injury, 2010，41(8):827-833.

[4] Jensen JS.Classification of trochanteric fractures[J].Acta Orthop Scand，1980，51：803-810.

[5] Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation.Journal of Bone and Joint Surgery,1969,51(4):737-755.

[6] 黃俊,紀(jì)方,章浩.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)方法的選擇[J].中華全科醫(yī)學(xué),2008,6(12):1224-1226.

[7] Kokoroghiannis C, Aktselis I,Deligeorgis A,et al.Evolving concepts of stability and intramedullary fixation of intertrochanteric fractures-a review[J].Injury 2012;43(6):686-693.

[8] 章暐，鄒建，羅從風(fēng).股骨近端髓內(nèi)釘與動(dòng)力髖螺釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折及轉(zhuǎn)子下骨折的比較研究[J].中華骨科雜志，2011,24(11)：649-652.

[9] 羅群強(qiáng)，彭維波，莫雄革，等.股骨近端解剖鎖定鋼板及動(dòng)力髖螺釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的對(duì)比研究[J].中國(guó)矯形外科雜志，2012,20(10):887-889.

[10] Jensen JS, Michaelsen M. Trochanteric femoral fractures treated with McLaughlin osteosynthesis[J].Acta Orthop Scand， 1975，46：795-803.

[11] Ozkaya U, Bilgili F, Kilic A,et al.Minimally invasive management of unstable proximal femoral extracapsular fractures using reverse LISS femoral locking plates[J].Hip Int,2009, 19(2):141-147.

[12] Ma J, Xing D, Ma X,et al.The percutaneous compression plate versus the dynamic hip screw for treatment of intertrochanteric hip fractures: a systematic review and meta analysis of comparative studies[J].Orthop Traumatol Surg Res,2012,98(7):773-783.

[13] Yao C,Zhang CQ,Jin DX,et al.Early results of reverse Less invasive stabilization system plating in treating elderly intertrochanteric fractures:a prospectire study compared to proximal femoral nail[J].Chin Med J(Endl),2011，124(14):2150-2157.

[14] Kim WY ,Han CH,Park JI,et al.Failure of intertrochanteric fracture fixation with a dynamic hip screw in relation to pre-operative fracture stability and osteoporosis[J].International Orthopaedics,2001,25(6):360-362.

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