循證護理在腫瘤患者植入式靜脈輸液港中的應用

王永平 肖雪英 謝賽琴 莊 鳳

（解放軍福州總醫(yī)院476臨床部護理部，福建 福州 350003）

循證護理在腫瘤患者植入式靜脈輸液港中的應用

王永平 肖雪英 謝賽琴 莊 鳳

（解放軍福州總醫(yī)院476臨床部護理部，福建 福州 350003）

目的腫瘤患者在接受化療中，應用植入式靜脈輸液港輸注藥物是科學有效的治療途徑。方法成立循證護理小組，我院腫瘤科2011年10月至2016年12月收治的6291例腫瘤患者，其中779例采用植入式靜脈港輸注化療藥物，根據治療過程中出現的心理問題與健康教育、輸液港的應用與維護、并發(fā)癥的觀察與處理三方面進行臨床實踐。結果運用循證護理進行實踐的患者，輸液港放置成功率98%，留置時間在3年以上95%?；颊咛弁达@著減輕。結論循證方法為腫瘤患者應用植入式靜脈輸液港，提高了患者對靜脈輸液港知曉度和治療的依從性，積極配合治療，提高了生活質量，延長了生存期。

植入式靜脈輸液港；循證實踐；護理

輸液港（implantale veno s access port，PORT）是完全植入人體的閉合裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導管部分及埋于皮下的注射座[1]。因其位于皮下，感染機會低并且不影響患者一般正常生活，可用于輸注各種藥物、補充液體及營養(yǎng)支持治療，輸血，采集血樣等[2-3]。隨著人群中惡性腫瘤發(fā)病率的逐年升高，惡性腫瘤患者往往需要接受大劑量化療藥物，化療藥物極易對血管造成靜脈炎，藥物損傷滲漏，皮膚硬結、腫痛，給患者造成新的病痛。使部分晚期腫瘤患者無法接受全程規(guī)范化治療，依從性差，對提高生存質量受到影響。因此建立可靠的深靜脈通道尤為重要。盡管輸液港有許多優(yōu)點，相對于其他方法放置的中心靜脈導管，其優(yōu)點是放置時間長，藥物刺激小，生活起居不受限制。但在目前維護中仍存在一些相關并發(fā)癥。。通過對779例患者的心理問題與健康教育、輸液港的應用與維護、輸液港使用中并發(fā)癥的護理干預，取得顯著效果，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象：選取2011年10月至2016年12月在我院腫瘤科住院的腫瘤患者779例，其中男477例，女302例。年齡3～91歲，其中肺癌207例，肝癌86例，乳腺癌81例，胃癌123例，結腸癌83例，鼻咽癌56例，淋巴瘤53例，膽管癌44例，子宮卵巢惡性腫瘤46例。

1.2 方法

1.2.1 確定循證護理小組成員，明確循證內容循證護理小組由1名副主任護師、2名主管護師、護2名師和1名責任護士共6人組成。組員均參加過國家級靜脈輸液治療?？谱o士培訓班，其中4名取得PICC置管與維護規(guī)范化培訓證，編制過安全輸液60問，對循證護理進行了系統(tǒng)學習。全體組員均參與醫(yī)師PORT植入手術的全過程，確定輸液港植入前后的主要護理問題，心理問題與健康教育、輸脈港的應用與維護、并發(fā)癥的觀察與處理。

1.2.2 資料查詢通過對萬方醫(yī)學期刊全文數據庫，中國知網醫(yī)學期刊全文數據庫尋，維普期刊全文數據庫，進行計算機網絡文獻檢索，尋找循證支持根據所提出的問題。尋找植入后輸液港的維護和護理實踐，或護理實踐中遇到的護理問題。以“腫瘤患者輸液港”、“心理問題”、“健康教育”、“并發(fā)癥”為關鍵詞，檢索得腫瘤患者輸液港相關中文文獻23篇。循證小組成員根據臨床治療、護理方案以及咨詢專家提出建議，制定確實可行的最佳護理方案，科學評估方案實施后的效果。

2 循證護理實踐

2.1 心理問題與健康教育疾病和植管對患者是雙重打擊，因此要充分了解其心理狀態(tài)，必要時請專職的心理師進行輔導。輸液港的價格選擇區(qū)間較大，患者根據自身的經濟條件有充分的選擇權。術前用圖文方式向患者及家屬講解植入輸液港過程以及放置位置，同時常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、植管皮膚的外觀，簽定知情同意書，建立專用輸液港使用管理方案。健康教育能幫助患者掌握輸液港的自我護理技巧以及配合護士的日常維護。減少不必要的恐懼和緊張，可以和現住院中植入輸液港的患者進行深入交流，消除不必要的顧慮如異物感、疼痛等，并告知患者植入的輸液港體積小，導管不外露，減少感染機會，導管材質與組織相容性好，不會給機體帶來負面影響。在置管期間要為患者創(chuàng)造一個良好舒適的環(huán)境，保證患者良好的睡眠，減少緊張情緒。建立置管維護檔案，教會患者自我護理。

2.2 輸液港的植入與維護：①均使用美國巴德公司生產的三向瓣膜式導管的植入式靜脈輸液港，成人型號7.0For，小兒型號6For；該系統(tǒng)由兩個主要原件組成：一個帶自縫合硅膠樹脂隔膜的注射液泵和一個不透射線硅膠樹脂或聚氨酯導管組成。所有材料均具生物兼容性，可與所有注射溶液合用。②輸液港的操作方法：頭偏向對側，常規(guī)消毒皮膚，在局麻藥下行鎖骨下穿刺，穿刺成功后在導絲引導下置入穿刺鞘，拔除導絲將導管經穿刺鞘置入靜脈。放射檢查確認導管的位置，根據患者的實際情況。導管末端放置最佳位置是肋骨5～6間隙。在穿刺點附近的皮下鈍性分離做一皮袋及隧道連接注射座，縫合傷口，此時操作完成。③無損傷蝶翼針的固定：穿刺成功后，抽回血證實在血管后，將規(guī)格2 cm×3 cm的無菌紗布，用無菌剪刀將中間剪開至1.5 cm，為防止蝶翼針直接接觸皮膚造成損傷，應將該紗布墊于無損傷針蝶翼下?？筛鶕嶋H情況確定紗布墊厚度，再用10 cm×12 cm透明敷貼固定無損傷針及延長管，每3 d更換敷料1次，穿刺后24 h更換敷貼，觀察傷口及出血情況，若有滲血，隨時更換，無損傷針每周更換1次。腫瘤患者傷口不易愈合，縫線處至少術后10 d拆線。④可用于輸注各種藥物、液體及營養(yǎng)支持治療，輸血，血樣采集，并可用輸液泵；在輸注過程中，為防止管腔破裂，輸注時的壓力不能高于25 Pa，因此，禁用注射泵10 cm以下的注射器進行靜脈推注，在沖管與封管時，必須使用＞10 mL注射器正壓脈沖式封管，當注射器內生理鹽水剩下0.5～1 mL時，應邊注射邊拔針，或夾閉無損傷蝶翼針的延長管。⑤采血維護：一般不主張使用輸液港采集血液，采血應由?？谱o士執(zhí)行，雙人配合，速度需快，以免出現藥物沉積甚至導管堵塞。用75%酒精螺旋摩擦接口15 s，用10 mL注射器抽出至少3～5 mL血液并棄去，換一新的20 mL注射器抽足量血標本，血樣采集完成后，立即用生理鹽水20 mL以脈沖方式充分沖洗導管以防止堵塞導管。輸入血制品、甘露醇、脂肪乳、抽血、輸入完全胃腸外高黏稠藥物及連續(xù)輸液24 h者應進行沖管。

2.3 并發(fā)癥的觀察與處理[4]：①氣胸：表現為穿刺后不久出現胸悶，聽診同側呼吸音減弱，床邊透視同側胸腔積氣，原因多為患者胸部畸形、穿刺角度不當或有出血傾向者、粗針反復穿刺所致。②植入部位紅腫：一般觀察3～5 d，輕度腫脹，無需處理，屬正常反應。如植入部位出現持續(xù)紅、腫、熱、痛逐漸加重時，應考慮局部感染可能。此時常伴有體溫升高、血象異常等。③無法回抽、沖洗及輸注：要分析是外在因素還是內在因素所致。外在因素常為堵塞，穿刺針位置不正確，導管末端貼于血管壁，應根據不同原因分別處理。若出現輸液港導管打折或注射座翻轉為內在因素，需通知醫(yī)師及時解決。④纖維蛋白鞘形成：先用生理鹽水反復沖洗，如仍不能使用可增加沖洗導管的頻率，如無效，可遵照醫(yī)囑，注射尿激酶，溶解纖維蛋白。⑤導管夾閉綜合征：導管夾閉綜合征是指導管經第一肋骨和鎖骨之間的狹窄間隙進入鎖骨下靜脈時受第一肋骨和鎖骨擠壓而產生狹窄或夾閉而影響輸液。導管夾閉綜合征臨床表現：抽血困難，鎖骨下不適及輸液時有阻力，輸液時或采集血標本時需要患者改變體位，仰臥位或者把肩壁輕微上抬可緩解導管壓迫；診斷：拍X胸片確診，請醫(yī)師拔除。⑥輸液港滲漏：操作時操作者未將穿刺針未置入儲液槽、沖管封管時用力不當造成壓力過高，導致導管與輸液港連接處破損、脫開。穿刺針穿透儲液槽的基底部、穿刺隔的磨損。⑦上腔靜脈內血栓形成：表現頸部的紅、腫、疼痛，報告醫(yī)師并遵醫(yī)囑給予溶栓、拔管及放置濾網等處置。

3 討 論

循證護理是遵循科學證據的護理模式，循證思維方式尋找最佳護理行為，將臨床護理人員的臨床實踐和經驗與客觀的科學研究數據結合起來，并對護理資料客觀持續(xù)改進。就本組799例腫瘤患者實施PORT模式，并實施循證護理，使護理活動更加科學化。專業(yè)化，提高護理學的權威性，獨立性。也為臨床護理路徑的開展與實施奠定了基礎，對制定規(guī)范、科學有效的植入式靜脈輸液港整體護理計劃具有十分重要的意義。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T433-2013靜脈治療護理技術操作規(guī)范中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會[S].2013.

[2] 宋慧鵑,勵周.植入式靜脈輸液港的應用與護理[J].中華護理雜志,2004,39(10):785-786.

[3] 張春旭.植入式靜脈輸液港的應用與及維護進展[J].護理實踐與研究,2011,8(15):116-118.

[4] 張望,張艷華.完全植入式靜脈輸液港的應用護理與并發(fā)癥[J].護士進修雜志,2008,23(4):305-307.

R473.73

B

1671-8194（2017）22-0267-02