神經(jīng)內鏡在老年梗阻性腦積水患者中的應用價值

王世強 陳 杰 婁四龍 毛德強 戴勤弼

(重慶市腫瘤研究所/醫(yī)院/癌癥中心神經(jīng)外科，重慶 400030)

神經(jīng)內鏡在老年梗阻性腦積水患者中的應用價值

王世強 陳 杰 婁四龍 毛德強 戴勤弼

(重慶市腫瘤研究所/醫(yī)院/癌癥中心神經(jīng)外科，重慶 400030)

目的 探討內鏡下第三腦室造瘺術(ETV)在老年梗阻性腦積水臨床治療中的應用價值。方法 利用神經(jīng)內鏡行ETV，對21例老年梗阻性腦積水患者進行療效評價。結果 19例臨床癥狀明顯好轉，1例術后癥狀緩解不明顯，1例術后8個月癥狀加重，復查磁共振成像(MRI)提示造瘺口閉合，行腦室-腹腔分流手術后癥狀有所好轉。結論 神經(jīng)內鏡行ETV治療梗阻性腦積水安全、有效，在梗阻性腦積水治療中已逐漸成為首選的一種治療方法，未來有取代傳統(tǒng)腦室腹腔引流術手術的趨勢。

神經(jīng)內鏡；第三腦室底造瘺術；梗阻性腦積水

近年來，隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科理念的提升和影像技術的飛速發(fā)展，神經(jīng)內鏡設備有了很大的改良，內鏡手術技術也有了很大的提高。神經(jīng)內鏡下第三腦室底造瘺術(ETV)的成功率已越來越高，并發(fā)癥越來越少，目前已成為梗阻性腦積水的首選手術方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2013年9月至2015年9月應用ETV共治療21例老年梗阻性腦積水患者，男12例，女9例，年齡60～77歲〔平均(62.52+5.24)〕歲。21例術前均行磁共振成像(MRI)檢查，評估基底池間隙。

臨床癥狀：頭痛5例(23.8%)，嘔吐3例(14.3%)，視物模糊6例(28.6%)，共濟失調3例(14.3%)，癲癇發(fā)作2例(9.5%)，肢體肌力下降1例(4.8%)，視力下降1例(4.8%)。病因：顱腦外傷3例(14.3%)，腦囊蟲病1例(4.8%)，顱內腫瘤9例(42.9%)，顱內感染3例(14.3%)，先天性腦積水3例(14.3%)，病因不明2例(9.5%)。

1.2 手術方法 手術在全麻下進行，麻醉成功后，患者取仰臥位，頭部略上抬。常規(guī)消毒鋪巾，在右側額部做弧形頭皮切口，用動力系統(tǒng)于中線旁開約2.5 cm、冠狀縫前約3.0 cm處鉆孔，電凝并“十”字形切開硬腦膜，電凝腦皮層蛛網(wǎng)膜。取腦穿針穿刺右側腦室額角(平行于矢狀面，針尖指向雙側外耳道假想連線)，流出腦脊液后拔出。內鏡穿刺鞘沿穿刺道慢慢插入，輕柔地進入側腦室，拔出管芯，置入內鏡，顯露室間孔后可辨認脈絡叢、丘紋靜脈、隔靜脈等重要結構，繼續(xù)向前進入室間孔，可觀察到乳頭體、漏斗等結構，于兩側乳頭體前方、漏斗隱窩后呈半透明狀的第三腦室底進行造瘺。用閉合的內鏡組織鉗尖端穿透三腦室底部的透明膜，張開活檢鉗使造瘺口直徑不小于5 mm，必要時可用3F球囊導管擴張造瘺口，繼續(xù)向前推進腦室鏡進入腳間池，用顯微剪刀銳性剪開基底池粘連的蛛網(wǎng)膜，隨后打開Liliequist膜使第三腦室底與基底池充分溝通。此時可觀察造瘺口邊緣擺動情況，如波動良好證明腦脊液流動通暢。反復37°C林格液沖洗腦室，無明顯活動性出血后撤出腦室鏡及工作通道，螺旋型明膠海綿填塞穿刺通道。雙層縫合頭皮切口后結束手術。

1.3 術后處理 術后常規(guī)應用抗生素預防顱內感染，補液等對癥治療，術后7 d之內常規(guī)行1～3次腰椎穿刺術。術后麻醉清醒后常規(guī)行頭顱CT檢查，1 w后行頭顱MRI檢查，觀察腦室系統(tǒng)的縮小程度、造瘺口通暢程度等。

2 結 果

手術效果本組21例均造瘺成功。術中1例出現(xiàn)小動脈出血，經(jīng)持續(xù)用37℃林格液沖洗后出血自止。1例術后8個月復查MRI出現(xiàn)造瘺口閉合，行腦室-腹腔分流術后臨床癥狀好轉。發(fā)熱2例，經(jīng)抗生素及腰椎穿刺后，體溫恢復正常。顱內積氣5例，硬膜下積液3例，穿刺道出血1例，腦室內積血1例，2 w后復查頭部CT自行吸收。21例均獲隨訪，時間3～18個月。19例臨床癥狀明顯緩解，復查CT或MRI見腦室有不同程度縮?。?例癥狀緩解緩解不明顯，復查MRI腦室無明顯變化，患者拒絕行腦室腹腔分流術。

3 討 論

在老年患者中，梗阻性腦積水是臨床常見類型，傳統(tǒng)治療以腦室分流手術為主，但長期效果往往出現(xiàn)相應的并發(fā)癥，常見的原因包括感染、分流組件脫落、分流管近端或者遠端堵塞。分流手術第1年，預期手術失敗率大約為31%，失敗的最常見原因是分流管近端堵塞〔1〕。

近年來，運用神經(jīng)內鏡技術進行ETV治療腦積水的報道越來越多，成功率50%～90%，并發(fā)癥發(fā)生率在5%以下，手術死亡率低于1%〔2〕。由于腦積水后三腦室底部解剖常發(fā)生變異，正確認識三腦室底的局部解剖對取得手術成功十分重要〔3〕。造瘺位置選在漏斗隱窩和乳頭體之間的三角形無血管區(qū)，如分辨不清三腦室底部解剖結構而盲目進行造瘺，往往可以導致嚴重出血等致命性的并發(fā)癥。因此術前應進行頭部MRI掃描，尤其是正中矢狀位圖像，充分評估三腦室底和基底池形態(tài)之間的關系，除此還要了解基底池寬度、基底動脈的位置等重要信息。對于術前診斷或懷疑有解剖變異的患者，術中采用神經(jīng)導航來引導手術，或者實時進行性血管多普勒探測基底動脈位置，對于“復雜腦積水”患者不要強行造瘺，必要時可中轉分流手術。第三腦室底的解剖變異不僅是影響ETV難易程度的重要指標，而且還是判斷手術預后的重要指標，如第三腦室底部向下凹陷說明第三腦室與基底池存在壓力差，這在梗阻性腦積水中表現(xiàn)尤其明顯，術后效果往往較好。有學者總結第三腦室底部形態(tài)有4種變異，有些有利于手術操作，有些反而會增大造瘺難度，而有些可導致造瘺失敗〔4〕。總結如下：(1)下陷、菲薄型：此種最常見，提示幕上腦室與基底池之間長期存在壓力差，常見于慢性梗阻性腦積水患者。這種情況第三腦室底部的結構清晰，術中操作也相對簡單，手術療效相對效果較好。(2)狹窄、稠厚型：多見于腦室內出血和感染的患者，但卻不是ETV的禁忌證，如果術前通過MRI發(fā)現(xiàn)第三腦室底增厚，患者既往曾有腦室感染、出血等導致腦室解剖變異的因素存在，術中可配合導航定位，辨清解剖結構之后，可采用組織鉗或者雙極遁形穿透第三腦室底，之后可用 3F球囊擴大造瘺口。對于三腦室底部增厚不能分辨出乳頭體前緣的患者，造瘺口應遠離乳頭體，盡量靠近漏斗隱窩，處理基底池蛛網(wǎng)膜粘連，也盡量靠近斜坡方向進行操作，因此處無重要組織神經(jīng)，可降低損傷基底動脈的概率。(3)上凸、松弛型：多見于腦室穿刺后部分腦脊液釋放，腦室內壓力減小導致基底池內壓力相對增高，薄弱的三腦室底部向上凸出所致。(4)解剖結構分辨不清：多見于先天畸形，腦室內出血后含鐵血黃素沉積，腦室內感染后粘連膜性結構等原因。多數(shù)經(jīng)過內鏡下仔細辨認和導航定位后可見乳頭體、漏斗等解剖結構。如果解剖結果辨別不清，切不可盲目進行手術，而應暫停手術或改行腦室分流術。

手術經(jīng)驗：(1)術者必須緩慢、準確、平穩(wěn)的將內鏡置入三腦室底部，不能損傷重要的血管神經(jīng)，要求患者必須處于絕對安靜狀態(tài)，避免因患者躁動誤傷腦室內重要結構，盡管大多數(shù)ETV用時較短，但手術常規(guī)采用器官插管全身麻醉。(2)造瘺位置選在漏斗隱窩與乳頭體之間的三角形無血管區(qū)，在三腦室底的下方還有一層蛛網(wǎng)膜，即Liliequist膜，位于腳間池頂部，造瘺時必須一起穿透，才能看到基底動脈及其分支，確保造瘺口通暢，若僅行腦室底造瘺，不打開Liliequist膜，往往造成手術失敗。(3) 用閉合的內鏡組織鉗尖端穿透三腦室底部的透明膜，張開活檢鉗擴大造瘺口，直徑一般不小于5 mm，拔除活檢鉗時不要完全閉合，以免透明膜下方有部分動脈分支誤入活檢鉗內，退出活檢鉗時造成血管扯斷而導致難以控制的出血。(4)術中必須持續(xù)沖洗，這樣可以清洗鏡頭上的碎片，清理手術野的積血，防止腦室系統(tǒng)塌陷及避免熱損傷。由于林格液更接近于生理條件，比0.9%生理鹽水更適合于內鏡手術。同時注意沖洗液的溫度和速度，沖洗速度過快容易導致顱內壓增高，造成嚴重的心動過緩，水溫過低可導致術后精神狀態(tài)改變，我科一直選用37℃左右林格液持續(xù)沖洗，保持沖洗液進出通暢、平衡。(5)輕度出血中的小出血點持續(xù)沖洗后可減輕或者完全停止，如果仍持續(xù)出血可直視下雙極電凝止血。當中重度出血時，很難快速分辨腦室內結構，此時一定不能慌亂，千萬不能退出內鏡，應對準出血點，持續(xù)加壓沖洗，待視野清晰后再用雙極電凝止血。(6)造瘺結束時，暫停沖洗，應觀察到造瘺口隨呼吸和心跳而波動，這是判斷預后是否良好的一個標志。

有學者將ETV并發(fā)癥分為三類〔5〕：(1)常規(guī)開顱手術都可能遇到的并發(fā)癥，如感染、發(fā)熱、出血、腦內血腫等。術后發(fā)熱可能與術中沖洗液刺激下丘腦體溫調節(jié)中樞或血性腦脊液有關。為減少術后發(fā)熱，術中應適當控制沖洗液速度及流量，避免過度沖洗，并保持沖洗液溫度在37℃左右，退出內鏡前將血性腦脊液及腦室內的組織碎屑、血凝塊沖洗干凈。有學者提出，術畢往腦室內注入5～10 mg地塞米松可減少術后發(fā)熱的發(fā)生〔5〕。本組病例中出現(xiàn)2例術后發(fā)熱的患者，體溫高至39℃～40℃，考慮與感染及血性腦脊液刺激有關，經(jīng)多次腰穿及應用抗生素后體溫恢復正常。(2)術中操作導致的并發(fā)癥，如損傷穹窿、丘腦、丘紋靜脈，甚至大腦內靜脈，也可損傷動眼神經(jīng)、展神經(jīng)而出現(xiàn)術后眼球運動障礙。造瘺口過于偏前術后可出現(xiàn)短暫尿崩；過于偏后或電凝時可損傷乳頭體，術后可引起記憶功能障礙；過于偏外可導致動眼神經(jīng)麻痹；術中打通Liliequist膜時，沿斜坡操作可損傷動眼神經(jīng)和展神經(jīng)。(3)術后由于腦脊液原有動態(tài)平衡打破后顱內壓下降導致的并發(fā)癥，常見的有術后硬膜下血腫、硬膜下積液等〔6〕。術中腦室穿刺針穿刺腦室后應緩慢釋放腦脊液，降低顱壓后再以內鏡穿刺鞘沿穿刺道進入腦室，并置入內鏡，術中應持續(xù)沖洗維持腦內壓力平衡。一旦出現(xiàn)急性硬膜下或硬膜外血腫常需急診開顱清除血腫，術后發(fā)生的慢性硬膜下血腫可行鉆孔引流，而硬膜下積液又是無須特殊處理待其自行吸收，必要時行積液腹腔分流手術。

1 陳國強，郭 京，左煥琮,等.第三腦室底造瘺治療梗阻性腦積水〔J〕.立休定向和功能神經(jīng)外科雜志，2001;14(3)：160-2.

2 劉 華，漆松濤，彭玉平，等.神經(jīng)內鏡下第三腦室底造瘺術治療交通性腦積水〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志，2013;29(4)：387-9.

3 彭 飛.神經(jīng)內鏡下與傳統(tǒng)分流術治療腦積水的療效對比分析〔J〕.中外醫(yī)學研究，2012;10(2)：12-3.

4 烏優(yōu)圖，魯潤春，李振業(yè)，等.神經(jīng)內鏡技術第三腦室底造瘺術治療腦積水的進展〔J〕.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2013;18(12)：571-3.

5 El-chandour NM.Endoscopic third ventriculostomy versus ventriculoperitoneal shunt in the fteatment of obstructive hydrocephalus due to posterior fossa tumors in children〔J〕.Childs Nerv Syst，2011;27(1)：117-26.

6 關 峰，胡志強，黃 輝，等.神經(jīng)內鏡第三腦室底造瘺術治療腦積水的相關因素分析(附150例報告)〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志，2013;29(10)：1035-7.

〔2016-09-17修回〕

(編輯 李相軍)

婁四龍(1972-)，男，副主任醫(yī)師，副教授，主要從事顱底腫瘤的臨床治療研究。

王世強(1984-)，男，碩士，主要從事神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的基礎與臨床研究。

R739.4

A

1005-9202(2017)06-1495-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.086