分析直腸癌診斷及治療中需要注意的幾個(gè)問題

都 洋

（阜新市第二人民醫(yī)院（婦產(chǎn)醫(yī)院）腫瘤外科、胸外科，遼寧 阜新 123000）

分析直腸癌診斷及治療中需要注意的幾個(gè)問題

都 洋

（阜新市第二人民醫(yī)院（婦產(chǎn)醫(yī)院）腫瘤外科、胸外科，遼寧 阜新 123000）

直腸癌；診斷與治療

直腸癌是發(fā)生在乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌。

隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們生活水平的提高，人均壽命的普遍延長，直腸癌的發(fā)病率逐年增高，并且我國青年人的直腸癌發(fā)病率也逐年增高，而且在實(shí)際醫(yī)療實(shí)踐中容易延誤診斷及治療，直腸癌嚴(yán)重危害人們的身心健康，在臨床醫(yī)療行為中，診斷及治療過程注意的幾個(gè)問題簡單闡述如下，與醫(yī)學(xué)同仁共同分析、學(xué)習(xí)。提高我們的醫(yī)療診治水平。

1 年齡因素

直腸癌不僅是老年人的易患疾病，而且在年輕人中也用較高的發(fā)病率，這一問題不可忽視，在直腸癌患者中，我國青年人的比例為10%～15%[1]，這么高的比例，在工作中一定不要掉以輕心，避免麻痹大意，發(fā)生漏診，導(dǎo)致不必要的醫(yī)療糾紛的發(fā)生。簡單的說直腸癌不是老年人的專利，青年人也有之，年齡不是重要因素。

2 直腸刺激癥狀及排便性狀改變

直腸癌為惡性腫瘤的一種，就是有惡性腫瘤的基本特征，腫瘤的早期無臨床特異的癥狀及體征，只有直腸癌發(fā)展到一定程度才出現(xiàn)癥狀，尤其需要醫(yī)師注意的是直腸刺激癥狀。有的患者表現(xiàn)為排便習(xí)慣改變，大便規(guī)律，大便次數(shù)增加，每日排便6～7次/天，大便不盡感，里急后重，患者經(jīng)常主訴，24 h上廁所無數(shù)次，而且每次大便就是黏液血便，這些都是由于癌腫破潰或合并感染才出現(xiàn)的癥狀。有的患者就診時(shí)主訴黏液血便。或者大便變細(xì)，這都是在告訴醫(yī)師，患者有患直腸癌可能，不容忽視，在實(shí)際工作中，有些醫(yī)師尤是基層醫(yī)師，或資歷淺的年輕醫(yī)師，診斷為痔瘡出血，而發(fā)生誤診，導(dǎo)致延誤及治療。這些因素說明，患者出現(xiàn)排便習(xí)慣及性狀改變，持續(xù)有一段時(shí)間，就應(yīng)該考慮到患者患有直腸癌可能。

3 不明原因的陣發(fā)性腹部隱痛

有些患者都出現(xiàn)不明原因的陣發(fā)性腹痛，臨床醫(yī)師要想到結(jié)、直腸癌可能，腸道腫瘤發(fā)展到一定程度就會(huì)出現(xiàn)腸腔狹窄，而出現(xiàn)不完全性腸梗阻癥狀。臨床表現(xiàn)就是陣發(fā)性腹痛。此類患者，醫(yī)師要想到結(jié)、直腸癌可能。如果患者合并完全性腸梗阻，多數(shù)為腫瘤晚期，病情更加復(fù)雜，治療方法上難度增加，由于沒有腸道準(zhǔn)備，需要腸造瘺，以及二次還瘺手術(shù)的可能，增加患者痛苦，增加醫(yī)療費(fèi)用。不明原因的腹痛有時(shí)是直腸癌的信號(hào)，醫(yī)師切不可忽視。

4 直腸指診

直腸指診，簡單易行，是一項(xiàng)基本的操作，但在直腸癌的診斷中具有重要的臨床意義。因?yàn)橹袊说闹蹦c癌60%～75%為低位直腸癌，絕大多數(shù)的直腸癌可在直腸指診觸及，從而確定診斷。在實(shí)際工作中有很多直腸癌患者沒有行直腸指診而延誤診斷和治療。多數(shù)為醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，怕臟怕累，心存僥幸心里而沒有做直腸指診。一定要認(rèn)真負(fù)責(zé)，重視直腸指診的重要性。基本的檢查有時(shí)勝過昂貴的CT及核磁檢查。

5 纖維結(jié)腸鏡檢查

每一位醫(yī)師在實(shí)際工作中都要清晰認(rèn)真的知道，對(duì)于可疑病例一定要行纖維結(jié)腸鏡檢查，不但可以發(fā)現(xiàn)直腸、結(jié)腸占位，還可以鏡下活檢取材，病理檢驗(yàn)，對(duì)直腸癌能夠早期診斷、早期治療，具有決定性意義。凡是40歲以上的高危人群，盡可能行纖維結(jié)腸鏡檢查。從而減少直腸癌漏診及誤診，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

6 早期直腸癌可以局部切除

做為一名外科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)知道，早期直腸癌可以采用局部切除術(shù)。什么樣的病灶可以局部切除，什么樣的病灶不能局部切除。在治療指南有明確指征，醫(yī)師要確切掌握，用以指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐，減少局部切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率?？梢跃植壳谐牟≡畎ǎ耗[瘤直徑＜3 cm，腫瘤距肛門8 cm以內(nèi)的，腫瘤活動(dòng)度好沒浸潤固定的，腫瘤浸潤深度限于黏膜及黏膜下層的，分化程度好，如高分化服腺癌、中分化腺癌。局部切除癌腫一定保證切除陰性[2]。對(duì)于局部切除病例，醫(yī)師一定要慎重，否則很容易局部癌腫復(fù)發(fā)，導(dǎo)致二次手術(shù)。醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)前良好的評(píng)估是關(guān)鍵，一定要避免強(qiáng)行局部切除，而導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生，造成醫(yī)療糾紛。

7 關(guān)于保留肛門的問題

關(guān)于保留肛門的問題，是直腸癌領(lǐng)域最值得探討的問題，有原則、也有爭論[3]。距離齒狀線5 cm以上的直腸癌，原則上可以保留肛門；距離齒狀線5 cm以內(nèi)的直腸癌，原則上行麥?zhǔn)鲜中g(shù)。在實(shí)行的直腸手術(shù)中要具體門節(jié)、具體分析，避免教調(diào)主義，也要避免經(jīng)驗(yàn)主義。腫瘤的根治是第一位，沒有根治腫瘤作為前提，討論保留肛門還是不保留肛門都是沒有意義的。保留的肛門一定要具有一定的肛門功能。如果肛門的功能全部喪失，只保留一個(gè)肛門的樣子，這樣的保肛沒有任何價(jià)值，患者可能因?yàn)榇蟊闶Ы嗖豢把裕蔀橐粋€(gè)失敗的手術(shù)。

8 中下段直腸癌，遵行TME原則

直腸手術(shù)要遵循TME原則，首先要了解掌握直腸系膜這一概念，在傳統(tǒng)解剖學(xué)，直腸沒有系膜，直腸系膜是外科學(xué)概念。是指在中下段直腸后方和兩側(cè)，包裹直腸形成半圈1.5～2.0 cm厚結(jié)蒂組織，內(nèi)含動(dòng)脈、靜脈、淋巴組織及大量的脂肪組織，上至第3骶椎前方，下達(dá)盆膈，貫徹TME原則能夠減少局部腫瘤復(fù)發(fā)及提高保肛率。TME原則是直腸癌手術(shù)必須遵守的手術(shù)原則。

9 直腸癌不適宜保肛的因素。

直腸癌距齒狀線小于2cm，不宜保肛。因?yàn)橹蹦c癌下切緣至少為2 cm，否則難以根治術(shù)性切除。如果腫瘤環(huán)形固定，腫瘤惡性程度高為低分化癌，不宜保肛，否則有很高的局部復(fù)發(fā)率，如果為老年患者，術(shù)前排便功能差，也不宜保留肛門。根治是第1位的，保肛是第2位的。

10 直腸癌手術(shù)，盡可能保留盆腔自主神經(jīng)

目前由于技術(shù)水平的提高，行直腸手術(shù)時(shí)不僅要保證腫瘤的根治性切除，而且還要注意患者的生活質(zhì)量，保護(hù)好盆腔自主神經(jīng)，也就是保證了患者的排尿功能及性功能，提高了患者的生命質(zhì)量。這一目標(biāo)為外科醫(yī)師提出了更高的要求。手術(shù)要精益求精，力求完美。

11 多學(xué)科合作的重要性

目前在國際上都主張多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的重要性，直腸癌在診斷及治療，同樣需要多學(xué)科協(xié)作[4]。如窺鏡室、放射線科、病理科、腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科，多學(xué)科的團(tuán)結(jié)合作，對(duì)于直腸癌的診斷及治療，更具有合理性，完整性，科學(xué)性，這一進(jìn)步的理念，每一個(gè)外科醫(yī)師要欣然接受。對(duì)診斷治療有百利而無一害，觀念更與時(shí)俱進(jìn)。

12 直腸瘤的綜合治療

手術(shù)治療直腸癌有其特有的局限性，治療指南原則[5]也是手術(shù)為主的綜合治療。有放療指征的要進(jìn)行放療，有化療指征的要規(guī)范化療。術(shù)前需要進(jìn)行新輔助放、化療的，要進(jìn)行術(shù)前放、化療，力爭對(duì)腫瘤降期降級(jí)，為直腸癌的根治術(shù)，爭取到機(jī)會(huì)，創(chuàng)造條件，提高治療效果。有條件的患者、病理免疫組化有靶向治療指征，也可行靶向治療。單一治療有局限性，主張綜合治療。

13 直腸癌手術(shù)的隨訪制度

直腸癌手術(shù)后對(duì)患者不能不管不問，一定要求患者規(guī)律隨訪，以便能夠臨測腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。從而能早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)病例，能夠早期進(jìn)行干預(yù)及治療，提高治愈率，延長生命，隨訪制度建立，有助于完善改進(jìn)我們的診治方案。

14 直腸癌術(shù)后腫瘤標(biāo)志物的監(jiān)測

直腸癌手術(shù)后，2年之內(nèi)要定期監(jiān)測CEA，對(duì)于結(jié)腸癌、直腸癌的復(fù)發(fā)，有重要的臨床意義。直腸癌術(shù)后一定要監(jiān)測CEA血清值。

總之，直腸癌的診斷及治療是一個(gè)探討不完的課題，無論是傳統(tǒng)的開放手術(shù)，還是腹腔鏡、內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，都會(huì)有各式各樣的問題，有共同性問題，也有個(gè)性化問題。所以每個(gè)醫(yī)師要具體問題具體分析，但是一些基本的共識(shí)及原則必須堅(jiān)守。外科醫(yī)師是要有原則和立場的。直腸癌的診斷與治療是值得每個(gè)醫(yī)師用一生的時(shí)間去學(xué)習(xí)和探討的，最終受益于每個(gè)直腸癌患者。

[1] World Health Organization International Agency for Research on Cancer: GLOBOCAN 2012:Estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012(Colorectal Cancer)[R].2012.

[2] 所劍,王剛.大腸癌防治指南(2014年版)解讀[J].中國實(shí)用外科雜志,2016,36(1):84-91.

[3] 葉穎江,申占龍,王彬.直腸癌手術(shù)質(zhì)量控制[J].中國實(shí)用外科雜志, 2016,396(1):25-27.

[4] 劉蔭華,徐玲,姚宏偉.2010年結(jié)直腸癌診治觀點(diǎn)科學(xué)解讀[J].中國實(shí)用外科雜志,2010,30(9):763-768.

[5] 王錫山.結(jié)直腸癌綜合治療的規(guī)范化實(shí)施[J].中國實(shí)用外科雜志, 2010,30(4):260-264.

R735.3+<7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A class="emphasis_bold">7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1671-8194（2017）20-0298-027 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

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