中低位直腸癌相關(guān)輔助檢查和術(shù)式選擇研究進(jìn)展

尚方劍，鄭寶軍，王愛(ài)軍

·新進(jìn)展·

中低位直腸癌相關(guān)輔助檢查和術(shù)式選擇研究進(jìn)展

尚方劍1，鄭寶軍2*，王愛(ài)軍2

隨著飲食結(jié)構(gòu)和周圍環(huán)境的變化，直腸癌患者數(shù)量日益增加。中低位直腸癌因其檢查和治療的特殊性而備受關(guān)注。本文介紹了中低位直腸癌臨床治療中兩個(gè)重要影響因素：遠(yuǎn)端切緣(DRM)和環(huán)周切緣(CRM)。指出了二者在直腸癌治療過(guò)程中的重要參考價(jià)值，敘述了中低位直腸癌患者主要應(yīng)用的輔助檢查磁共振成像(MRI)等技術(shù)，簡(jiǎn)述了多學(xué)科綜合治療(MDT)模式與新輔助放化療治療的情況。提出新輔助放化療的應(yīng)用對(duì)中低位直腸癌治療產(chǎn)生了巨大的改變，其一定程度上改善了患者的生存期和生活質(zhì)量，但仍然改變不了陰性切緣在中低位直腸癌手術(shù)中的重要地位。并且總結(jié)了中低位直腸癌手術(shù)治療的現(xiàn)狀，隨著更多手術(shù)相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，中低位直腸癌保肛手術(shù)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。但同時(shí)也指出低位前切除術(shù)(LAR)雖能夠保留括約肌和維持腸道連續(xù)性，但涉及肛門括約肌的浸潤(rùn)和陰性切緣的實(shí)現(xiàn)時(shí)，經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(APR)也是值得腫瘤外科醫(yī)師多加關(guān)注的術(shù)式選擇。

直腸腫瘤；遠(yuǎn)端切緣；環(huán)周切緣；腫瘤輔助療法；磁共振成像；多學(xué)科綜合治療

1907年腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù))的問(wèn)世揭開(kāi)了手術(shù)治療直腸癌的序幕[1]。在隨后100多年，直腸癌的治療出現(xiàn)了化療和放療兩種新興技術(shù)，手術(shù)方面也出現(xiàn)了較多創(chuàng)新(如器械切割縫合、止血設(shè)備以及微創(chuàng)技術(shù))，極大地推進(jìn)了中低位直腸癌治療模式的發(fā)展。近些年研究顯示，直腸癌的存活率較1995年有所改善，并超過(guò)了結(jié)腸癌，這個(gè)趨勢(shì)歸功于多學(xué)科綜合治療(MDT)模式的出現(xiàn)、術(shù)前評(píng)估準(zhǔn)確率的提高以及全直腸系膜切除術(shù)(TME)的普及，其中TME的普及是主要原因[2]。而治療直腸癌的大目標(biāo)并未隨時(shí)間的改變而改變,其目標(biāo)依舊是：(1)延長(zhǎng)患者生存期；(2)減少直腸癌局部區(qū)域復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生；(3)提高患者生活質(zhì)量(QOL)。治療中低位直腸癌最重要的問(wèn)題是能否成功保留肛門括約肌功能以及維持胃腸道連續(xù)性，但最終能否實(shí)現(xiàn)保肛取決于腫瘤位置和手術(shù)能否將腫瘤完全切除。在過(guò)去幾十年中，中低位直腸癌治療取得的進(jìn)展是使更多患者接受保留括約肌的低位前切除術(shù)(LAR)，此外，特定的直腸癌亞群(腫瘤位置和分期均良好)可選擇局部切除術(shù)。雖然經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(APR)是行保肛手術(shù)不能保證遠(yuǎn)端切緣(DRM)陰性患者的首選手術(shù)方案，但MDT模式中的新診斷、治療模式是直腸癌患者有機(jī)會(huì)實(shí)現(xiàn)LAR并保證DRM陰性。

最初外科醫(yī)師們認(rèn)為DRM達(dá)到5 cm是中低位直腸癌根治性切除所必需的，但是隨著多年來(lái)的研究進(jìn)展發(fā)現(xiàn)，較小的DRM對(duì)腫瘤學(xué)指標(biāo)不會(huì)產(chǎn)生影響，除了近端切緣和DRM外，能否獲得陰性的環(huán)周切緣(CRM)也是影響中低位直腸癌治療的關(guān)鍵[3]。無(wú)論是學(xué)術(shù)研究還是實(shí)際臨床工作，除了切緣以外以下幾項(xiàng)因素也是影響中低位直腸癌預(yù)后的重要因素，包括TNM分期、括約肌以及肛提肌的浸潤(rùn)情況和直腸壁外靜脈浸潤(rùn)(EMVI)[4]。臨床治療過(guò)程中獲得中低位直腸癌的準(zhǔn)確信息不僅對(duì)每位患者意義重大，同時(shí)還可實(shí)現(xiàn)中低位直腸癌的等級(jí)劃分，使患者得到更好的治療?；颊咝g(shù)前評(píng)估準(zhǔn)確率是除患者腫瘤因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和患者治療期護(hù)理等級(jí)評(píng)價(jià)外，另一個(gè)衡量醫(yī)院在中低位直腸癌治療能力的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)[5]，因此各腫瘤?？漆t(yī)院或大型三甲醫(yī)院的腫瘤中心均應(yīng)給予足夠的重視。

外科醫(yī)師為了方便臨床工作，常通過(guò)腫瘤到肛緣的距離將直腸癌分成上段、中段、低位直腸癌。上段直腸癌一般為距肛緣10 cm以上的部位，腹膜返折是上段直腸癌和中段直腸癌的分界點(diǎn)，上段直腸癌更易發(fā)生穿孔及術(shù)中腫瘤細(xì)胞的盆腔播散。中段直腸癌一般為距肛緣5～10 cm，此段直腸被直腸系膜筋膜包繞，CRM也是從此段開(kāi)始形成。低位直腸癌一般為距肛緣<5 cm，此段直腸一直是目前研究的焦點(diǎn)，其手術(shù)涉及保肛問(wèn)題，直接影響患者的生活質(zhì)量，且其與泌尿生殖器毗鄰緊密，因此需要重點(diǎn)關(guān)注[3]。以影像學(xué)檢查為基礎(chǔ)評(píng)估直腸癌臨床分期是制定科學(xué)治療決策的第一步，以手術(shù)標(biāo)本組織學(xué)檢查為基礎(chǔ)的術(shù)后病理分期則是評(píng)價(jià)療效、完善輔助治療和判斷預(yù)后的有力依據(jù)。中低位直腸癌治療的成功與否關(guān)鍵在于準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估，新輔助放化療的合理應(yīng)用以及最佳手術(shù)方法的選擇。雖然目前中低位直腸癌的治療尚未達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于每個(gè)中低位直腸癌患者而言，MDT模式治療非常必要。

1 中低位直腸癌中重要的切緣

影響中低位直腸癌患者預(yù)后的主要因素為局部復(fù)發(fā)，已有研究關(guān)注中低位直腸癌各種切緣與局部復(fù)發(fā)及患者生存期之間的關(guān)系[6-7]。中低位直腸癌患者行外科手術(shù)切除時(shí)的陰性切緣是至關(guān)重要的，因?yàn)橹委?如化療和放療)不能彌補(bǔ)切緣陽(yáng)性所導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。因此，要保證各個(gè)切緣陰性，則需了解局部復(fù)發(fā)的機(jī)制[8]：(1)管腔壁內(nèi)復(fù)發(fā)；(2)直腸壁殘留的脂肪組織發(fā)生轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)和部分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)；(3)術(shù)中操作時(shí)腫瘤細(xì)胞脫落到盆腔中造成復(fù)發(fā)。

DRM、CRM是中低位直腸癌治療中最值得關(guān)注的兩個(gè)切緣。DRM是從腫瘤最下緣開(kāi)始至手術(shù)離斷邊緣的距離。保肛手術(shù)的實(shí)現(xiàn)取決于能否在獲得足夠DRM的同時(shí)保留括約肌功能及其完整性，而腫瘤本身存在潛在的顯微遠(yuǎn)端擴(kuò)散可能，導(dǎo)致組織病理學(xué)DRM陽(yáng)性。遠(yuǎn)端擴(kuò)散的量取決于腫瘤分期、分級(jí)、位置及淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，相較于中、高分化的腫瘤，低分化腫瘤的直腸癌患者更易發(fā)生DRM的腫瘤微小沉積，導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)率高于前兩者[9]。

一項(xiàng)回顧性研究將直腸癌患者分為DRM>1 cm和DRM≤1 cm兩組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者局部復(fù)發(fā)率無(wú)差異[8]。另一項(xiàng)回顧性研究也發(fā)現(xiàn)，中低位直腸癌經(jīng)LAR和直腸肛管吻合術(shù)治療后，DRM≤2 cm和DRM>2 cm兩組患者局部復(fù)發(fā)率無(wú)差異[10]。有研究顯示，DRM>1 cm和DRM≤1 cm兩組患者局部、遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率及生存期間無(wú)顯著差異；DRM>8 mm患者5年生存率高于DRM≤8 mm患者(分別為68%、49%，P<0.01)[11]。

新輔助放化療配合手術(shù)治療模式的出現(xiàn)讓越來(lái)越多的腫瘤外科醫(yī)師開(kāi)始挑戰(zhàn)距離為1 cm的DRM。KUVSHINOFF等[12]研究的患者術(shù)前均接受放化療，比較行保肛手術(shù)且DRM<1 cm與行APR手術(shù)患者的無(wú)病生存期，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組無(wú)明顯差異。另一項(xiàng)對(duì)218例直腸癌患者的回顧性研究比較了DRM分別為>2 cm、1～2 cm、<1 cm的3組患者，發(fā)現(xiàn)3組總生存率和局部復(fù)發(fā)率無(wú)差異[13]。BUJKO等[14]分析了新輔助放化療后DRM分別為5～<10 mm、2～<5 mm、<2 mm患者的復(fù)發(fā)率，結(jié)果顯示，DRM為5～<10 mm患者局部復(fù)發(fā)率小于1.0%，而DRM為2～<5 mm、<2 mm患者局部復(fù)發(fā)率分別為1.7%、2.7%。由此可知，對(duì)于中低位直腸癌患者而言，DRM的最小距離可能是5～<10 mm。

CRM是評(píng)估中低位直腸癌患者術(shù)前分期以及預(yù)后非常重要的參考指標(biāo)。早期腫瘤中很少涉及CRM，而中晚期直腸癌中較多見(jiàn)。目前對(duì)于CRM陰性的定義尚存在爭(zhēng)議，但廣泛認(rèn)可的定義為腫瘤距離直腸系膜筋膜>1 mm即為CRM陰性[15]。CRM可影響腫瘤的局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及無(wú)病生存期(DFS)。LIN等[16]研究發(fā)現(xiàn)，CRM陽(yáng)性的患者5年特異性存活率為0%，而CRM陰性患者為78%(P<0.001)。在中低位直腸癌中，除了直腸筋膜外，括約肌受腫瘤浸潤(rùn)也被定義為CRM陽(yáng)性[17]。研究表明,CRM可通過(guò)術(shù)前磁共振成像(MRI)進(jìn)行評(píng)估，且準(zhǔn)確度較高，MRI提供的信息可用于指導(dǎo)篩選適合新輔助治療的直腸癌患者[18]。MRI評(píng)估新輔助放化療后患者CRM，最高準(zhǔn)確率為98%[19]。新輔助放化療后重新評(píng)估CRM對(duì)于患者后期治療意義重大，是選擇繼續(xù)進(jìn)行后期放化療、擴(kuò)大切除還是選擇預(yù)后更好的TME手術(shù)切除，均可從重新評(píng)估中得到。

隨著對(duì)DRM、CRM的廣泛認(rèn)知(特別是新輔助治療后)和保肛手術(shù)的快速發(fā)展，更多患者將超低位前切除術(shù)作為選擇方案。術(shù)中切緣距離的把控最初是由外科醫(yī)生在影像學(xué)檢查和物理檢查后決定的，切除的標(biāo)本隨后進(jìn)行病理評(píng)估，主要涉及DRM、CRM。如果切緣陽(yáng)性，則必須進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)范圍，直到確認(rèn)切緣陰性為止。這可能需要轉(zhuǎn)換LAR和APR，而該類情況應(yīng)在術(shù)前和患者或其家屬交代。

2 中低位直腸癌相關(guān)輔助檢查

中低位直腸癌術(shù)中冷凍切片可評(píng)價(jià)切緣是否發(fā)生顯微癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移。中低位直腸癌術(shù)中冷凍切片結(jié)果不僅有助于評(píng)估切緣的陰性或陽(yáng)性，還可指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇，尤其對(duì)于中低位直腸癌患者是選擇保肛手術(shù)還是選擇APR。冷凍切片診斷直腸癌的靈敏度和特異度分別為83%、98%，冷凍切片陰性邊緣>5 mm時(shí)與術(shù)后病理結(jié)果相關(guān)性高[20]。近年來(lái)，多光子顯微鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于手術(shù)切緣的實(shí)時(shí)評(píng)估，該技術(shù)不需要進(jìn)行類似病理組織切片的繁瑣處理[21],對(duì)中低位直腸癌術(shù)中的臨床決策意義重大。

正確判斷術(shù)前中低位直腸癌患者的臨床分期十分重要，其主要通過(guò)分析完整的病史、詳細(xì)的體格檢查結(jié)果、血液檢測(cè)結(jié)果〔癌胚抗原(CEA)、CA199等〕、乙狀結(jié)腸鏡檢查結(jié)果等得出，其涉及的因素主要包括腫瘤位置尤其是和括約肌的情況、局部浸潤(rùn)情況、CRM、直腸周圍淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移以及腫瘤有無(wú)遠(yuǎn)處其他器官轉(zhuǎn)移。對(duì)于浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估主要依據(jù)影像學(xué)信息，如MRI或直腸腔內(nèi)超聲(ERUS)，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的評(píng)估則更多通過(guò)增強(qiáng)CT掃描胸部、腹部和骨盆來(lái)觀察。

目前，MRI和ERUS是臨床廣泛認(rèn)可和接受的直腸癌術(shù)前分期檢查，從中獲得的影像學(xué)信息可用于指導(dǎo)外科手術(shù)對(duì)各種切緣以及腫瘤切除情況的判斷，例如腫瘤擴(kuò)散的深度、淋巴結(jié)狀態(tài)、EMVI、CRM和是否存在腹膜穿孔等。對(duì)于早期和偏早期直腸癌(T1和T2期腫瘤)，雖然ERUS優(yōu)于MRI，但MRI評(píng)估CRM的特異度較高，且對(duì)操作者的能力依賴性更小，能提供直腸軟組織的精確圖像，例如直腸系膜筋膜，并可用于評(píng)估髂骨和腹膜后以及腸周的淋巴結(jié)[22]。MRI在評(píng)估臨界T3期的腫瘤時(shí)，其準(zhǔn)確率較低[23]。其實(shí)在實(shí)際臨床工作中，準(zhǔn)確地測(cè)量腫瘤浸潤(rùn)深度(具體到mm)比僅提供T分期對(duì)臨床醫(yī)師更有意義，因?yàn)門2期接近T3期與剛浸潤(rùn)T3期的腫瘤預(yù)后情況接近一致，而兩者之間的腫瘤浸潤(rùn)深度相差不足1 mm[23]。有研究顯示，浸潤(rùn)深度>5 mm與≤5 mm的T3期腫瘤，腫瘤特異性生存期分別為54%、85%[24]。T3期直腸癌的治療方式和預(yù)后均受浸潤(rùn)程度的影響，因此美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)將T3期細(xì)分為4級(jí)，分別為T3a：浸潤(rùn)固有基層<1 mm；T3b：浸潤(rùn)固有基層1～5 mm；T3c：浸潤(rùn)固有基層>5～15 mm；T3d：浸潤(rùn)固有基層>15 mm[25]。但此分期與MRI圖像判別時(shí)存在一定差異，MRI圖像中規(guī)定T3期分為3級(jí)，即T3a：浸潤(rùn)固有基層<5 mm，T3b：浸潤(rùn)固有基層5～10 mm，T3c：浸潤(rùn)固有基層>10 mm[26]。中低位直腸癌的T4期同樣有別于其他腸段。在中下段直腸癌，T4a期僅見(jiàn)于浸透中段直腸前壁、腹膜反折及其以上部位的腫瘤，而其他部位的中下段直腸癌因無(wú)漿膜被覆則根本不能劃歸T4a期；T4b期則為浸透直腸系膜或者漿膜(侵及骨盆壁、盆腔內(nèi)器官)的中段直腸癌，以及侵及肛提肌或浸透外括約肌達(dá)坐骨直腸窩脂肪的下段直腸癌[27]。

淋巴結(jié)直徑<5 mm時(shí)MRI和ERUS均無(wú)法像評(píng)估T分期那樣準(zhǔn)確地評(píng)估N分期。然而，MRI、ERUS可利用淋巴結(jié)的信號(hào)強(qiáng)度和邊界規(guī)則性來(lái)判定N分期[28-29]。依據(jù)MRI信息可將中低位直腸癌分為低、中、高風(fēng)險(xiǎn)，其中影響分級(jí)的因素如下：(1)直腸癌CRM陽(yáng)性；(2)直腸壁外腫瘤擴(kuò)散(定義為腫瘤超出直腸壁固有肌層)；(3)淋巴結(jié)狀態(tài)；(4)發(fā)現(xiàn)EMVI；(5)腫瘤浸潤(rùn)恥骨直腸肌或括約肌[30]。直腸壁外腫瘤浸潤(rùn)<5 mm組與>5 mm組(無(wú)論其淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移)的5年癌癥特異性存活率分別為85%、54%[31]。在MRI圖像上發(fā)現(xiàn)EMVI常表明腫瘤可能發(fā)生局部和遠(yuǎn)端復(fù)發(fā)性轉(zhuǎn)移，且可能影像患者的生存期[32]。直腸淋巴結(jié)和EMIV與CRM之間的關(guān)系尚不清楚，尚有待進(jìn)一步研究。

在MRI圖像中未顯示上述高風(fēng)險(xiǎn)特征的腫瘤，臨床可以選擇單純手術(shù)治療，患者5年生存率為85%～90%；相反，具有一個(gè)或多個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)特征的患者需采用MDT模式治療，并制定合理的放、化療方案，以減少局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[33]。

3 MDT模式

MDT模式是近幾年新興地治療中低位直腸癌的方法。其不僅使醫(yī)生與患者及家屬溝通更加順暢，而且提高了對(duì)患者的綜合管理狀況[34]。有研究顯示，MDT模式治療后患者3、5年生存率均得到提高[35]。BURTON等[36]研究顯示，未接受MDT組與接受MDT組，患者CRM陽(yáng)性率分別為26.0%、12.5%(P<0.01)。MDT模式的術(shù)前工作包括使用高分辨率的MRI輔助評(píng)估新輔助化療前后腫瘤分期與分級(jí)，實(shí)施術(shù)前新輔助化療以及降低CRM陽(yáng)性率等。同時(shí)，MDT模式可增加晚期中低位直腸癌患者實(shí)施保肛手術(shù)的機(jī)會(huì)。

在MDT模式的實(shí)際運(yùn)用中，術(shù)前放化療的地位僅次于手術(shù)。術(shù)前放化療的優(yōu)點(diǎn)包括降低原發(fā)性腫瘤的臨床分期分級(jí)、增加各類切緣的陰性率，以實(shí)現(xiàn)R0切除、保留括約肌、維持腸道連續(xù)性、緩解早期癥狀、增強(qiáng)反應(yīng)(對(duì)氧合組織應(yīng)用治療)，以及與術(shù)后放療相比減少急性和慢性毒性事件的發(fā)生。德國(guó)直腸癌研究中心報(bào)道，運(yùn)用長(zhǎng)療程5-氟尿嘧啶(5FU)+放射治療的術(shù)前放化療(試驗(yàn)組)與對(duì)照組的局部復(fù)發(fā)率分別為6%、13%，且試驗(yàn)組患者的生活質(zhì)量高于對(duì)照組毒性事件發(fā)生率低于對(duì)照組，但是兩組的總生存期并無(wú)差異[37]。美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)(NCDB)的一項(xiàng)回顧性研究顯示，新輔助放化療與手術(shù)間隔相對(duì)更長(zhǎng)的組別，直腸癌患者病理完全緩解率相對(duì)較高，且局部復(fù)發(fā)率也同時(shí)降低，有效改善了直腸癌患者的生活質(zhì)量[38]。部分情況下，術(shù)前放化療可以間接判斷預(yù)后，有文獻(xiàn)報(bào)道新輔助治療后，腫瘤殘留越少者的預(yù)后越好，反之，新輔助治療反應(yīng)差則是預(yù)后差的指標(biāo)之一[39]。綜上，以MDT模式治療直腸癌為主聯(lián)合適當(dāng)?shù)男螺o助治療和其他模式的治療有助于實(shí)現(xiàn)更高的切緣陰性率以及腫瘤切除率，有效改善了患者的預(yù)后，這對(duì)中低位直腸癌患者來(lái)說(shuō)非常受益。

4 中低位直腸癌手術(shù)選擇

中低位直腸癌的最佳手術(shù)選擇是能夠在保留括約肌功能的同時(shí)保證足夠的切緣陰性率。對(duì)于超低位直腸腫瘤而言，保留括約肌功能較困難，因此常選擇APR。對(duì)于位置相對(duì)較好的直腸腫瘤，其候選手術(shù)方式為L(zhǎng)AR。對(duì)于部分早期中低位直腸癌(T1N0)或不能耐受根治性切除手術(shù)的患者，經(jīng)肛門局部切除術(shù)或經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)(TEM)可實(shí)現(xiàn)切緣的陰性和治療效果。

TME涉及直腸與其系膜筋膜的整體切除，包括相關(guān)的血管、淋巴結(jié)構(gòu)、脂肪組織以及骶前間隙的銳性分離和骨盆自主神經(jīng)的保護(hù)[40]。TME聯(lián)合新輔助放化療可將中低位直腸癌患者的局部復(fù)發(fā)率從25%～40%降至約10%[41]。

APR主要用于保肛手術(shù)不能達(dá)到根治性R0切除的中低位直腸癌患者。此外，接受APR的一般是晚期、腫瘤位置更遠(yuǎn)的中低位直腸癌患者。然而，相較于APR，采用肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除(ELAPE)術(shù)式有助于改善腫瘤學(xué)結(jié)果[42]。ELAPE術(shù)雖然可以有效降低CRM陽(yáng)性率，但其導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)病率較高，例如會(huì)陰疝和慢性疼痛。

中低位直腸癌局部切除術(shù)有益于減少術(shù)后并發(fā)癥和降低病死率，并且可以保留良好的器官功能。對(duì)T1N0M0的中低位直腸癌患者而言，術(shù)前達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)可保證預(yù)后良好的可能，包括：腫瘤直徑<3 cm，所占面積小于直腸周徑的1/3，中度至高度分化的腫瘤，術(shù)前影像學(xué)結(jié)果提示無(wú)淋巴血管、神經(jīng)周圍浸潤(rùn)，無(wú)黏液蛋白[43]。

對(duì)于局部晚期的中低位直腸癌而言，實(shí)現(xiàn)術(shù)后切緣陰性相對(duì)困難。盡管治療方法一直在進(jìn)步，但是晚期低位直腸癌的局部復(fù)發(fā)一直未得到較好的控制。晚期或復(fù)發(fā)的中低位直腸癌患者可能需要用骨盆方面的手術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)切緣陰性。而盆腔廓清術(shù)在圍術(shù)期可增加并發(fā)癥發(fā)生率[44]。對(duì)于低位晚期直腸癌患者而言，應(yīng)先進(jìn)行全面徹底的評(píng)估以排除盆腔外的惡性腫瘤，并在進(jìn)行手術(shù)之前評(píng)估腫瘤的可切除性。對(duì)于原發(fā)性中低位直腸癌患者，實(shí)施盆腔廓清術(shù)后5年生存率高達(dá)62%，而局部復(fù)發(fā)的直腸癌患者行盆腔廓清術(shù)后的5年生存率為6%～31%[45]。局部復(fù)發(fā)的直腸癌患者，完全切除是成功治療的關(guān)鍵，其5年總生存率高達(dá)50%[46]。

近年來(lái)隨著術(shù)前放化療的臨床普及，出現(xiàn)了以術(shù)前放化療結(jié)合TME術(shù)的治療方法，其有效地改善了局部晚期腫瘤的臨床情況，已成為晚期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[47-48]。對(duì)于術(shù)前放化療后的局部切術(shù)，另一個(gè)重要問(wèn)題是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，因?yàn)榫植壳谐⒉荒芟窀涡允中g(shù)那樣對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行徹底清掃。但是已經(jīng)有學(xué)者證實(shí)，術(shù)前放化療可顯著降低轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的發(fā)生率及腫瘤的局部復(fù)發(fā)率[49]。

在過(guò)去的20年里，結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)受到腫瘤外科醫(yī)師越來(lái)越多的關(guān)注。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)為術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短、失血量少、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間短[50]。有研究顯示，腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)相比，CRM陽(yáng)性率較高，但并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率也無(wú)差異[51]。有研究顯示，新輔助放化療后中低位直腸癌患者進(jìn)行腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)，結(jié)果顯示腹腔鏡直腸癌手術(shù)存在非劣效性[42]。另一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，中低位直腸癌T1～3期患者進(jìn)行腹腔鏡直腸切除術(shù)或開(kāi)腹直腸切除術(shù)，結(jié)果也顯示腹腔鏡直腸切除術(shù)存在非劣效性[52]。雖然這些試驗(yàn)已經(jīng)引發(fā)了人們對(duì)中低位直腸癌常規(guī)采用腹腔鏡手術(shù)的疑問(wèn)，但是這些結(jié)果仍有待繼續(xù)觀察和研究。

術(shù)中放射治療(IORT)是在接受MDT模式治療過(guò)程中，針對(duì)局部進(jìn)展期直腸癌和局部復(fù)發(fā)直腸癌行手術(shù)切除時(shí)，用來(lái)減少局部復(fù)發(fā)和提高切緣陰性率的一種輔助治療；其優(yōu)勢(shì)在于增加腫瘤的有效輻射劑量，同時(shí)限制相鄰臟器結(jié)構(gòu)輻射劑量，以免造成損傷；但由于其并發(fā)癥相對(duì)較多，且尚未得到良好的解決，從而影響這種技術(shù)的廣泛應(yīng)用[53]。一項(xiàng)回顧性調(diào)查顯示，對(duì)采用了IORT的原發(fā)性和復(fù)發(fā)性中低位直腸癌患者，術(shù)后5年局部控制復(fù)發(fā)率分別為94%、56%[54]。而另一項(xiàng)研究將切緣有微轉(zhuǎn)移的患者分為兩組，一組行IORT、另一組為對(duì)照，結(jié)果顯示，兩組5年局部無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為84%、41%(P<0.01)，但當(dāng)患者的微轉(zhuǎn)移非常接近CRM時(shí)，IORT效果基本無(wú)區(qū)別[55]。

5 小結(jié)與展望

DRM和CRM是中低位直腸癌臨床治療中兩個(gè)重要影響因素。二者在直腸癌術(shù)前、術(shù)后治療過(guò)程中均有重要參考價(jià)值，最初認(rèn)為5 cm DRM是手術(shù)治療所必需的，但近些年的研究證明1 cm DRM已足夠，尤其是在使用新輔助治療情況下。MRI在近些年已經(jīng)逐漸成為直腸癌的主要輔助檢查之一，其價(jià)值在輔助醫(yī)生診斷直腸癌的臨床分期上得到充分體現(xiàn)，且腫瘤表型及其治療反應(yīng)評(píng)估是MRI應(yīng)用的新焦點(diǎn)。相信在不久的將來(lái)，隨著MRI技術(shù)的快速發(fā)展，其在臨床工作中的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值也會(huì)帶來(lái)更多的驚喜。新輔助放化療的應(yīng)用給直腸癌帶來(lái)了巨大改變，其一定程度上延長(zhǎng)了患者的生存期改善了其生活質(zhì)量，但是仍然改變不了陰性切緣在中低位直腸癌手術(shù)中的重要地位。在對(duì)中低位直腸癌手術(shù)治療方面，本文詳細(xì)地介紹了隨著更多手術(shù)相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，中低位直腸癌保肛手術(shù)取得的長(zhǎng)足進(jìn)步。但同時(shí)值得注意的是，LAR雖然能夠保留括約肌功能和維持腸道連續(xù)性，但涉及肛門括約肌的浸潤(rùn)和切緣陰性的實(shí)現(xiàn)時(shí)，經(jīng)APR也是值得腫瘤外科醫(yī)師多加關(guān)注的術(shù)式選擇。

作者貢獻(xiàn)：尚方劍進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，文獻(xiàn)收集、整理，撰寫論文；鄭寶軍、王愛(ài)軍進(jìn)行論文的修訂，文章的質(zhì)量控制及審校；鄭寶軍對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

[1]MILES W E.The present position of the radical abdomino-perineal operation for cancer of the rectum in regard to mortality and post-operative recurrence[J].Proc R Soc Med,1931,24(7):989-991.

[2]JEMAL A,SIEGEL R,XU J,et al.Cancer statistics,2010[J].CA Cancer J Clin,2010,60(5):277-300.DOI:10.3322/caac.20073.

[3]GOLIGHER J C,DUKES C E,BUSSEY H J.Local recurrences after sphincter saving excisions for carcinoma of the rectum and rectosigmoid[J].Br J Surg,1951,39(155):199-211.

[4]NOUGARET S,REINHOLD C,MIKHAEL H W,et al.The use of MR imaging in treatment planning for patients with rectal carcinoma:have you checked the "DISTANCE"?[J].Radiology,2013,268(2):330-344.DOI:10.1148/radiol.13121361.

[5]MASSARWEH N N,HU C Y,YOU Y N,et al.Risk-adjusted pathologic margin positivity rate as a quality indicator in rectal cancer surgery[J].J Clin Oncol,2014,32(27):2967-2974.DOI:10.1200/JCO.2014.55.5334.

[6]ANDREOLA S,LEO E,BELLI F,et al.Distal intramural spread in adenocarcinoma of the lower third of the rectum treated with total rectal resection and coloanal anastomosis[J].Dis Colon Rectum,1997,40(1):25-29.

[7]SHIROUZU K,ISOMOTO H,KAKEGAWA T.Distal spread of rectal cancer and optimal distal margin of resection for sphincter-preserving surgery[J].Cancer，1995，76(3):388-392.

[8]NASH G M,WEISS A,DASGUPTA R,et al.Close distal margin and rectal cancer recurrence after sphincter-preserving rectal resection[J].Dis Colon Rectum,2010,53(10):1365-1370.DOI:10.1007/DCR.0b013e3181f052d4.

[9]GROSEK J,VELENIK V,EDHEMOVIC I,et al.The influence of the distal resection margin length on local recurrence and long-term survival in patients with rectal cancer after chemoradiotherapy and sphincter- preserving rectal resection[J].Radiol Oncol,2016,51(2):169-177.DOI:10.1515/raon-2016-0030.

[10]HONG K S,MOON N,CHUNG S S,et al.Oncologic outcomes in rectal cancer with close distal resection margins:a retrospective analysis[J].Ann Surg Treat Res,2015,89(1):23-29.DOI:10.4174/astr.2015.89.1.23.

[11]MEZHIR J J,SHIA J,RIEDEL E,et al.Whole-mount pathologic analysis of rectal cancer following neoadjuvant therapy:implications of margin status on long-term oncologic outcome.[J].Ann Surg,2012,256(2):274-279.DOI:10.1097/SLA.0b013e31825c13d5.

[12]KUVSHINOFF B,MAGHFOOR I,MIEDEMA B,et al.Distal margin requirements after preoperative chemoradiotherapy for distal rectal carcinomas:are < or=1 cm distal margins sufficient?[J].Ann Surg Oncol,2001,8(2):163-169.

[13]DIMITRIOU N,MICHAIL O,MORIS D,et al.Low rectal cancer:sphincter preserving techniques-selection of patients,techniques and outcomes[J].World J Gastrointest Oncol,2015,7(7):55-70.DOI:10.4251/wjgo.v7.i7.55.

[14]BUJKO K,RUTKOWSKI A,CHANG G J,et al.Is the 1-cm rule of distal bowel resection margin in rectal cancer based on clinical evidence? A systematic review[J].Ann Surg Oncol,2012,19(3):801.DOI:10.1245/s10434-011-2035-2.

[15]BATTERSBY N J,HOW P,MORAN B,et al.Prospective validation of a low rectal cancer magnetic resonance imaging staging system and development of a local recurrence risk stratification model:the mercury Ⅱstudy[J].Ann Surg,2016,263(4):751-760.DOI:10.1097/SLA.0000000000001193.

[16]LIN H H,LIN J K,LIN C C,et al.Circumferential margin plays an independent impact on the outcome of rectal cancer patients receiving curative total mesorectal excision[J].Am J Surg,2013,206(5):771-777.DOI:10.1016/j.amjsurg.2013.03.009.

[17]SALERNO G V,DANIELS I R,MORAN B J,et al.Magnetic resonance imaging prediction of an involved surgical resection margin in low rectal cancer[J].Dis Colon Rectum,2009,52(4):632-639.DOI:10.1007/DCR.0b013e3181a0a37e.

[18]PATEL U B,TAYLOR F,BLOMQVIST L,et al.Magnetic resonance imaging-detected tumor response for locally advanced rectal cancer predicts survival outcomes:MERCURY experience[J].J Clin Oncol,2011,29(28):3753-3760.DOI:10.1200/JCO.2011.34.9068..

[19]SALERNO G,DANIELS I R,MORAN B J，et al.Clarifying margins in the multidisciplinary management of rectal cancer:the MERCURY experience[J].Clin Radiol,2006,61(11):916-923.

[20]KHOURY W,ABBOUD W,HERSHKOVITZ D,et al.Frozen section examination may facilitate reconstructive surgery for mid and low rectal cancer[J].J Surg Oncol,2014,110(8):997-1001.DOI:10.1002/jso.23758.

[21]YAN J,ZHUO S,CHEN G,et al.Real-time optical diagnosis for surgical margin in low rectal cancer using multiphoton microscopy[J].Surg Endosc,2014,28(1):36.DOI:10.1007/s00464-013-3153-7.

[22]AL-SUKHNI E,MILOT L,FRUITMAN M,et al.Diagnostic accuracy of MRI for assessment of T category,lymph node metastases,and circumferential resection margin involvement in patients with rectal cancer:a systematic review and meta-analysis[J].Ann Surg Oncol,2012,19(7):2212-2223.DOI:10.1245/s10434-011-2210-5.

[23]MERCURY Study Group.Extramural depth of tumor invasion at thin-section MR in patients with rectal cancer:results of the MERCURY study[J].Radiology,2007，243(1):132-139.

[24]MERKEL S,MANSMANN U,SIASSI M,et al.The prognostic inhomogeneity in pT3 rectal carcinomas[J].Int J Colorectal Dis,2001,16(5):298-304.

[25]KAUR H,CHOI H,YOU Y N,et al.MR imaging for preoperative evaluation of primary rectal cancer:practical considerations[J].Radiographics,2012,32(2):389-409.DOI:10.1148/rg.322115122.

[26]SMITH N,BROWN G.Preoperative staging of rectal cancer[J].Acta Oncol,2008,47(7):20-31.

[27]姚宏偉,李文迪,田茂霖,等.中低位直腸癌病理學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2014,34(9):820-823.

YAO H W，LI W D，TIAN M L，et al.Standard of pathological evaluation for mid-low rectalcancer [J].Chinese Journal of Practical Surgery,2014,34(9):820-823.

[28]KIM J H,BEETS G L,KIM M J,et al.High-resolution MR imaging for nodal staging in rectal cancer:are there any criteria in addition to the size?[J].Eur J Radiol,2004,52(1):78-83.

[29]BROWN G,RICHARDS C J,BOURNE M W,et al.Morphologic predictors of lymph node status in rectal cancer with use of high-spatial-resolution MR imaging with histopathologic comparison[J].Radiology,2003,227(2):371-377.

[30]TAYLOR F G,QUIRKE P,HEALD R J,et al.Preoperative high-resolution magnetic resonance imaging can identify good prognosis stage Ⅰ,Ⅱ,and Ⅲ rectal cancer best managed by surgery alone:a prospective,multicenter,European study[J].Ann Surg,2011,253(4):711-719.DOI:10.1097/SLA.0b013e31820b8d52.

[31]O′CONNOR J P B,ROSE C J,JACKSON A,et al.DCE-MRI biomarkers of tumour heterogeneity predict CRC liver metastasis shrinkage following bevacizumab and FOLFOX-6[J].Br J Cancer,2011,105(1):139-145.DOI:10.1038/bjc.2011.191.

[32]HORN A,DAHL O,MORILD I.Venous and neural invasion as predictors of recurrence in rectal adenocarcinoma[J].Dis Colon Rectum,1991,34(9):798-804.

[33]PATEL U B,BROWN G,RUTTEN H,et al.Comparison of magnetic resonance imaging and histopathological response to chemoradiotherapy in locally advanced rectal cancer[J].Ann Surg Oncol,2012,19(9):2842-2852.DOI:10.1245/s10434-012-2309-3.

[34]ALASARI S,LIM D,KIM N K.Magnetic resonance imaging based rectal cancer classification:landmarks and technical standardization[J].World J Gastroenterol,2015,21(2):423-431.DOI:10.3748/wjg.v21.i2.423.

[35]DU C Z,LI J,CAI Y,et al.Effect of multidisciplinary team treatment on outcomes of patients with gastrointestinal malignancy.[J].World J Gastroenterol,2011,17(15):2013-2018.DOI:10.3748/wjg.v17.i15.2013.

[36]BURTON S,BROWN G,DANIELS I R,et al.MRI directed multidisciplinary team preoperative treatment strategy:the way to eliminate positive circumferential margins?[J].Br J Cancer,2006,94(3):351-357.DOI:10.1038/sj.bjc.6602947.

[37]SAUER R,BECKER H,HOHENBERGER W,et al.Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer[J].N Engl J Med,2004,351(17):1731-1740.

[38]PROBST C P,BECERRA A Z,AQUINA C T,et al.Extended intervals after neoadjuvant therapy in locally advanced rectal cancer:the key to improved tumor response and potential organ preservation[J].J Am Coll Surg,2015,221(2):430-440.DOI:10.1016/j.jamcollsurg.2015.04.010.

[39]GAVIOLI M,LUPPI G,LOSI L,et al.Incidence and clinical impact of sterilized disease and minimal residual disease after preoperative radiochemotherapy for rectal cancer[J].Dis Colon Rectum,2006,48(10):1851-1857.

[40]VOGEL J D,ESKICIOGLU C,WEISER M R,et al.The American society of colon and rectal surgeons clinical practice guidelines for the treatment of colon cancer[J].Dis Colon Rectum,2017,60(10):999-1017.DOI:10.1097/DCR.0000000000000926.

[41]NESBAKKEN A,NYGAARD K,WESTERHEIM O,et al.Local recurrence after mesorectal excision for rectal cancer[J].Eur J Surg Oncol,2002,28(2):126-134.

[42]FLESHMAN J,BRANDA M,SARGENT D J,et al.Effect of laparoscopic-assisted resection vs open resection of stage Ⅱ or Ⅲ rectal cancer on pathologic outcomes:the ACOSOG Z6051 Randomized Clinical Trial[J].JAMA,2015,314(13):1346-1355.DOI:10.1001/jama.2015.10529.

[43]LU J Y,LIN G L,QIU H Z,et al.Comparison of transanal endoscopic microsurgery and total mesorectal excision in the treatment of T1 rectal cancer:a meta-analysis.[J].PLoS One,2015,10(10):e0141427.DOI:10.1371/journal.pone.0141427.

[44]YU H H,LEONG C H,ONG G B.Pelvic exenteration for advanced pelvic malignancies[J].Aust N Z J Surg,1976,46(3):197-201.

[45]KUSTERS M,AUSTIN K K S,SOLOMON M J,et al.Survival after pelvic exenteration for T4 rectal cancer[J].Br J Surg,2015,102(1):125-131.DOI:10.1002/bjs.9683.

[46]ALBERDA W J,VERHOEF C,NUYTTENS J J,et al.Outcome in patients with resectable locally recurrent rectal cancer after total mesorectal excision with and without previous neoadjuvant radiotherapy for the primary rectal tumor[J].Ann Surg Oncol,2014,21(2):520-526.DOI:10.1245/s10434-013-3306-x.

[47]BIANCHI P P,PETZ W,LUCA F,et al.Laparoscopic and robotic total mesorectal excision in the treatment of rectal cancer.Brief review and personal remarks[J].Front Oncol,2014,4:98.DOI:10.3389/fonc.2014.00098.

[48]BOSSET J F，COLLETTE L，CALAIS G，et al.Chemotherapy with preoperative radiotherapy in rectal cancer[J].N Engl J Med,2006,355(11):1114-1123.

[49]GURAWALIA J,DEV K,NAYAK S P,et al.Less than 12 lymph nodes in the surgical specimen after neoadjuvant chemo-radiotherapy:an indicator of tumor regression in locally advanced rectal cancer?[J].J Gastrointest Oncol,2016,7(6):946-957.DOI:10.21037/jgo.2016.09.03.

[50]NUSSBAUM D P,SPEICHER P J,GANAPATHI A M,et al.Laparoscopic versus open low anterior resection for rectal cancer:results from the national cancer data base[J].J Gastrointest Surg,2015,19(1):124-131.DOI:10.1007/s11605-014-2614-1.

[51]GREEN B L,MARSHALL H C,COLLINSON F,et al.Long‐term follow‐up of the Medical Research Council CLASICC trial of conventional versus laparoscopically assisted resection in colorectal cancer[J].Br J Surg,2013,100(1):75-82.DOI:10.1002/bjs.8945.

[52]STEVENSON A R,SOLOMON M J,LUMLEY J W,et al.Effect of laparoscopic-assisted resection vs open resection on pathological outcomes in rectal cancer:the ALaCaRT Randomized Clinical Trial[J].JAMA,2015,314(13):1356-1363.DOI:10.1001/jama.2015.12009.

[53]MIRNEZAMI R,CHANG G J,DAS P,et al.Intraoperative radiotherapy in colorectal cancer:systematic review and meta-analysis of techniques,long-term outcomes,and complications[J].Surg Oncol,2013,22(1):22-35.DOI:10.1016/j.suronc.2012.11.001.

[54]HYNGSTROM J R,TZENG C W,BEDDAR S,et al.Intraoperative radiation therapy for locally advanced primary and recurrent colorectal cancer:ten-year institutional experience[J].J Surg Oncol,2014,109(7):652-658.DOI:10.1002/jso.23570.

[55]ALBERDA W J,VERHOEF C,NUYTTENS J J,et al.Intraoperative radiation therapy reduces local recurrence rates in patients with microscopically involved circumferential resection margins after resection of locally advanced rectal cancer[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2014,88(5):1032-1040.DOI:10.1016/j.ijrobp.2014.01.014.

RecentAdvancesinAuxiliaryExaminationsandChoiceofSurgeryforMiddleandLowRectalCancer

SHANGFang-jian1，ZHENGBao-jun2*，WANGAi-jun2

1.GraduateSchool,NorthChinaUniversityofScienceandTechnology,Tangshan063000,China2.DepartmentofSurgicalOncology,TangshanWorker′sHospital,Tangshan063000,China

*Correspondingauthor:ZHENGBao-jun，Chiefphysician；E-mail：kkxx0915@163.com

With the changes in diet structure and environment,the number of patients suffering from rectal cancer is increasing.Because of the special characteristics of inspection and treatment,the middle and low rectal cancer(MLRC) has been a concern for a long time.In this paper,we presented distal resection margin(DRM) and circumferential resection margin(CRM),which play an important role in the treatment of MLRC,introduced MRI and other major auxiliary examinations for MLRC,briefly described multi-disciplinary team(MDT) care and neoadjuvant chemoradiotherapy for MLRC as well as summarized the surgical treatment for MLRC.Furthermore,we put forward that,although neoadjuvant chemoradiotherapy enriches the treatment regimens and can improve the survival and quality of life of MLRC,negative margin of resection is still important for surgical treatment of MLRC;sphincter-preserving surgery for MLRC has achieved considerable progress;besides low anterior resection(LAR),which can retain the sphincter and maintain intestinal continuity,abdominal perineal resection(APR) is also a good choice for surgeons when the anal sphincter infiltration and negative resection margin are involved.

Rectal neoplasms；Distal resection margin；Circumferential resection margin；Neoadjuvant therapy；Magnetic resonance imaging；Multi-disciplinary team

1.063000河北省唐山市，華北理工大學(xué)研究生院

2.063000河北省唐山市，河北省唐山工人醫(yī)院腫瘤外科

*通信作者：鄭寶軍，主任醫(yī)師；E-mail：kkxx0915@163.com

R 735.37

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.201

尚方劍，鄭寶軍，王愛(ài)軍.中低位直腸癌相關(guān)輔助檢查和術(shù)式選擇研究進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(36)：4585-4590.[www.chinagp.net]

SHANG F J，ZHENG B J，WANG A J.Recent advances in auxiliary examinations and choice of surgery for middle and low rectal cancer[J].Chinese General Practice，2017，20(36)：4585-4590.

2017-06-05；

2017-10-26)

毛亞敏)