椎管內(nèi)麻醉

欒永 黃亨（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 大連116011）

椎管內(nèi)麻醉

欒永 黃亨
（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 大連116011）

文章對脊椎的解剖、椎管內(nèi)麻醉的實施，以及椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥和處理進行介紹。

椎管內(nèi)麻醉；脊椎；解剖；并發(fā)癥

將麻醉藥物注入椎管的蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔，脊神經(jīng)根受到阻滯使該神經(jīng)根支配的相應區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，統(tǒng)稱為椎管內(nèi)麻醉。根據(jù)注入位置不同，可分為蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(又稱脊麻或腰麻)、硬膜外阻滯、腰硬聯(lián)合麻醉、骶管阻滯麻醉。

1 脊椎的解剖

脊椎由7節(jié)頸椎、12節(jié)胸椎、5節(jié)腰椎、融合成一塊的5節(jié)骶椎以及4節(jié)尾椎組成。成人脊椎呈現(xiàn)4個彎曲，頸曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。典型椎骨包括椎體及椎弓兩個主要部分。椎體的功能是承重，兩側(cè)椎弓(椎弓根及椎板)從外側(cè)向后圍成椎孔，起保護脊髓的作用。每一椎板有7個突起，即3個棘突(2個橫突及1個棘突)，系肌肉及韌帶附著處；4個關(guān)節(jié)突，上下各2個，各有其關(guān)節(jié)面。椎弓根上下有切跡，相鄰的切跡圍成椎間孔，供脊神經(jīng)通過。位于上、下兩棘突之間的間隙是椎管內(nèi)麻醉的必經(jīng)之路。從頸椎到第4胸椎棘突與椎體的橫截面呈水平方向，穿刺時可垂直進針。從第4胸椎至第12胸椎，棘突呈疊瓦狀排列，穿刺方向要向頭側(cè)斜45～60°，方能進入，而腰椎的棘突又與椎體平行，垂直進針較易刺入椎管。骶管裂孔是骶管下后面的斜形三角形裂隙，是硬膜外間隙的終點，用腰部硬膜外相似的穿刺方法，經(jīng)骶裂隙垂直進針，以提高穿刺成功率。相鄰兩節(jié)椎骨的椎弓由三條韌帶相互連接，從內(nèi)向外的順序是：黃韌帶、棘間韌帶及棘上韌帶。脊髓上端從枕大孔開始，在胚胎期充滿整個椎管腔，至新生兒終止于第3腰椎或第4腰椎，成人則在第1和第2腰椎之間，平均長度為42～45 cm。一般頸部下段脊髓與脊椎相差一個節(jié)段，上胸段差2個節(jié)段，下胸段差3個節(jié)段，腰椎則差4～5個節(jié)段。因此，成人在第2腰椎以下的蛛網(wǎng)膜下腔只有脊神經(jīng)根，即馬尾神經(jīng)。所以，行脊麻時多選擇第2腰椎以下的間隙，以免損傷脊髓。脊神經(jīng)有31對，包括8對頸神經(jīng)、12對胸神經(jīng)、5對腰神經(jīng)、5對骶神經(jīng)和1對尾神經(jīng)。每條脊神經(jīng)由前、后根合并而成。后根司感覺，前根司運動。按神經(jīng)根從脊髓的不同節(jié)段發(fā)出，而稱為神經(jīng)節(jié)段。軀干部皮膚的脊神經(jīng)支配區(qū)：甲狀軟骨部皮膚是頸2神經(jīng)支配；胸骨柄上緣是胸2神經(jīng)支配；兩側(cè)乳頭連線是胸4神經(jīng)支配；劍突下是胸6神經(jīng)支配；季肋部肋緣是胸8神經(jīng)支配；平臍是胸10神經(jīng)支配；恥骨聯(lián)合部是胸12神經(jīng)支配；大腿前面是腰1～3神經(jīng)支配；小腿前面和足背是腰4～5神經(jīng)支配；足、小腿及大腿后面、骶部和會陰部是骶神經(jīng)支配；上肢是頸3～胸1神經(jīng)支配。

2 椎管內(nèi)麻醉分類

將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔阻滯脊神經(jīng)，使其支配的相應區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用的方法，稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，簡稱腰麻。將局麻藥注入到硬脊膜外腔產(chǎn)生節(jié)段性脊神經(jīng)阻滯，使其支配的相應區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用的方法，稱為硬脊膜外腔阻滯，簡稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉。分為單次和連續(xù)硬膜外阻滯麻醉兩種。硬膜外阻滯的一種，經(jīng)骶管裂孔將局麻藥注入骶管腔內(nèi)，阻滯骶部脊神經(jīng)。常用于肛門、會陰部手術(shù)。由于骶管內(nèi)神經(jīng)分布豐富，因此，局麻藥毒性反應發(fā)生率略高于硬膜外阻滯。適用于直腸、肛門會陰手術(shù)，也適于小兒腹部手術(shù)。麻醉蛛網(wǎng)膜下腔與腰段硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉，簡稱腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)，目前廣泛應用于臨床下腹部及下肢手術(shù)。聯(lián)合麻醉顯示出腰麻起效迅速，鎮(zhèn)痛劑運動神經(jīng)阻滯完善的優(yōu)點，同時也發(fā)揮出硬膜外麻醉經(jīng)導管間斷給藥以滿足長時間手術(shù)需要。CSEA以小劑量的腰麻和合適的硬膜外麻相配合，只要阻滯平面控制在胸10以下，血流動力學平穩(wěn)，對老年人同時合并其他系統(tǒng)疾病以及高危產(chǎn)婦安全性高，尤其對有較嚴重合并癥的高齡老年患者進行髖或下肢手術(shù)特別有利，較其他麻醉方法具有明顯優(yōu)勢。

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯是通過腰穿，把局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液中，從而產(chǎn)生阻滯作用。盡管有部分局麻藥浸溶到脊髓表面，但局麻藥對脊髓本身的表面阻滯作用不大。局麻藥注入硬膜外間隙后，沿硬膜外間隙進行上下擴散，部分經(jīng)過毛細血管進入靜脈；一些藥物滲出椎間孔，產(chǎn)生椎旁神經(jīng)阻滯，并沿神經(jīng)束膜及軟膜下分布，阻滯脊神經(jīng)根及周圍神經(jīng)；有些藥物也可進入蛛網(wǎng)膜下腔，從而阻滯脊神經(jīng)根；尚有一些藥物直接透過硬膜及蛛網(wǎng)膜進入腦脊液中。

局麻藥阻滯胸腰段(胸1～腰2)交感神經(jīng)血管收縮纖維，產(chǎn)生血管擴張，繼而發(fā)生一系列循環(huán)動力學改變，其程度與交感神經(jīng)節(jié)前纖維被阻滯的平面高低相一致。表現(xiàn)為外周血管張力、心率、心排血量及血壓均有一定程度的下降。外周血管阻力下降系由大量的容量血管擴張所致。心率減慢系由迷走神經(jīng)興奮性相對增強及靜脈血回流減少，右房壓下降，導致靜脈心臟反射所致；當高平面阻滯時，更由于心臟加速神經(jīng)纖維被抑制而使心動過緩加重。椎管內(nèi)麻醉對呼吸功能的影響，取決于阻滯平面的高度，尤以運動神經(jīng)阻滯范圍更為重要。高平面蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或上胸段硬膜外阻滯時，運動神經(jīng)阻滯導致肋間肌麻痹，影響呼吸肌收縮，可使呼吸受到不同程度的抑制，表現(xiàn)為胸式呼吸減弱甚至消失，但只要膈神經(jīng)未被麻痹，就仍能保持基本的肺通氣量。

3 椎管內(nèi)麻醉意外

椎管內(nèi)麻醉意外是指罕見的不良反應，對身體產(chǎn)生嚴重的危害，生理干擾急驟且強烈，而對其發(fā)生常不能預料，亦難以作有效的預防(如導管插入硬膜外間隙靜脈內(nèi)所發(fā)生的局麻藥中毒反應)。椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥是指藥物作用或技術(shù)操作給機體帶來的不良影響，有一定的發(fā)生率，有的屬不可避免，雖有一定的預防方法，但尚不能完全被控制。意外和并發(fā)癥之間雖無明確的界限，但在起病時間上，意外總發(fā)生在椎管內(nèi)麻醉的即刻，并發(fā)癥則多發(fā)生于麻醉后，但也可立即發(fā)生(如低血壓)；在嚴重程度上，都可能引起患者死亡。意外有可能轉(zhuǎn)變?yōu)椴l(fā)癥。

4 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的并發(fā)癥及處理

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的并發(fā)癥包括輕度并發(fā)癥及嚴重并發(fā)癥，前者如低血壓、阻滯平面過高、呼吸抑制、麻醉后頭痛及背痛；后者如神經(jīng)損傷、腦膜炎、馬尾綜合征、硬膜下出血、腦損傷及死亡等。

4.1 低血壓 是最常見的并發(fā)癥，由交感神經(jīng)廣泛阻滯，靜脈回流減少，使心排血量降低所致。靜脈回流減少的程度與交感神經(jīng)阻滯的范圍及患者的體位相關(guān)。麻醉前進行血管內(nèi)擴容，麻醉后調(diào)整患者的體位可能改善靜脈回流，從而增加心排血量和動脈血壓。

4.2 麻醉后頭痛 是常見的并發(fā)癥，由于腦脊液通過硬膜穿刺孔不斷丟失，使腦脊液壓力降低所致，發(fā)生率在3%～30%。典型的癥狀為直立位頭痛，而平臥后則好轉(zhuǎn)。治療蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后頭痛的處理措施，包括鎮(zhèn)靜、臥床休息及補液，靜脈或口服咖啡因，硬膜外生理鹽水注入，硬膜外充填血。

4.3 惡心嘔吐 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉中惡心嘔吐發(fā)生率高達13%～42%。惡心嘔吐是由于血壓過低，導致腦缺氧的一種表現(xiàn)，所以，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉患者出現(xiàn)惡心嘔吐時，應立即想到是否有低血壓。惡心嘔吐還可由術(shù)中操作牽拉引發(fā)副交感神經(jīng)反射所致，即所謂迷走-迷走反射，可靜脈注射阿托品0.4 mg阻斷迷走反射。如果是麻醉藥引起的惡心嘔吐，可用氟哌啶0.625 mg靜脈注射。

5 硬膜外阻滯的并發(fā)癥及處理

由于硬膜外阻滯通常需大劑量的局麻藥(5～8倍的脊麻劑量)，容易導致全身中毒反應，尤其是局麻藥誤入血管內(nèi)更甚。局麻藥通過穩(wěn)定注藥部位附近神經(jīng)纖維的興奮性膜電位，從而影響神經(jīng)傳導，產(chǎn)生麻醉作用。如果給予大劑量的局麻藥，尤其是注藥過快或誤入血管內(nèi)時，其血漿濃度達到毒性水平，其他部位(如大腦、心肌)的興奮性膜電位也受影響，即會引發(fā)局麻藥的毒性反應。硬膜外阻滯的局麻藥用量遠高于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的用藥量，如果局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔，可能導致阻滯平面異常升高或全脊麻。據(jù)報道，全脊麻的平均發(fā)生率為0.24%。由于硬膜外穿刺針孔較大，誤入蛛網(wǎng)膜下腔有腦脊液流出，但如果穿刺針斜面部分進入蛛網(wǎng)膜下腔，或使用多孔硬膜外導管，遠端孔可能進入蛛網(wǎng)膜下腔而近端孔在硬膜外間隙，這些情況下腦脊液不易流出，但注入硬膜外阻滯量的局麻藥，很有可能出現(xiàn)全脊麻。全脊麻的處理原則是維持患者循環(huán)及呼吸功能?；颊咭庾R消失，應行氣管插管人工通氣，加速輸液以及滴注血管收縮藥升高血壓。若能維持循環(huán)功能穩(wěn)定，30 min后患者可清醒。全脊麻持續(xù)時間與使用的局麻藥有關(guān)，利多卡因可持續(xù)1～1.5 h，而布比卡因持續(xù)1.5～3.0 h。盡管全脊麻來勢兇猛，影響患者的生命安全，但只要診斷和處理及時，大多數(shù)患者均能恢復。

誤入硬膜下間隙：局麻藥誤入硬膜和蛛網(wǎng)膜之間的間隙，即硬膜下間隙阻滯。由于硬膜下間隙為一潛在間隙，小量的局麻藥進入即可在其中廣泛彌散，出現(xiàn)異常的高平面阻滯，但起效時間比蛛網(wǎng)膜下腔麻醉慢，因硬膜下間隙與顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔不通，除非出現(xiàn)嚴重的缺氧，一般不至于引起意識消失。頸部硬膜外阻滯時誤入的機會更多些。

導管折斷：這是連續(xù)硬膜外阻滯的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為0.057%～0.2%。

異常廣泛阻滯：注入常規(guī)劑量局麻藥后，出現(xiàn)異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯現(xiàn)象，但不是全脊麻。因阻滯范圍雖廣，但仍為節(jié)段性，骶神經(jīng)支配區(qū)域、甚至低腰部仍保持正常。臨床特點是高平面阻滯總是延緩發(fā)生，多出現(xiàn)在注完首量局麻藥后20～30 min，常有前驅(qū)癥狀，如胸悶、呼吸困難、說話無聲及煩燥不安，繼而發(fā)展至通氣嚴重不足，甚至呼吸停止，血壓可能大幅度下降或無太大變化。脊神經(jīng)阻滯常達12～15節(jié)段，但仍為節(jié)段性。預防的要點是對這類患者要相應減少局麻藥用量，有時減至正常人用量。

R614

A

1672-7185（2017）01-0013-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.01.006

2016-12-12）