劉完素診治中風(fēng)病的特點(diǎn)

李海玉,胡艷敏

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所， 北京 100700;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所，北京 100700)

【理論探討】

劉完素診治中風(fēng)病的特點(diǎn)

李海玉1,胡艷敏2

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所， 北京 100700;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所，北京 100700)

劉完素在診治中風(fēng)病方面，對(duì)其病因病機(jī)、診斷、治法、預(yù)后等有其獨(dú)到見(jiàn)解和認(rèn)識(shí)。認(rèn)為中風(fēng)病以熱為本，以風(fēng)為標(biāo)，提出熱極生風(fēng)理論，開(kāi)創(chuàng)了論治中風(fēng)由外風(fēng)轉(zhuǎn)向內(nèi)風(fēng)的先河。在治療方面當(dāng)根據(jù)有無(wú)表里證，首先分為中腑、中臟分別采取“汗”或“下”法祛風(fēng)除熱。對(duì)于“表里證已定，別無(wú)他變”者，劉完素強(qiáng)調(diào)用“大藥養(yǎng)之”，日久使陰陽(yáng)、營(yíng)衛(wèi)自和。并指出中風(fēng)多有先兆，宜應(yīng)先期預(yù)防。

中風(fēng);火熱論；劉完素

“金元四大家”之一的劉完素一生致力于醫(yī)學(xué)研究并勤于實(shí)踐，在學(xué)術(shù)上有創(chuàng)新精神，提出火熱論、運(yùn)氣學(xué)說(shuō)、陽(yáng)氣怫郁論、玄府氣液通暢論、燥氣論等學(xué)術(shù)創(chuàng)見(jiàn)。在診治中風(fēng)病方面，對(duì)其病因病機(jī)、診斷、治法、預(yù)后等均有其獨(dú)到見(jiàn)解和認(rèn)識(shí)，對(duì)后世產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。

1 以熱為本，以風(fēng)為標(biāo)

劉完素在《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》專(zhuān)立“中風(fēng)論”，提出熱極生風(fēng)理論，開(kāi)創(chuàng)了論治中風(fēng)由外風(fēng)轉(zhuǎn)向內(nèi)風(fēng)的先河，并為用清熱息風(fēng)法治療高熱引起的抽搐提供了理論依據(jù)。關(guān)于中風(fēng)病機(jī)，劉完素之前多主“正氣虧虛，風(fēng)邪入中”，他認(rèn)為中風(fēng)病機(jī)以熱為本，以風(fēng)為標(biāo),并進(jìn)行了詳細(xì)闡發(fā)：“凡人風(fēng)病多因熱甚……俗云風(fēng)者，言末而忘其本也。所以中風(fēng)癱瘓者，非謂肝木之風(fēng)實(shí)甚，而卒中之也。亦非外中于風(fēng)爾，由于將息失宜而心火暴甚，腎水虛衰不能制之，則陰虛陽(yáng)實(shí)，而熱氣怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒無(wú)所知也。多因喜、怒、思、悲、恐之五志有所過(guò)極，皆為熱甚故也(《素問(wèn)玄機(jī)原病式·火類(lèi)》)。”他把中風(fēng)病的猝然發(fā)生與“五志過(guò)極，心火暴起”聯(lián)系在一起。從臨床來(lái)看，發(fā)病急驟是中風(fēng)病的特點(diǎn)，而“暴病暴死，火性疾速故也”(《素問(wèn)玄機(jī)原病式·火類(lèi)》)，因此指出中風(fēng)屬火熱為患。又言：“風(fēng)本于熱，以熱為本，以風(fēng)為標(biāo)……是以熱則風(fēng)動(dòng)”(《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·中風(fēng)》)，提出熱則生風(fēng)是中風(fēng)的病機(jī)?；馃嶂山杂蓛?nèi)傷，因此中風(fēng)發(fā)病多由內(nèi)起，而非外中風(fēng)邪；五志過(guò)用，可導(dǎo)致心火暴甚，腎水虛衰，陰虛陽(yáng)實(shí)，因此內(nèi)傷之中尤以情志失調(diào)、五志過(guò)用為害最甚。此論劃清了內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)的界限，是中風(fēng)病機(jī)由外向內(nèi)的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)，即中風(fēng)由內(nèi)因引起，不是外中風(fēng)邪；病因是平素將息失宜，誘因是情緒急劇波動(dòng)；病機(jī)是心火暴甚，腎水虛衰，陰虛陽(yáng)實(shí)，熱氣怫郁，心神昏冒。近年來(lái)證候?qū)W研究表明，在中風(fēng)病的急性期，尤其是1周之內(nèi)火熱證占有相當(dāng)?shù)谋壤?，因此火熱致中風(fēng)的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)符合中風(fēng)病臨床所見(jiàn)。

除“熱極生風(fēng)”的機(jī)理之外，劉完素還以火熱病機(jī)說(shuō)明中風(fēng)偏癱、昏憒、口噤的機(jī)制。他認(rèn)為偏癱的發(fā)病機(jī)制在于熱氣太盛、郁結(jié)壅滯、氣血失于流通之故。由于邪有微甚，故結(jié)有輕重；若微則氣血流通，筋脈不攣，但僵仆；怫熱郁滯，而氣血早已偏行，郁極乃發(fā)，一側(cè)得通，一側(cè)痹者則為偏癱。中風(fēng)昏憒的發(fā)生機(jī)制在于熱與痰，其發(fā)生機(jī)理一由火熱郁塞，“熱氣怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒無(wú)所知也”(《素問(wèn)玄機(jī)原病式·火類(lèi)》)；一為痰迷清竅，由“痰潮不省，昏憒不知事”(《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·中風(fēng)》)。至于口噤的發(fā)生機(jī)制，認(rèn)為其機(jī)理是陽(yáng)熱生燥生痰，津液不能濡養(yǎng)筋脈之故，其機(jī)制一為陽(yáng)熱暴甚于內(nèi)，而亢則害承乃制，津液涌溢，聚于胸膈，津液燥為痰涎；二為陽(yáng)實(shí)陰虛而風(fēng)熱太甚，以勝水濕，因而成燥；三為肝主于筋而風(fēng)氣自甚，又燥熱加之，液還聚于胸膈則筋燥甚。由于燥金主收斂勁切、緊澀，故病筋脈勁強(qiáng)、緊急而產(chǎn)生口噤。

2 中腑中臟，分而論治

劉完素明確指出中風(fēng)病的診療思路：“中風(fēng)外有六經(jīng)之形證，先以加減續(xù)命湯隨證治之。內(nèi)有便溺阻隔，復(fù)以三化湯主之(《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·中風(fēng)論》)?！奔锤鶕?jù)有無(wú)表里證分為中腑、中臟，分別采取“汗”或“下”法祛風(fēng)除熱。

“外有六經(jīng)之形證”(即口開(kāi)、手撒、眼合、鼻干、吐沫、遺尿、直視、頭搖諸癥)者為中腑，“其面加五色，有表證，脈浮而惡寒，拘急不仁，或中身之后，或中身之前，或中身之側(cè)”，“其治多易”(《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·中風(fēng)論》)，治療上采用汗法，方藥用加減續(xù)命湯隨證發(fā)其表。小續(xù)命湯(麻黃、人參、黃芩、芍藥、防己、桂枝、川芎、甘草、防風(fēng)、生姜、附子、杏仁)為《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·中風(fēng)論》中第1首方，劉完素以此加減治療中腑證。他強(qiáng)調(diào)“凡覺(jué)中風(fēng)，必先審六經(jīng)之候”，“不審六經(jīng)之加減，雖治不能去其邪”。對(duì)于中腑者分六經(jīng)論治，并列麻黃續(xù)命湯等6首續(xù)命湯加減方。太陽(yáng)經(jīng)中風(fēng)，根據(jù)無(wú)汗、有汗分別用麻黃續(xù)命湯、桂枝續(xù)命湯(桂枝、芍藥、杏仁依小續(xù)命湯方添加1倍)，陽(yáng)明經(jīng)中風(fēng)，根據(jù)無(wú)汗、有汗分別用白虎續(xù)命湯、葛根續(xù)命湯，太陰經(jīng)中風(fēng)用附子續(xù)命湯，少陰經(jīng)中風(fēng)用桂枝續(xù)命湯(桂枝、附子、甘草依小續(xù)命湯方添加1倍)，少陽(yáng)、厥陰經(jīng)中風(fēng)用羌活連翹續(xù)命湯。針對(duì)“熱極生風(fēng)”卻用附子的疑問(wèn)，劉完素還給予解答：“或云中風(fēng)既為熱甚，治法或用烏、附之類(lèi)熱藥何也？答曰：欲令藥氣開(kāi)通經(jīng)絡(luò)，使氣血宣行，而無(wú)壅滯”；“宜以辛熱治風(fēng)之藥，開(kāi)沖結(jié)滯，榮衛(wèi)宣通而愈”(《素問(wèn)玄機(jī)原病式·火類(lèi)》)。

對(duì)于中臟，劉完素認(rèn)為“中臟者，唇吻不收，舌不轉(zhuǎn)而失音，鼻不聞香臭，耳聾而眼瞀，大小便秘結(jié)”“其治多難”“多滯九竅”(《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·中風(fēng)論》)。臨床上主要根據(jù)是否大便秘結(jié)判斷，治用“下”法，方藥選用三化湯(厚樸、大黃、枳實(shí)、羌活)加減，通腑瀉熱，升清降濁。三化湯由小承氣湯3味藥加1味羌活組成，此方治療中風(fēng)有兩點(diǎn)提示：一是中風(fēng)有便秘者乃因氣機(jī)壅滯所致，治法必以疏通壅滯為先，二是降濁必須升清。便秘因腑氣不通、濁氣不降，由此清氣亦難上升，配伍辛溫雄烈之羌活意在升清。三化湯組方側(cè)重調(diào)理氣機(jī)治在里，其圖在表；同時(shí)注重升降結(jié)合，其組方原則對(duì)目前中風(fēng)病的治療仍具有重要的指導(dǎo)意義。

3 初證既定，大藥養(yǎng)之

對(duì)于“表里證已定，別無(wú)他變”者，劉完素強(qiáng)調(diào)用“大藥養(yǎng)之”，日久使陰陽(yáng)、營(yíng)衛(wèi)自和。其曰：“若外無(wú)留結(jié)，內(nèi)無(wú)不通，必知在經(jīng)也。初證既定，宜以大藥養(yǎng)之，當(dāng)順時(shí)令而調(diào)陰陽(yáng)，安臟腑而和榮衛(wèi)，察病機(jī)審氣宜，而少有不愈者(《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·中風(fēng)論》)?！?/p>

其中，中風(fēng)手足不能運(yùn)動(dòng)，舌強(qiáng)不能言語(yǔ)者，劉完素認(rèn)為是“血弱不能養(yǎng)筋”所致，用大秦艽湯(秦蕪、甘草、川芎、當(dāng)歸、白芍藥、細(xì)辛、羌活、防風(fēng)、黃芩、石膏、白芷、白術(shù)、生地黃、熟地黃、茯苓、獨(dú)活)治療。方中秦艽疏風(fēng)通絡(luò)，祛一身之風(fēng)；羌活散太陽(yáng)之風(fēng)，白芷散陽(yáng)明之風(fēng)，細(xì)辛、獨(dú)活散少陽(yáng)之風(fēng)，川芎散厥陰之風(fēng)，防風(fēng)隨所引無(wú)不至；風(fēng)由熱生，故用黃芩清上，石膏瀉中，生地涼下；血虛筋脈失養(yǎng)，故以當(dāng)歸、熟地黃、白芍滋陰養(yǎng)血柔筋；白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾，扶助正氣，助氣血化生。全方祛風(fēng)清熱、益氣養(yǎng)血、疏通氣血之郁滯。清·汪昂在《醫(yī)方集解》中稱(chēng)之為“六經(jīng)中風(fēng)輕者之通劑也”。

作為中風(fēng)患者常服之藥，劉完素還創(chuàng)制了愈風(fēng)湯，并立四時(shí)加減之法，認(rèn)為“中風(fēng)證內(nèi)邪已除，外邪已盡者，當(dāng)服此藥，以行導(dǎo)諸經(jīng)。久服大風(fēng)悉去”(《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·中風(fēng)論》)。愈風(fēng)湯由羌活、甘草、防風(fēng)、蔓荊子、川芎、細(xì)辛、枳殼、人參、麻黃、甘菊、薄荷、枸杞子、當(dāng)歸、知母、地骨皮、黃芪、獨(dú)活、杜仲、白芷、秦艽、柴胡、半夏、前胡、厚樸、熟地黃、防己各二兩，茯苓、黃芩各五兩，石膏、生地黃、蒼術(shù)各四兩，芍藥三兩，桂枝一兩組成。劉完素認(rèn)為，此藥“具七情六欲四氣，無(wú)使五臟偏勝，及不動(dòng)于榮衛(wèi)……無(wú)問(wèn)男子?jì)D人及小兒驚癇搐、急慢驚風(fēng)等病服之神效”(《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·中風(fēng)論》)。

雖然內(nèi)外邪已盡，但中風(fēng)終究因氣血不通所致，因此劉完素強(qiáng)調(diào)即使用大藥調(diào)和，也要時(shí)刻銘記汗、便之通利：“治病之法，不可失其通塞，或一氣之微汗，或一旬之通利，如此為常治之法也。久則清濁自分，榮衛(wèi)自和(《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·中風(fēng)論》)?！比鐚?duì)于用于預(yù)防中風(fēng)的天麻丸(天麻、牛膝、杜仲、萆薢、玄參、羌活、當(dāng)歸、生地黃、附子)明確指出：“大忌壅塞，失于通利，故服藥半月，稍覺(jué)壅塞，微以七宣丸疏之，使藥再為用也(《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·中風(fēng)論》)?！?/p>

此外，還以四白丹治中風(fēng)昏冒，二丹丸治中風(fēng)后健忘，瀉青丸治中風(fēng)自汗。

4 滋養(yǎng)腎陰，清降心火

在《素問(wèn)玄機(jī)原病式·火類(lèi)》中，劉完素論及腎陰不足、心火旺盛導(dǎo)致中風(fēng)：“心火暴甚，腎水虛衰不能制之，則陰虛陽(yáng)實(shí)而熱氣怫郁，心神昏冒，筋骨不用而卒倒無(wú)所知”，但未列相應(yīng)治方。后世醫(yī)家多將《素問(wèn)·宣明論方》中記載的地黃飲子視為劉完素滋養(yǎng)腎陰、清降心火治療中風(fēng)的代表方。該方治療“內(nèi)奪而厥，舌喑不能言，二足廢不為用，腎脈虛弱，氣厥不至，舌不仁”，即桂附八味去山藥、丹皮、澤瀉，加巴戟、蓯蓉、五味子以強(qiáng)腎，石斛、麥冬以清滋肺胃，遠(yuǎn)志、菖蒲以開(kāi)竅、交通心腎，薄荷以利咽療失音。風(fēng)淫所勝治以辛涼，此處反用肉桂、附子、巴戟、蓯蓉，實(shí)為元?dú)獯筇?，腎中真陰失守，孤陽(yáng)發(fā)越，故以溫補(bǔ)而引火歸元之意。水火既歸其元，則水能生木，木不生風(fēng)，而風(fēng)自息。故地黃飲子是“柔劑養(yǎng)陽(yáng)”以治根本之方。但劉完素同時(shí)還強(qiáng)調(diào)中風(fēng)治療要慎用大熱藥烏、附之類(lèi)，因?yàn)闀?huì)導(dǎo)致“天癸竭而榮衛(wèi)涸”(《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·中風(fēng)論》)；“反絕其已衰之陰氣”(《素問(wèn)玄機(jī)原病式·熱類(lèi)》)，可見(jiàn)其對(duì)陰液的顧護(hù)。對(duì)此趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫·卷二·主客辨宜》中有精辟論述：“觀劉氏之論，則以風(fēng)為末，而以火為本。世之尊劉氏者，專(zhuān)以為劉氏主火之說(shuō)，殊不知火之有余，水之不足也。劉氏原以為補(bǔ)腎為本，觀其地黃飲子之方可見(jiàn)矣，故治中風(fēng)當(dāng)以真陰虛為本。但陰虛有二，有陰中之水虛，有陰中之火虛?；鹛撜邔?zhuān)以河間地黃飲子為主，水虛者又當(dāng)以六味地黃丸為主?！?/p>

5 先期預(yù)防，治其萌芽

劉完素指出，中風(fēng)多有先兆宜應(yīng)先期預(yù)防。他說(shuō)：“凡人如覺(jué)大拇指及次指麻木不仁，或手足不用，或肌肉蠕動(dòng)者，三年內(nèi)必有大風(fēng)之至(《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·中風(fēng)論》)?！比粢?jiàn)此等證候其病尚淺，其治較易。因此他主張?jiān)缙诎l(fā)現(xiàn)、早期治療，所謂見(jiàn)微知著“止于萌芽”。用藥物防治中風(fēng)先兆，劉完素提出“服風(fēng)濕滌熱之劑，辛熱之藥，治內(nèi)外之邪”(《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·中風(fēng)論》)，主張服八風(fēng)散(藿香、白芷、前胡、黃芪、甘草、人參、羌活、防風(fēng))、天麻丸(天麻、牛膝、杜仲、萆薢、玄參、羌活、當(dāng)歸、生地黃、附子)、愈風(fēng)湯各一料，以預(yù)防中風(fēng)的發(fā)生。

此外，劉完素在觀察中風(fēng)癥狀、判斷預(yù)后等方面也有一定的成就。如他提出“諸筋攣雖勢(shì)惡而易愈也，諸筋緩者難以平復(fù)”，以筋脈抽搐的狀況推測(cè)預(yù)后。臨床上，凡中風(fēng)初起表現(xiàn)抽搐有力雖病勢(shì)急驟兇險(xiǎn)，但通過(guò)及時(shí)正確的治療?；謴?fù)較快；相反，若手足松弛不收、病似不兇卻病程纏綿難以恢復(fù)，預(yù)后較差。這與中風(fēng)脫證比閉證危險(xiǎn)性更大的道理基本一致。中風(fēng)以卒然昏仆、抽搐為特征，但抽搐不限于中風(fēng)。如何將中風(fēng)與其他疾病抽搐相鑒別，也是臨床所不容忽視的。劉完素對(duì)中風(fēng)與破傷風(fēng)的觀察尤為仔細(xì)，指出破傷風(fēng)的特點(diǎn)是從微至甚且不伴有偏癱。

總之，劉完素指出“世方雖有治風(fēng)之熱藥，當(dāng)臨時(shí)消息，適其所宜，扶其不足，損其有余”(《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·中風(fēng)論》)，主張中風(fēng)隨證所宜、辨證論治。

李海玉(1973-)，女(朝鮮族)，遼寧沈陽(yáng)人，副研究員，中醫(yī)學(xué)博士，博士后，從事中醫(yī)病因病機(jī)理論與名醫(yī)學(xué)術(shù)思想研究。

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1006-3250(2017)04-0453-02

2016-10-20