膿毒癥、嚴重膿毒癥危重患兒血清降鈣素原水平變化及臨床意義

凌萍 陳建麗 周茉 唐熔 譚莉

(貴陽市婦幼保健院 貴陽市兒童醫(yī)院，貴州 貴陽 550003)

膿毒癥、嚴重膿毒癥危重患兒血清降鈣素原水平變化及臨床意義

凌萍 陳建麗△周茉 唐熔 譚莉

(貴陽市婦幼保健院 貴陽市兒童醫(yī)院，貴州 貴陽 550003)

目的 探討血清降鈣素原(PCT)對膿毒癥、膿毒性休克患兒的診斷價值及臨床意義。方法 近期收治的膿毒癥、嚴重膿毒癥患兒及正常對照組(非膿毒血癥組)各30例，入院第1、3、7天抽取外周血檢測肝腎功能、心肌酶、WBC計數(shù)、PCT及CRP值。結果 嚴重膿毒癥組PCT高于膿毒癥組(P<0.05)，嚴重膿毒癥及膿毒癥組PCT均高于正常對照組(P<0.05)，經(jīng)積極抗感染治療1周左右，膿毒癥組及嚴重膿毒癥組兩組患兒臨床癥狀好轉，體溫正常，血清PCT水平逐步下降，血CRP有慢于PCT趨勢。CRP和PCT的靈敏度一樣，為70%；PCT的特異度為76.7%，高于CRP的63.3%。結論 降鈣素原水平在膿毒癥及嚴重膿毒癥時明顯增高，可作為早期診斷指標。PCT的特異度高于CRP。

膿毒癥; 嚴重膿毒癥； 降鈣素原； 兒童

膿毒癥(sepsis)是宿主防御系統(tǒng)對入侵病原微生物產(chǎn)生的過度炎癥反應，其本身及其誘發(fā)的膿毒性休克、多器官功能障礙甚至衰竭是兒童重癥醫(yī)學科最主要的死亡原因之一[1]。目前普遍認為，膿毒癥的病死率高，主要原因是缺乏早期診斷膿毒癥的特異性指標[2]。臨床上常用WBC計數(shù)、C反應蛋白(CRP)、血培養(yǎng)等來檢測。WBC計數(shù)結果往往受使用過抗生素影響，其真實性存疑；CRP的診斷準確率較低；血培養(yǎng)檢測時間長且陽性率不高，受外界影響因素較多。血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)是一種降鈣素前體，對于膿毒癥及嚴重膿毒癥和(或)膿毒性休克非常敏感，有助于早期診斷、及早干預。本研究對PCT與其它指標對膿毒癥及嚴重膿毒癥和(或)膿毒性休克的診斷特異性進行了實驗觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月至2015年9月重癥監(jiān)護室收治的90例感染患兒，均符合膿毒癥診斷標準(膿毒癥及膿毒性休克納入標準采用中華醫(yī)學會兒科學分會急救學組2005年制訂的診斷標準)[3]。分組：膿毒癥組、嚴重膿毒癥組、正常對照組各30例。膿毒癥組、嚴重膿毒癥組患兒第1天血清標本均在使用抗生素之前抽取，第3、7天血清標本均在07∶00am抽取。上述對象在納入研究前，父母或監(jiān)護人均填寫知情同意書并獲得患兒同意。

1.2 方法

每組入院后第1、3、7天采血監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶、CRP、PCT并觀察體溫、呼吸、心率、血壓等生命體征。采用免疫比濁法測量法檢測血清中CRP含量。采用雙抗夾心免疫發(fā)光法半定量檢測PCT，PCT的測量結果分成4級：<0.5 ng/mL為正常，≥0.5 ng/mL為輕度升高，≥2.0 ng/mL為明顯升高，≥10ng/mL為顯著升高。對PCT、CRP繪制ROC線，P<0.05示差異有統(tǒng)計學意義。同時行外周血培養(yǎng)或痰培養(yǎng)或引流液培養(yǎng)或分泌物培養(yǎng)，根據(jù)檢測對患兒進行抗生素治療。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用用SPSS22.0軟件完成。滿足正態(tài)分布和方差齊性的組間資料采用均值±標準差表示，組間比較采用方差分析；不滿足正態(tài)分布或方差齊性的組間資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗，重復測量的連續(xù)型資料采用廣義估計方程分析，P<0.05示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

三組在年齡、體質量方面無明顯差異。在體溫、肝腎功能、心肌酶指標方面，膿毒癥、嚴重膿毒癥組與正常對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且嚴重膿毒癥組明顯高于膿毒癥組(P<0.05)，嚴重膿毒癥伴器官功能障礙；在心率、呼吸、血壓及WBC計數(shù)上，膿毒癥組、嚴重膿毒癥組與正常對照組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，膿毒癥、嚴重膿毒癥兩組相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患兒各指標情況

三組患兒在入院第1、3、7天各指標變化情況：正常組ALT、BVN、CK-MB水平在病程的第1、3、7天無明顯變化。膿毒癥組ALT水平在第1～3天之間無顯著變化，第7天時顯著降低(P<0.05)，而Cr及CK-MB水平從第3天起顯著降低(P<0.05)，第7天BVN、CK-MB水平進一步下降，回落于正常水平。見表2。

表2 三組患兒不同時間各指標變化情況

注：與正常組相比*P<0.05，與膿毒癥組相比#P<0.05，與第1天相比ΔP<0.05，與第3天相比◇P<0.05。

嚴重膿毒癥與膿毒癥患兒入院第1、3、7天PCT濃度分布見表3。嚴重膿毒癥組PCT在疾病早期第1、3天即較膿毒癥組明顯增高(P<0.05)。嚴重膿毒癥、膿毒癥組CRP濃度分布，嚴重膿毒癥組CRP第1天比第7天高 (P<0.05)，在第3、7天差異無統(tǒng)計學意義。見表4。

表3 兩組患兒PCT指標的變化情況

表4 兩組患兒CRP指標的變化情況

以PCT和CRP診斷膿毒癥和嚴重膿毒癥的ROC曲線見表5。PCT較CRP具有較高的敏感性和特異性，曲線下面積(AUC)最大值為PCT(0.762)，在ROC曲線上敏感度、特異度均較高的臨界點為0.885ng/mL，此值作為預測膿毒性休克的臨界點，其敏感度為0.7，特異度為0.764，CRP的AUC的最大值0.659，其敏感度為0.7，特異度為0.764。見圖1。

表5 不同指標的ROC曲線情況

圖1 ROC曲線

3 討 論

膿毒癥是由感染或者高度可疑感染灶引起的全身炎癥反應綜合征，其病原體一般包括細菌、真菌、寄生蟲及病毒等[4]。膿毒癥未控制可迅速進展成嚴重膿度癥，發(fā)生膿毒性休克及多器官功能衰竭而危及患兒生命，導致膿毒癥患兒死亡率增高。在臨床許多參考指標中，我們需要一種快速簡便、靈敏度高、特異性好的炎性標記物，以盡早幫助臨床醫(yī)師診斷膿毒癥，阻斷其病程進展，改善預后，降低死亡率。本研究結果顯示，嚴重膿毒癥、膿毒癥組PCT水平均有升高，嚴重膿毒癥組最高，與感染的嚴重程度呈正相關性，且PCT的靈敏度高于臨床常規(guī)感染指標CRP。

近年來，PCT作為一個新的早期診斷膿毒癥的實驗室指標正受到越來越多的關注[5]。有研究[6]顯示，CRP、WBC計數(shù)等傳統(tǒng)的炎性指標，對膿毒癥的診斷有一定價值，但不能反映膿毒癥的嚴重程度。PCT是降鈣素的前體，是一種糖蛋白，由116個氨基酸組成，相對分子質量為13×103。正常人血清PCT水平低于0.1 μg/L，在病理狀態(tài)下，PCT由甲狀腺外的其它器官組織產(chǎn)生，肝、肺、腎、腎上腺、腦和胰腺等多種組織器官都可能是PCT的生成場所[4]。此外，在內(nèi)毒素等相關因子的刺激下，中性白細胞也可能是血清PCT的來源。向動物體內(nèi)注射內(nèi)毒素，血清PCT水平可在2h內(nèi)達高峰，超過基礎水平的100倍，并持續(xù)升高24 h。血清PCT非常穩(wěn)定，不被降解，因而容易被檢測，標本采集后室溫下數(shù)小時不受影響，且檢測方法簡便、可靠、耗時短。有研究認為，SIRS患者PCT平均值為0.6 μg/L，膿毒癥為3.5 μg/L，嚴重膿毒癥為6.2 μg/L，膿毒性休克為21.3 μg/L，故認為PCT是細菌感染的重要指標[7]，可用于早期輔助診斷膿毒癥，并可根據(jù)血清PCT水平早期足量選擇使用抗生素。以血清PCT水平>0.885 ng/mL作為預測嚴重膿毒癥的臨界點，其敏感度為0.7，特異度為0.764。有研究[8]顯示，對長時間發(fā)熱的患兒行組織液培養(yǎng)，培養(yǎng)的陽性率較低，耗時長；而PCT檢測時間短，方法簡便，陽性率高。嚴重膿毒癥患兒血清PCT水平顯著增高，尤其發(fā)生膿血癥時，血清中可檢測出高濃度PCT，因此PCT對膿毒癥及嚴重膿毒癥的早期診斷具有較高的特異性。

本研究結果顯示，嚴重膿毒癥和(或)膿毒性休克患兒PCT水平在1周內(nèi)比膿毒癥組明顯增高，提示PCT可作為危重患兒的監(jiān)測指標；且 PCT水平與膿毒癥的嚴重程度呈正相關性，血清PCT連續(xù)監(jiān)測有助于病情監(jiān)測及療效評價。

[1] 祝益明.膿毒癥相關監(jiān)測指標的意義[J].中國小兒急救醫(yī)學，2006，13(2)：11-13.

[2] 任成山.膿毒癥的發(fā)病機制[J].中國小兒急救醫(yī)學，2005，25(10)：748-750.

[3] 中華醫(yī)學會兒科學分會急救血組，中華醫(yī)學會急診學分會兒科組，中華兒科雜志編輯委員會.兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案[J].中華兒科雜志 2006,44(8)：596-598.

[4] 李小平.膿毒癥和膿毒性休克的實驗室診斷進展[J].現(xiàn)代檢驗醫(yī)學雜志，2011，02-139-03.

[5] Guerin S.Evaluation of the detection of procalcitonin by animmunochromatography test：brahms PCT-Q[J].Ann Biol Clin (Paris)，2000，58(5)：613-614.

[6] Harrison M，Collins CD.Is procalcitonin guided antimicrobial use cost effective in adult patients with suspected bacterial infection and sepsis[J].Infect Control Hospepidemiol，2015,36:265-272.

[7] 胡鳳華，甘小莊，孫麗萍，等.膿毒癥患兒降鈣素原測定的臨床意義[J].實用兒科臨床雜志，2007，22(6)：412-413.

[8] 祝郡，牛峰海，血清降鈣素原水平在膿毒癥患者中表達的意義[J].中國綜合臨床，2009，25(10)：1109-1111.

Clinical significance and changes of the serum procalcitonin in children with sepsis and septic shock

LingPing,ChenJianli,ZhouMo,TangRong,TanLi.

GuiyangChildren'sHospital,andGuiyangMaternalandChildHealthCareHospital.Guiyang550003,Guizhou,China.

Objective To investigate the serum procalcitonin (PCT) in children with sepsis and septic shock in the diagnostic value and clinical significance. Methods The prospective research, clinical observation, the object of study for January 2013 to Sep 2015 in our hospital intensive care division (PICU) of sepsis patients treated 30 cases, 30 cases of children with severe sepsis in normal control group. Peripheral blood test liver function, renal function, myocardial enzyme, the WBC count, PCT and CRP were detected in dynamic detection after hospitalized 1,3,7 days . Results Children with severe sepsis PCT were higher than that of sepsis group (P<0.05), severe sepsis and PCT sepsis group were higher than in normal control group (P<0.05). the positive anti-infection treatment 7 days around 1 week, sepsis and severe sepsis group two groups of children with clinical symptoms were improved, temperature was normal, serum PCT level gradually declined, blood CRP was slower than the PCT trend. The sensitivity Sepsis with CRP and PCT that was 70%, but specificity of PCT was 76.7% and was higher than the 63.3% of CRP. Conclusion Calcitonin original during sepsis and severe sepsis obviously increased can be used as early diagnostic indicators. The study confirmed the specific degree of PCT higher than CRP.

Sepsis； Severe sepsis； Calcitonin original； Children

貴陽市衛(wèi)生局科技計劃項目，科技支撐計劃項目[筑衛(wèi)發(fā)(2011)710-18]

R725.9

A

1000-744X(2016)08-0810-04

2016-03-09)

△通信作者，E-mail：20163321@qq.com