中西醫(yī)結(jié)合治療腎病綜合征并靜脈血栓驗(yàn)案1則

陳 振 焦安欽

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)， 山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院， 山東 濟(jì)南 250011

中西醫(yī)結(jié)合治療腎病綜合征并靜脈血栓驗(yàn)案1則

陳 振1焦安欽2*

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)， 山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院， 山東 濟(jì)南 250011

腎病綜合征是臨床較為常見(jiàn)的腎小球系疾病，其特點(diǎn)之一是常伴發(fā)微血管病變，或可因局部血瘀引起較為嚴(yán)重的病變。中西醫(yī)結(jié)合治療腎病綜合征合并靜脈血栓臨床療效確切，可提高該病的治愈率和患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)舉驗(yàn)案1例，以饗同道。

腎病綜合征；靜脈血栓；中西醫(yī)結(jié)合治療

腎病綜合征是以出現(xiàn)大量蛋白尿(尿蛋白>3.5g/d)、低蛋白血癥(血漿白蛋白<30g/L)、高脂血癥、水腫為主要臨床表現(xiàn)的臨床癥候群[1]，其常見(jiàn)并發(fā)癥有感染、血栓及栓塞形成、蛋白質(zhì)及脂代謝紊亂等，其中血栓及栓塞的形成容易引起肺栓塞導(dǎo)致患者死亡，臨床病情較為危重。如何及時(shí)、有效地預(yù)防及治療血栓栓塞，是臨床研究的關(guān)注點(diǎn)?，F(xiàn)介紹中西醫(yī)結(jié)合治療腎病綜合征合并靜脈血栓重癥患者1例，以期對(duì)臨床治療該病有所啟發(fā)。

1 病案舉隅

王某，男，軍人，29歲，2016年1月20日患者因“腰腹部疼痛”就診于中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院，診斷為“腎病綜合征”伴有左腎靜脈血栓形成，給予甲潑尼龍片40mg/日頓服、抗凝、補(bǔ)充白蛋白、利尿等。2016年3月20日患者自行停用激素1周后，又出現(xiàn)腰腹部疼痛并伴小便泡沫增加，雙下肢水腫伴疼痛，于山東省立醫(yī)院行腎穿刺活檢術(shù)，其病理結(jié)果為“早期膜性腎病”，予以強(qiáng)的松30mg ，1次/d,聯(lián)合環(huán)孢素100mg,2次/d,聯(lián)合治療1周，復(fù)查尿蛋白定量未見(jiàn)明顯降低。2016年3月20日為求中西醫(yī)結(jié)合治療，入住山東省中醫(yī)院腎內(nèi)科，患者顏面及胸背部有暗紅色痤瘡，雙下肢水腫伴疼痛，血壓147/94mmHg。入院相關(guān)檢查結(jié)果回示：血漿D-二聚體>20ug/mL，白蛋白19.9g/L，總膽固醇8.73mmol/L，鈣2.0mmol/L，總二氧化碳34.8mmol/L，24h尿蛋白定量9.35g。雙下肢靜脈彩超示：下腔靜脈近端血栓形成，基本再通；左腘靜脈遠(yuǎn)端血栓形成；左小腿肌間血栓形成。

治療方案：結(jié)合患者雙下肢癥狀表現(xiàn)、靜脈彩超結(jié)果及周圍血管科會(huì)診意見(jiàn)，考慮患者處于腘靜脈血栓形成急性期，血栓脫落發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較大，囑患者絕對(duì)臥床制動(dòng)，并積極行溶栓、抗凝治療，予尿激酶30萬(wàn)IU ，1次/d,靜脈用藥10d，低分子肝素鈉(齊征)(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20030429，規(guī)格：0.4:5000IU)5000u ，每12小時(shí)給藥1次，皮下注射，密切觀察患者癥狀表現(xiàn)并監(jiān)測(cè)血小板、凝血、D-二聚體變化；予以口服甲潑尼龍片(美卓樂(lè))(天津天藥藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20020224，規(guī)格4mg)24mg，1次/d,聯(lián)合他克莫司(國(guó)藥集團(tuán)川抗制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083943，規(guī)格1mg)2mg，每12小時(shí)給藥1次，14d；口服五酯膠囊(四川禾正制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)Z10983013，規(guī)格毎粒含五味子甲素11.25mg)2粒, 3次/d，14d，以提高血液中他克莫司濃度，縮短達(dá)到治療量所需時(shí)間；④口服纈沙坦膠囊(代文)(北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040217，規(guī)格80mg)80mg, 2次/d，14d，降壓輔以減少蛋白尿；⑤口服黃葵膠囊(江蘇蘇中藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z19990040，規(guī)格0.5g)5粒，3次/d，14d，以清熱利濕、解毒消腫；⑥中藥以活血化瘀、利水消腫為原則治療。方藥如下：桃仁15g，紅花10g，川芎15g，生地黃20g，當(dāng)歸10g，赤芍15g，牡丹皮12g，連翹15g，蒲公英30g，白花蛇舌草15g，石韋20g，土茯苓30g，梔子10g，瞿麥15g，片姜黃15g，甘草3g。14付，水煎服，日1劑，分早晚兩次溫服。

治療結(jié)果：2016年3月31日查他克莫司血藥濃度值6.6ng/mL，達(dá)到起效濃度，囑其繼續(xù)服用；2016年3月31日復(fù)查血漿D-二聚體2.44ug/mL，血清白蛋白18.9g/L, 24h尿蛋白定量降至6.0g/24h；2016年4月1日復(fù)查雙下肢動(dòng)靜脈彩超示：下腔靜脈近端血栓形成，基本再通；左腘靜脈遠(yuǎn)端血栓形成，大部分通暢；左小腿肌間血栓形成，部分再通；2016年4月6日復(fù)查，24h尿蛋白定量降至5.20g。經(jīng)治療17d后患者雙下肢水腫及疼痛情況明顯好轉(zhuǎn)，遂安排患者出院后門(mén)診治療。

2 討論

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療概況 該患者腎活檢病理結(jié)果示：“早期膜性腎病”，原發(fā)性腎病綜合征根據(jù)病理類型主要包括微小病變型腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病、系膜增生性腎小球腎炎及系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎[2]，其中膜性腎病究其病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，臨床需要根據(jù)患者年齡、性別等著重排除結(jié)締組織病、感染、藥物等因素引起的繼發(fā)性膜性腎病。王述蓮等[3]研究發(fā)現(xiàn)，血清抗磷脂酶A2受體抗體在原發(fā)性膜性腎病中檢測(cè)陽(yáng)性率約70%，遠(yuǎn)高于繼發(fā)性膜性腎病陽(yáng)性率16%，可作為二者的鑒別依據(jù)。因患者目前存在下肢靜脈血栓脫落引起肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，需以溶栓防塞為第一要?jiǎng)?wù)，需患者絕對(duì)臥床休息，保持大便通暢并禁止用力排便以防止血栓脫落，常采用尿激酶及低分子肝素鈉以溶栓抗凝。膜性腎病治療采用激素聯(lián)合新型免疫抑制劑他克莫司治療方案，陳波等[4]研究表明，他克莫司聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可明顯提高治療總有效率，使患者腎功能、24h尿蛋白定量、白蛋白等化驗(yàn)指標(biāo)得到明顯改善。配合口服中成藥五酯膠囊，曾明等[5]通過(guò)臨床觀察491例患者聯(lián)合應(yīng)用他克莫司和五酯膠囊，發(fā)現(xiàn)其可提高他克莫司血藥濃度，降低其用量而提高生物利用度，故臨床二者常聯(lián)合應(yīng)用。李群等[6]研究表明，纈沙坦作為ARB類降壓藥物在降壓的同時(shí)有輔助降低尿蛋白的作用，其主要西醫(yī)治療方案如上所述，治療過(guò)程中遵循病情緩急原則。

2.2 中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

2.2.1 水腫責(zé)之肺、脾、腎失調(diào) 該患者按臨床癥狀表現(xiàn)應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)的“水腫”范疇，《諸病源候論》云：“水病無(wú)不由脾腎虛所為，脾腎虛則水妄行，盈溢肌膚而令身體腫滿”?；颊甙l(fā)病原因不外先天稟賦薄弱，或飲食起居調(diào)攝失宜，或外感風(fēng)濕熱毒侵襲肺衛(wèi)，肺失通調(diào)致風(fēng)水相搏而發(fā)為風(fēng)水、皮水，甚則濕熱毒內(nèi)歸肺脾而下侵于腎，致肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失蒸騰氣化而發(fā)為水腫。《景岳全書(shū)·腫脹篇》指出：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干致病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾?！惫仕[的發(fā)生責(zé)之于臟，主要在肺、脾、腎，而關(guān)鍵病變臟腑在腎，蓋因腎為水臟而水液的運(yùn)行輸布依賴于腎陽(yáng)的蒸騰氣化作用，外感、內(nèi)傷、久病勞欲均可致腎失蒸化，膀胱開(kāi)闔不利，水液泛溢肌膚則發(fā)為水腫。

2.2.2 水瘀濕熱毒為病理因素 該患者證屬“瘀水互結(jié)，濕熱毒蘊(yùn)”，因久患腎病遷延不愈，易致久病入絡(luò)或水病及血，水邪易壅阻經(jīng)絡(luò)而導(dǎo)致絡(luò)脈血液運(yùn)行不利，最終會(huì)導(dǎo)致瘀阻水停而形成水濕、瘀血、毒熱互結(jié)之機(jī)。瘀血內(nèi)滯，外則瘀阻肢體肌肉脈管，而致下肢靜脈血栓形成，不通則痛而見(jiàn)下肢疼痛；內(nèi)則瘀阻腎絡(luò)后出現(xiàn)腰痛等癥，且使蛋白尿增多。瘀血與水濕互為因果，水濕內(nèi)停致氣機(jī)不利而形成血瘀，瘀血內(nèi)結(jié)可致水道不利發(fā)為水飲，即“血不利則為水”。久病遷延易致濕郁化熱或瘀阻生熱，或外感風(fēng)濕熱毒之邪，導(dǎo)致濕熱、瘀熱、火熱久羈或蘊(yùn)而成毒。更因激素乃“純陽(yáng)”之品，易于化火生熱上循肺衛(wèi)而雍于頭面肌膚，常見(jiàn)面部痤瘡等瘡毒之象。熱盛又易灼傷陰津久則陰虛液涸，血脈澀滯不利又加重血瘀之癥而易發(fā)生血栓危象?？偠灾?，病理因素以水濕、瘀血、熱毒為主，而各病理因素相互交錯(cuò)，使病情復(fù)雜且纏綿難愈。

2.3 方藥解析 結(jié)合病機(jī)分析，該病主要責(zé)之于肺、脾、腎三臟，病理因素涉及水飲、血瘀、濕熱、毒蘊(yùn)，其根本治療當(dāng)以補(bǔ)腎健脾肅肺為原則，因患者目前以血瘀表現(xiàn)較重且急，故急則治其標(biāo)而當(dāng)以活血化瘀為先，少佐利水消腫、清熱解毒之品以辨證施治，方以桃紅涼血四物湯加減治療，以活血祛瘀為核心，兼以利水消腫、清熱解毒。方中桃仁、紅花主活血化瘀，佐以川芎活血行氣、調(diào)暢氣血，增強(qiáng)活血之功；改熟地黃為生地黃以除其甘溫滋膩，伍以當(dāng)歸、白芍、赤芍、牡丹皮而增強(qiáng)涼血滋陰養(yǎng)血之效，連翹、梔子增強(qiáng)清熱除煩之效；蒲公英、白花蛇舌草、土茯苓共奏清熱解毒之功；石韋、瞿麥利尿消腫，稍佐甘草以調(diào)和諸藥，但其用量應(yīng)小忌大，以防水液潴留。全方配伍得當(dāng)，使瘀血祛、水腫消、熱毒解，使急之標(biāo)癥得以迅速緩解，故本例患者獲得良效。

3 小結(jié)

腎病綜合征合并靜脈血栓是臨床較為常見(jiàn)且較為棘手的并發(fā)癥，發(fā)掘中西醫(yī)聯(lián)合治療優(yōu)勢(shì)并應(yīng)用于臨床，能更好的預(yù)防并減輕患者急危重癥的發(fā)生，并改善患者的生活質(zhì)量。

[1]張茵，銀永革.腎病綜合征的治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2014(02)：260-262.

[2]陳春梅，夏運(yùn)成.成人原發(fā)性腎病綜合征病理類型與激素療效的關(guān)系[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2015(07)：1040-1042.

[3]王述蓮，孫鈞，鄭繼偉，等.抗磷脂酶A2受體抗體表達(dá)在特發(fā)性膜性腎病人腎組織及血液中的檢測(cè)價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016(03)：434-436.

[4]陳波，邱敏，榮冬靖.他克莫司聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療成人難治性腎病綜合征的臨床效果評(píng)估[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)，2016(11)：68-71.

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陳振(1990-)，女，漢族，山東中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療泌尿系統(tǒng)疾病的研究。E-mail:1391337245@qq.com

焦安欽(1958-)，男，漢族，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療泌尿系統(tǒng)疾病的研究。E-mail:janqin5318@sina.com

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1007-8517(2017)15-0086-03

2017-06-02 編輯：陶希睿)