心房顫動(dòng)消融術(shù)后空白期內(nèi)房性心律失常與遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的關(guān)系

胡美洲綜述，曲秀芬審校

綜述

心房顫動(dòng)消融術(shù)后空白期內(nèi)房性心律失常與遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的關(guān)系

胡美洲綜述，曲秀芬審校

心房顫動(dòng)（房顫）是常見的心律失常，主要不良事件是中樞和外周的血栓栓塞。對(duì)于有癥狀的陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可有效恢復(fù)并維持竇性心律，是其一線治療手段。房顫導(dǎo)管消融術(shù)成功率為一般為60%～90%，部分患者存在復(fù)發(fā)。房顫導(dǎo)管消融術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生房性心律失常的機(jī)制可能包括消融位置局部炎癥反應(yīng)、全身炎癥反應(yīng)、交感神經(jīng)張力增加等，而一段時(shí)間后，部分心律失常可自行或應(yīng)用藥物后緩解、消失，因此針對(duì)這一特殊時(shí)期，指南和專家共識(shí)將其定義為房顫消融后空白期。目前空白期定義為房顫消融術(shù)后3個(gè)月?？瞻灼诳焖傩苑啃孕穆墒С０l(fā)生率平均約為38%，早期復(fù)發(fā)并非代表消融失敗。但是空白期頻發(fā)房性心律失常者遠(yuǎn)期隨訪有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，在空白期復(fù)發(fā)患者中識(shí)別出可能出現(xiàn)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的患者并及早進(jìn)行干預(yù)，具有重要意義。

綜述；導(dǎo)管消融術(shù)；心房顫動(dòng)；房性心律

1 心房顫動(dòng)（房顫） 的流行病學(xué)

房顫是常見的心律失常，在一般人群中患病率為1%～2%，且隨著人口的老齡化而增加。據(jù)估算，2010年全世界有2 090萬男性房顫患者，1 260萬女性房顫患者,并且以每年12萬～21.5萬的速度增加[1-2]。在高齡、 高血壓病、心力衰竭、冠心病、風(fēng)濕性心臟病、肥胖、糖尿病或慢性腎病患者中，房顫發(fā)病率明顯增加，并處于居高不下的狀態(tài)。房顫發(fā)作時(shí)規(guī)律有序的心房電活動(dòng)喪失，心電圖表現(xiàn)為心房P波消失，代之以一系列連續(xù)、快速、不規(guī)則的小f波，心房頻率一般為350次/min ～600次/min，小f波之間的等電位線消失，心房有效收縮消失[3]。

2 房顫的發(fā)生機(jī)制

目前認(rèn)為，房顫的發(fā)生和維持是由多種因素共同作用的結(jié)果，機(jī)制并未完全明確。目前觀點(diǎn)主要包括兩種，即觸發(fā)機(jī)制和維持機(jī)制。

觸發(fā)機(jī)制：心房及肺靜脈內(nèi)的異位興奮灶發(fā)放的快速?zèng)_動(dòng)可以導(dǎo)致房顫的發(fā)生[4]。在肺靜脈以外，導(dǎo)致房顫發(fā)生的異位興奮點(diǎn)也可以存在于心房的其他一些部位。黃從新等[5-10]通過大量的研究論證了入心大靜脈( 包括肺靜脈、腔靜脈、冠狀靜脈、Marshall韌帶等)在房顫發(fā)生中的作用：發(fā)現(xiàn)在心大靜脈肌袖內(nèi)存在具有自律性的細(xì)胞，在某些特定情況下，這些自律細(xì)胞可產(chǎn)生快速電活動(dòng)，傳入心房觸發(fā)或驅(qū)動(dòng)房顫的發(fā)生。肺靜脈肌袖自律細(xì)胞觸發(fā)或驅(qū)動(dòng)房顫是房顫的重要發(fā)生機(jī)制，從而奠定了肺靜脈電隔離是導(dǎo)管消融治療房顫基石的理論基礎(chǔ)。

維持機(jī)制：對(duì)于房顫的維持機(jī)制，已有多個(gè)理論假說，主要包括:（1）多發(fā)子波學(xué)說[11]：房顫時(shí)心房?jī)?nèi)存在多個(gè)折返形成的子波，這些子波并不穩(wěn)定，而是在不停的運(yùn)動(dòng)，通過相互間不停碰撞、消失、 融合使新的子波不斷產(chǎn)生。（2）局灶激動(dòng)[12]：激動(dòng)以病灶為中心向四周放射狀傳導(dǎo)，但周圍相鄰組織因?yàn)閭鲗?dǎo)存在差異而不能產(chǎn)生與病灶1:1的傳導(dǎo)，進(jìn)而形成多個(gè)激動(dòng)位點(diǎn)。肺靜脈前庭是最常產(chǎn)生局灶激動(dòng)的部位。（3）轉(zhuǎn)子( rotor) 學(xué)說[13]：房顫可能由多個(gè)小折返環(huán)共同參與，但僅有一個(gè)或數(shù)個(gè)被稱為主導(dǎo)折返環(huán)或母環(huán)，以轉(zhuǎn)子的形式在心房?jī)?nèi)傳播，在傳播過程中因解剖結(jié)構(gòu)異常和功能異常而碎裂為更多的子波，產(chǎn)生顫動(dòng)樣傳導(dǎo)。

3 房顫消融空白期發(fā)生房性心律失常的機(jī)制

導(dǎo)管射頻消融術(shù)通過肺靜脈隔離來治療陣發(fā)性房顫已成為一種安全、有效的手段[14]。房顫消融已由一個(gè)罕見的復(fù)雜過程發(fā)展成為一種常用的電生理技術(shù)?？瞻灼诜啃孕穆墒С＃丛缙趶?fù)發(fā)）的定義：導(dǎo)管消融術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的房顫/房撲/房性心動(dòng)過速（房速），如持續(xù)時(shí)間≥30 s[15]。房顫導(dǎo)管消融術(shù)后空白期內(nèi)房顫/心房撲動(dòng)（房撲）/房速發(fā)生率在15.9%～65% 之間[16]。

房顫導(dǎo)管消融術(shù)后空白期發(fā)生房性心律失常的可能機(jī)制包括：（1）消融后炎癥介導(dǎo)和組織水腫，局部及全身炎癥反應(yīng)加重了心肌動(dòng)作電位時(shí)程，導(dǎo)致心律失?；|(zhì)的產(chǎn)生而發(fā)生房顫/房撲/房速；（2）自主神經(jīng)功能紊亂引起心律失常；（3）消融對(duì)靶點(diǎn)區(qū)域非持久損傷或不完全阻滯；（4）瘢痕等緩慢傳導(dǎo)介導(dǎo)的折返性心律失常；（5）存在其他未干預(yù)的病灶（如上腔靜脈、Marshall韌帶等）[17]。炎癥反應(yīng)是空白期發(fā)生房性心律失常的主要因素，消融后心肌損傷引起的局部炎癥反應(yīng)和組織水腫可促進(jìn)房顫/房撲/房速的發(fā)生[18]。有研究通過心臟磁共振成像進(jìn)行精密檢測(cè)后顯示，消融瘢痕是在消融術(shù)后3個(gè)月內(nèi)形成，因此術(shù)后3個(gè)月內(nèi)會(huì)可能會(huì)發(fā)生一過性心律失常[19]。因此，導(dǎo)管消融術(shù)后空白期內(nèi)發(fā)生房性心律失常是非常常見的。消融空白期內(nèi)發(fā)生的房性心律失常與哪些因素有關(guān)以及對(duì)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)是否有影響，目前還不明確。有研究推測(cè)，房顫導(dǎo)管消融早期復(fù)發(fā)是由于消融不徹底或肺靜脈傳導(dǎo)重新連接[20-22]。消融術(shù)后3個(gè)月為空白期已被國(guó)內(nèi)和國(guó)際指南認(rèn)可和使用。這個(gè)時(shí)間段房顫可能會(huì)復(fù)發(fā)，但不應(yīng)該被認(rèn)為是導(dǎo)管消融失敗。因?yàn)檫@個(gè)時(shí)間段可能與炎癥反應(yīng)有關(guān)而與肺靜脈傳導(dǎo)重新形成無關(guān)。但是目前對(duì)空白期發(fā)生房性心律失常的研究不足，在這個(gè)特殊時(shí)間段內(nèi)可能會(huì)低估房顫遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。

4 空白期房性心律失常對(duì)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的影響

一些研究表明，在空白期復(fù)發(fā)和晚期復(fù)發(fā)之間存在一定的聯(lián)系[23]。但也有研究認(rèn)為，空白期內(nèi)發(fā)生房顫或房速并不會(huì)增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。盡管不同研究關(guān)于空白期復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系存在差異，但可以肯定地是，部分被定義為遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的患者其實(shí)在空白期已經(jīng)復(fù)發(fā)。一般認(rèn)為，消融后恢復(fù)并維持竇性心律有利于逆轉(zhuǎn)心房電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)，基于“房顫觸發(fā)房顫”的理論[24]，即房顫的反復(fù)發(fā)作或連續(xù)的電刺激所導(dǎo)致的心房電生理特征改變和組織學(xué)改變，其最終后果是房顫趨于一種自我穩(wěn)定，若空白期內(nèi)任其發(fā)生房顫或房速，其帶來的電學(xué)、結(jié)構(gòu)學(xué)變化可能為房顫的維持和發(fā)展促生潛在基質(zhì)，從而降低消融效果。因此在空白期復(fù)發(fā)患者中識(shí)別出可能發(fā)生遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的患者并及早進(jìn)行干預(yù)，具有重要意義。在空白期內(nèi)短期口服胺碘酮能減少房性心律失常的發(fā)生以及住院，但是并不能減少遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。早期復(fù)發(fā)并非代表消融失敗，短期應(yīng)用抗心律失常藥物可以減少空白期復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量，但不能改善長(zhǎng)期預(yù)后。由于空白期復(fù)發(fā)特有機(jī)制，可適當(dāng)予抗炎治療減少炎癥反應(yīng)及組織水腫。針對(duì)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)高危患者（存在與遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)相關(guān)的臨床特點(diǎn)、房顫類型、術(shù)中情況參數(shù)），必要時(shí)空白期內(nèi)可行心內(nèi)電生理檢查和二次消融治療。

5 空白期房性心律失常的處理及預(yù)防

對(duì)于預(yù)防房顫消融術(shù)后房性心律失常，首先推薦應(yīng)用抗心律失常藥物胺碘酮。大量研究證實(shí)，房顫射頻消融術(shù)后應(yīng)用胺碘酮可減少早期房性心律失常的發(fā)生以及空白期內(nèi)的住院和電復(fù)律，然而，薈萃分析顯示，早期應(yīng)用胺碘酮并不能提高房顫遠(yuǎn)期成功率[25-27]。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究納入212例持續(xù)性或陣發(fā)性房顫射頻術(shù)后的患者，分別口服胺碘酮和安慰劑8周，觀察消融術(shù)后房性心律失常的復(fù)發(fā)情況；結(jié)果顯示，胺碘酮組空白期房性心律失常的發(fā)生率明顯低于安慰劑組（34% vs 53%，P=0.006）[28]。

其次是抗炎劑糖皮質(zhì)激素和秋水仙堿?？瞻灼趶?fù)發(fā)與消融引起的炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，因此進(jìn)行抗炎治療可以減少炎癥反應(yīng)及組織水腫，從而起到減少空白期房顫或房速發(fā)生的作用。Koyama等[29]隨機(jī)選取125例陣發(fā)性房顫患者消融術(shù)后分別使用糖皮質(zhì)激素和安慰劑，對(duì)比發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后3 d內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素者房顫復(fù)發(fā)率降低（7% vs 31%），但是在術(shù)后4～30 d用糖皮質(zhì)激素對(duì)房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)沒有明顯影響。抗炎劑秋水仙堿也被嘗試著用于預(yù)防房顫射頻消融術(shù)后早期房性心律失常的發(fā)生。秋水仙堿是一種相對(duì)溫和的藥物，目前一些研究的結(jié)果表明，該藥是有希望在這方面應(yīng)用的。然而，將來需要更大規(guī)模的前瞻性研究來證實(shí)秋水仙堿在消融術(shù)后患者中的益處，才能被廣泛接受。

當(dāng)然，對(duì)于已經(jīng)在早期發(fā)生房性心律失常的患者，也應(yīng)采取一定的處理措施。首先是早期進(jìn)行復(fù)律，因?yàn)樵缙趶?fù)律可能會(huì)提高消融遠(yuǎn)期的成功率。Baman等[30]的研究顯示，空白期復(fù)發(fā)后盡快復(fù)律（1個(gè)月內(nèi)）的患者預(yù)后明顯優(yōu)于延遲復(fù)律者（1個(gè)月后），隨訪（15±10）個(gè)月延遲復(fù)律的患者中僅4%維持竇性心律。多因素分析顯示，復(fù)發(fā)后復(fù)律時(shí)間是房顫消融術(shù)后維持竇性心律的預(yù)測(cè)因素。其次是早期消融，但早期復(fù)發(fā)的患者早期消融的最佳時(shí)間仍然未知。選擇最佳時(shí)機(jī)的目的是為了找出真正影響遠(yuǎn)期消融成功率的患者，而不是早期復(fù)發(fā)短暫受到影響的患者。持續(xù)性或者長(zhǎng)期持續(xù)性房顫患者在消融術(shù)后早期發(fā)生陣發(fā)性房顫，即使在空白期，早期消融仍可能提高遠(yuǎn)期成功率[31]。

總的來說，房顫消融術(shù)后空白期房性心律失常的發(fā)生對(duì)于遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)有很強(qiáng)的預(yù)測(cè)價(jià)值。胺碘酮和糖皮質(zhì)激素等藥物可減少早期房性心律失常的發(fā)生，但它們并不能提高長(zhǎng)期消融成功率。秋水仙堿是一種很有前途的藥物，在孤立的研究中被證明可以減少早期和晚期復(fù)發(fā)，但需要更大規(guī)模的前瞻性研究來證實(shí)這種效應(yīng)。

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2017-07-29）

（編輯：朱柳媛）

150001 黑龍江省哈爾濱市，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)學(xué)院（胡美洲）；哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)院 心內(nèi)科（曲秀芬）

胡美洲 碩士研究生 主要研究方向?yàn)樾穆墒С?Email：1468802917@qq.com 通訊作者：曲秀芬 Email：988424678@qq.com

R54

A

1000-3614（2017）11-1139-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.11.027