以護(hù)士為主體的鎮(zhèn)靜管理模式對機(jī)械通氣患兒的效果探討

葉婷 王麗嬋 馬柱儀

以護(hù)士為主體的鎮(zhèn)靜管理模式對機(jī)械通氣患兒的效果探討

葉婷 王麗嬋 馬柱儀

目的：探討以護(hù)士為主體的鎮(zhèn)靜管理模式對機(jī)械通氣患兒的臨床效果。方法：選取2014年8月～2016年7月在我院接受機(jī)械通氣及鎮(zhèn)靜治療的患兒60例為研究對象，將其隨機(jī)等分為對照組與試驗(yàn)組。對照組采用以醫(yī)師為主體的鎮(zhèn)靜模式;試驗(yàn)組采用以護(hù)士為主體的鎮(zhèn)靜管理模式。將兩組患兒的鎮(zhèn)靜效果、并發(fā)癥發(fā)生率、轉(zhuǎn)出ICU時間、住院時間等方面進(jìn)行比較。結(jié)果：試驗(yàn)組鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生低于對照組，呼吸機(jī)使用時間、入住ICU時間、出院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：以護(hù)士為主體的鎮(zhèn)靜管理模式，能收到更好的鎮(zhèn)靜效果，可以降低并發(fā)癥發(fā)生，同時能縮短住院時間，降低醫(yī)療費(fèi)用，值得臨床推廣應(yīng)用。

鎮(zhèn)靜護(hù)理;管理模式;機(jī)械通氣;危重患兒

在搶救治療過程中，接受機(jī)械通氣治療的危重癥患兒常因不能耐受氣管導(dǎo)管、吸痰等操作帶來的不適而出現(xiàn)躁動、人機(jī)對抗或意外拔管等。國內(nèi)調(diào)查顯示［1］，機(jī)械通氣清醒患兒有96.9％會出現(xiàn)焦慮、不適、疼痛，嚴(yán)重時可有躁動，從而導(dǎo)致心率加快、氧耗量增加等［2］。因此，鎮(zhèn)靜管理是醫(yī)護(hù)人員對危重癥患兒實(shí)施的一項重要的治療手段。

目前，臨床危重患兒鎮(zhèn)靜多使用藥物治療，搜索中國知網(wǎng)顯示，非藥物鎮(zhèn)靜管理方式及評價系統(tǒng)報道較少，本研究借鑒國內(nèi)外各種鎮(zhèn)靜評分體系的應(yīng)用，制定鎮(zhèn)靜護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化流程，按此流程對護(hù)士進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)，護(hù)士自主進(jìn)行鎮(zhèn)靜評分、給藥速度調(diào)節(jié)，并評價其應(yīng)用效果。由于護(hù)理人員掌握了第一手資料，總結(jié)了一套系統(tǒng)化的鎮(zhèn)靜護(hù)理評估體系和管理手段，鎮(zhèn)靜給藥更加規(guī)范，減輕了患兒疼痛、焦慮和躁動，鎮(zhèn)靜效果更加滿意，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2014年8月～2016年7月我院接受機(jī)械通氣及鎮(zhèn)靜治療的危重患兒60例為研究對象，男34例，女26例。年齡7個月～8歲，平均年齡(3.5±1.6)歲。病情：重癥肺炎20例，外科術(shù)后9例，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)7例，重癥手足口病24例。使用呼吸機(jī)最短的1 d，最長的35 d，平均為5 d。按照小兒危重癥評分［3］：81～90分7例，70～80分16例，＜70分37例。

1.2 方法兩組危重患兒遵醫(yī)囑用0.9％氧化鈉注射液20 ml+咪達(dá)唑侖20 mg+芬太尼0.2 mg，先給予咪達(dá)唑侖負(fù)荷劑量0.03～0.1 mg/(kg·h)靜脈注射，使患兒處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，然后根據(jù)患兒的鎮(zhèn)靜深度及血流動力學(xué)改變，調(diào)整維持量在0.03～0.2 mg/(kg·h)，用注射泵勻速靜脈泵入。

1.2.1 對照組鎮(zhèn)靜模式對照組采用傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜模式，即以醫(yī)師為主體的鎮(zhèn)靜模式，醫(yī)師在開具鎮(zhèn)靜處方時給出初始泵速，護(hù)士使用Ramsay鎮(zhèn)靜評分表［3］，具體內(nèi)容見表1，每1 h對患兒進(jìn)行鎮(zhèn)靜評估，根據(jù)評估結(jié)果及患兒病情進(jìn)行泵速調(diào)整。

1.2.2 試驗(yàn)組鎮(zhèn)靜模式采用以護(hù)士為主體的鎮(zhèn)靜管理模式，具體措施如下：

1.2.2.1 以護(hù)士為主體的鎮(zhèn)靜管理模式的組成(1)醫(yī)護(hù)共同參與，在醫(yī)師指導(dǎo)下制定方案，由接受過專門培訓(xùn)的ICU護(hù)士負(fù)責(zé)，根據(jù)鎮(zhèn)靜情況調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的速度和監(jiān)測頻率。(2)設(shè)計機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜患兒適宜的鎮(zhèn)靜目標(biāo)及Ramsay評分，當(dāng)鎮(zhèn)靜評分高于5分或低于2分時，或出現(xiàn)相應(yīng)癥狀時，護(hù)士應(yīng)通知醫(yī)師，并配合醫(yī)師立即處理。(3)劑量調(diào)整記錄單即鎮(zhèn)靜記錄單，并與特別護(hù)理記錄單放置一處，以便于床旁記錄。(4)建立效果評價體系。對參與本研究的護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)。

1.2.2.2 以護(hù)士為主體的鎮(zhèn)靜管理模式的實(shí)施(1)提前對參與研究的ICU護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)的、有針對性的全面培訓(xùn)和考核，考核合格方能參與相關(guān)的研究。(2)查閱文獻(xiàn)，制定方案和判定標(biāo)準(zhǔn)。在醫(yī)師的指導(dǎo)下，經(jīng)有關(guān)臨床專家審核，制定鎮(zhèn)靜藥物調(diào)整方案(表2)、使用鎮(zhèn)靜藥物監(jiān)測項目及頻率(表3)。最后確定采用Ramsay評分作為判定標(biāo)準(zhǔn)(表2)，鎮(zhèn)靜目標(biāo)依據(jù)：Ramsay評分保持3～4分(中等鎮(zhèn)靜)，血藥濃度維持80～160ng/ml。(3)密切觀察患兒有無應(yīng)激反應(yīng)，以便對鎮(zhèn)靜藥的滴速進(jìn)行個體化調(diào)整。鎮(zhèn)靜藥物有鎮(zhèn)靜、催眠、遺忘、抗驚厥、抗焦慮等作用，小劑量鎮(zhèn)靜藥物具有鎮(zhèn)靜作用，大劑量則產(chǎn)生抑制作用。護(hù)理人員可通過肢體語言，如手指關(guān)節(jié)開始放松、肩下垂、臉部肌肉放松等方面來正確判斷鎮(zhèn)靜程度。責(zé)任護(hù)士應(yīng)根據(jù)設(shè)定機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜患兒鎮(zhèn)靜目標(biāo)及Ramsay評分標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)鎮(zhèn)靜高于5分或低于2分，或出現(xiàn)上述相應(yīng)癥狀時，護(hù)士應(yīng)立即通知醫(yī)師，并配合醫(yī)師立即處理。(4)實(shí)施研究的護(hù)士做好劑量調(diào)整記錄單(即鎮(zhèn)靜記錄單)，并與特別護(hù)理記錄單放置一處以便于床旁記錄。(5)舒適性護(hù)理。采取措施如下：采用非藥物鎮(zhèn)靜管理，如降低噪音、避免強(qiáng)光及不必要侵入性的操作;適當(dāng)采取冷敷、熱敷、改變體位等緩解患兒的焦慮和躁動。保持病房適宜的聲響、光線、顏色、氣味、溫度、濕度，提高環(huán)境的舒適度;關(guān)心、安慰患兒，操作動作和言語宜輕柔，運(yùn)用身體語言：例如眼神、表情、觸摸等和患兒交流，讓其找到安全感和歸屬感;在病情允許的情況下，可以給患兒播放其喜歡的音樂，對患兒的心率、血壓、呼吸都有積極影響，并緩解患兒的疼痛和焦慮感。

表1 患兒鎮(zhèn)靜深度評分標(biāo)準(zhǔn)

表2 以Ramsay評分為標(biāo)準(zhǔn)的鎮(zhèn)靜藥物的調(diào)整方案

表3 使用鎮(zhèn)靜藥物監(jiān)測項目及頻率

1.3 觀察指標(biāo)觀察比較兩組患兒的Ramsay評分、并發(fā)癥發(fā)生率、呼吸機(jī)使用時間、入住ICU的時間及住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理運(yùn)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布計量資料采用兩獨(dú)立樣本的t或t’檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表4)

表4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2.2 兩組患兒Ramsay評分、呼吸機(jī)使用時間、入住ICU時間和住院時間比較(表5)

表5 兩組患兒鎮(zhèn)靜效果、呼吸機(jī)使用時間、入住ICU時間和住院時間比較

3 討論

近年來，隨著危重監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，危重癥患兒鎮(zhèn)靜治療重要性得到認(rèn)可，國內(nèi)外均能認(rèn)識到適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療不僅能提高機(jī)械通氣患兒的搶救成功率及存活率，而且能減輕重癥監(jiān)護(hù)病房患兒的恐懼、疼痛，保障患兒舒適和安全。2002年和2010年美國重癥醫(yī)學(xué)會(The American College of Critical Care Medicine)與德國醫(yī)學(xué)科聯(lián)合會(Association of Scietific Medical Societies of Germany)分別提出了危重癥患兒持續(xù)使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療的相關(guān)指南，要求對于危重癥患兒應(yīng)開展程序化鎮(zhèn)靜方案，即以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，有鎮(zhèn)靜計劃和目標(biāo)，并要求鎮(zhèn)靜劑用量應(yīng)根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評分進(jìn)行調(diào)節(jié)［4］。國外Brook［5］等研究顯示，由床旁護(hù)士主導(dǎo)執(zhí)行的鎮(zhèn)靜方案是護(hù)士根據(jù)患兒病情變化和目標(biāo)調(diào)整藥物劑量和輸注速度，能夠結(jié)合病人的實(shí)際為病人提供“個體化”的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，以減少藥物的毒副反應(yīng)和藥物用量，防治并發(fā)癥，使病人更舒適等，不斷提高護(hù)士的臨床評估技巧和經(jīng)驗(yàn)。

目前，我國護(hù)士在鎮(zhèn)靜領(lǐng)域的研究不多，有研究顯示，在ICU的機(jī)械通氣治療中，只有14.7％接受了系統(tǒng)鎮(zhèn)靜治療，而有34.7％未接受任何鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療［6］。在國外，重癥監(jiān)護(hù)病房采用鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)/評估工具的也不多，僅33％的監(jiān)護(hù)病房采用了程序性鎮(zhèn)靜策略［7］。由此可見，加強(qiáng)ICU鎮(zhèn)靜水平的監(jiān)測，由護(hù)士根據(jù)鎮(zhèn)靜狀況動態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)靜劑量，維持鎮(zhèn)靜目標(biāo)，施行預(yù)見、目標(biāo)性的觀察與處理有積極的臨床意義：(1)通過研究，對機(jī)械通氣患兒設(shè)計了一系列鎮(zhèn)靜給藥管理方案，包括鎮(zhèn)靜目標(biāo)的設(shè)置、鎮(zhèn)靜藥物的選擇及鎮(zhèn)靜程度的評估等，保證每例患兒的鎮(zhèn)靜目標(biāo)得以動態(tài)調(diào)整，并使護(hù)士在進(jìn)行鎮(zhèn)靜評分、泵速調(diào)整時有章可循，減少了操作的盲目性，使護(hù)理人員能根據(jù)患兒病情進(jìn)行最為規(guī)范的鎮(zhèn)靜治療，減少機(jī)械通氣患兒不良事件的發(fā)生率，有利于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。(2)建立以護(hù)士為主題的鎮(zhèn)靜模式，使患兒鎮(zhèn)靜適宜，既能減少鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量，又能達(dá)到恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜效果，減少機(jī)械通氣患兒并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，減少患兒醫(yī)療費(fèi)用，可產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

總之，通過借鑒國內(nèi)外各種鎮(zhèn)靜評分體系，探索制定符合國內(nèi)患兒病情、切實(shí)可行、最佳的非藥物鎮(zhèn)靜管理方式及評價系統(tǒng)，最終確定如何將藥物鎮(zhèn)靜和非藥物鎮(zhèn)靜進(jìn)行結(jié)合，以增強(qiáng)危重癥患兒的舒適程度，從而建立一套科學(xué)的、較為統(tǒng)一的、可行的、在醫(yī)師指導(dǎo)下護(hù)士管理的鎮(zhèn)靜模式，從而最大程度地提高機(jī)械通氣患兒的鎮(zhèn)靜效果，為鎮(zhèn)靜管理提供科學(xué)的管理方法。

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Effect of sedativemanagementmodelwith nurse as themain body on children who receivemechanical ventilation

YE Ting，WANG Li-chan，MA Zhu-yi(Dongguan People’s Hospital，Dongguan 523000)

Objective：To explore the clinical effect of sedative managementmodel with nurse as the main body on children with mechanical ventilation.Methods：Selected 60 children who underwentmechanical ventilation and sedation therapy in our hospital from August2014 to July 2016 as research objects and randomly divided them into control group and experimental group.The control group adopted the sedativemodelwith the physician as themain body，while the experimentalgroup adopted the sedativemanagementmodewith the nurse as themain body.The sedative effect，complication rate，out-of-ICU time and hospitalization timewere compared between the two groups.Results：The sedative effectof the experimental group was better than thatof the control group.The complication rate of the experimental group was lower than that of the control group.The time of using the ventilator，the time of ICU stay and the discharge time of the experimental group were shorter than that of the control group(P＜0.05).Conclusion：The sedativemanagementmodelwith nurse as themain body can getbetter sedation effect，reduce the complication，shorten the hospitalization time and reduce themedical cost.Therefore it is worthy to be popularized in clinical practice.

Sedative nursing;Managementmodel;Mechanical ventilation;Critically ill children

2016-08-23)

(本文編輯 肖向莉)

523000東莞市廣東省東莞市人民醫(yī)院

葉婷：女，本科，副主任護(hù)師

東莞市科技計劃醫(yī)療衛(wèi)生類科研一般項目(2014105101190)

10.3969/j.issn.1672－9676.2016.22.032