辨少陽(yáng)病和大柴胡湯在神昏伴腑實(shí)證候重癥患者治療中的重要性

彭曉洪任偉明劉文琛譚映輝黃永蓮李少萍王 評(píng)△

（1．北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000；2．廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

·臨證體會(huì)·

辨少陽(yáng)病和大柴胡湯在神昏伴腑實(shí)證候重癥患者治療中的重要性

彭曉洪1任偉明1劉文琛2譚映輝1黃永蓮1李少萍1王 評(píng)1△

（1．北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000；2．廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

神昏伴腑實(shí)證候?yàn)橹匕Y監(jiān)護(hù)室中常見(jiàn)的危重證候。本文介紹了神昏伴腑實(shí)證候的患者辨合并少陽(yáng)病的合理性、重要性以及少陽(yáng)病存在的可能性，重點(diǎn)闡述了大柴胡湯作為仲景治療少陽(yáng)陽(yáng)明合病的經(jīng)方，用于治療神昏伴腑實(shí)證候的適應(yīng)性和安全性，強(qiáng)調(diào)了在臨床上合用大柴胡湯治療神昏腑實(shí)證更安全有效，并附病案1則。

傷寒論 神昏伴腑實(shí)證 大柴胡湯 重癥

意識(shí)障礙在中醫(yī)學(xué)中常被稱為“神昏”，是監(jiān)護(hù)室中最常見(jiàn)的危急重癥之一。神昏患者常伴隨大便不通之腑實(shí)證。腑實(shí)證的基本病機(jī)為邪熱與胃腸糟粕相結(jié)而成燥屎，影響腑氣通降?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腸道具有免疫、生物、化學(xué)、機(jī)械4大屏障，對(duì)人體至關(guān)重要。胃腸功能障礙可導(dǎo)致菌群移位，內(nèi)毒素生成，腸系膜屏障受損，全身炎性反應(yīng)加重，造成免疫功能紊亂，甚使疾病病程延長(zhǎng)［1-3］。故臨床中對(duì)神智障礙伴有大便不通的患者，常采取較積極的通下之法如開(kāi)塞露、乳果糖、生大黃或大小承氣湯等［4-7］。然筆者據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)于此類病證，在使用上述通下之法的同時(shí)，注重辨少陽(yáng)之病，合理使用大柴胡湯，臨床更為安全有效。

1 辨神昏伴腑實(shí)證候不可輕視“少陽(yáng)”之病

仲景所著《傷寒論》［8］將人體疾病大體分為頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒且脈浮的太陽(yáng)病，胃家實(shí)的陽(yáng)明病，口苦咽干目眩的少陽(yáng)病，時(shí)腹自痛自利益甚的太陰病，脈微欲絕但欲寐的少陰病及手足厥冷心中疼熱的厥陰病。神昏伴腑實(shí)在臨床中能明確的是存在胃家實(shí)的陽(yáng)明之患，故可排除太陰之病。對(duì)于是否存在少陰、厥陰之證，據(jù)脈診及觸診臨床亦不難明確診斷，據(jù)患者病程之長(zhǎng)短及脈診太陽(yáng)病的診斷亦有跡可循。而對(duì)于神志昏迷的患者是否存在口苦、咽干、目眩及胸脅苦滿、往來(lái)寒熱、心煩喜嘔、默默不欲飲食之少陽(yáng)之證卻毫無(wú)頭緒，故臨證之時(shí)若忽略以上癥狀而盲目使用汗吐下之法，常易引起較為嚴(yán)重后果，仲景在《傷寒論·辨少陽(yáng)病脈證并治第九》［8］中提及“少陽(yáng)中風(fēng)，兩耳無(wú)所聞。目赤、胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚”“傷寒，脈弦細(xì)、頭痛發(fā)熱者，屬少陽(yáng)。少陽(yáng)不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語(yǔ)。此屬胃，胃和則愈；胃不和，煩而悸”。不難發(fā)現(xiàn)若存在少陽(yáng)病，盲目使用“汗”“吐”“下”，則可出現(xiàn)“驚”“悸”“譫語(yǔ)”之并發(fā)癥，臨床不可不重視。

因此，對(duì)于神昏腑實(shí)的危重患者，由于醫(yī)生問(wèn)診的缺失，不能明辨少陽(yáng)病是否存在所造成的失治、誤治的結(jié)局是我們不可承受的。故神昏伴腑實(shí)患者在辨治時(shí)定要用心診察、推理是否存在“少陽(yáng)病”。

2 神昏伴腑實(shí)者“少陽(yáng)病”亦常見(jiàn)

當(dāng)代傷寒大家胡希恕認(rèn)為，太陽(yáng)主表。表指由皮膚、肌肉、筋骨組成的外在軀殼。陽(yáng)明主里。里指由食道、胃腸所組成的消化道。少陽(yáng)病病位屬于半表半里。半表半里，是指表之內(nèi)，里之外，即胸腹兩大腔間，為諸臟器所在之地。從部位中可出看出，少陽(yáng)病的范圍比太陽(yáng)病、陽(yáng)明病的范圍更廣［9］。據(jù)此，從疾病的部位上，神昏腑實(shí)的患者出現(xiàn)“肺部感染”“心肌缺血”“胸腔積液”“肝衰竭”“胰腺炎”“腹膜炎”“腎損傷”均可屬于少陽(yáng)病范疇。另根據(jù)傷寒論中小柴胡湯條文，少陽(yáng)病患者可出現(xiàn) “往來(lái)寒熱”“口苦”“咽干”“目眩”“胸脅苦滿”“嘿嘿不欲飲食”“心煩喜嘔”“胸中煩”“渴”“腹中痛”“脅下痞鞕”“心下悸”“小便不利”“身有微熱”“咳”等胸、膈、腹病證。而神昏伴腑實(shí)患者并發(fā)其他器官受損時(shí)，可出現(xiàn)上述少陽(yáng)病證。因此，從發(fā)病的癥狀上推斷，神昏伴腑實(shí)患者多有少陽(yáng)病存在。胡希恕便常用大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療急性腦出血、急性心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作等［10］。而仲景更提出對(duì)于以上病證，辨證時(shí)可以“有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具”，可見(jiàn)柴胡劑運(yùn)用之廣，少陽(yáng)病范圍之大。

另一方面，劉渡舟認(rèn)為“少陽(yáng)主樞”，它能轉(zhuǎn)輸陽(yáng)氣，是人體氣機(jī)的“樞紐”［11］。對(duì)于長(zhǎng)期大便不通的患者，黃元御認(rèn)為，凡糞若羊矢者，皆陰盛而腸結(jié)，非關(guān)火旺也。蓋腎司二便，而傳送之職，則在庚金，疏泄之權(quán)，則在乙木［12］。長(zhǎng)期大便不通患者，是陽(yáng)明不降少陽(yáng)不升共同作用的結(jié)果。因此，對(duì)于平素大便干結(jié)的神昏伴腑實(shí)患者，更應(yīng)考慮是否兼合少陽(yáng)病。

由于少陽(yáng)病部位范圍較廣，病證較多，對(duì)于神昏伴腑實(shí)的患者，由于大便不通也可繼發(fā)少陽(yáng)樞機(jī)不利的情況，因此，此類患者往往會(huì)伴有少陽(yáng)病。

3 大柴胡湯在神昏腑實(shí)證中的適應(yīng)性及安全性

大柴胡湯由柴胡、大黃、黃芩、枳實(shí)、白芍、半夏、生姜、炙甘草、大棗7味藥組成。大黃、柴胡是主藥。《神農(nóng)本草經(jīng)》［13］曰柴胡主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。大黃主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲，宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水殺，調(diào)中化食，安和五臟。因此，神昏腑實(shí)證患者，使用大柴胡湯，可掃除腸胃宿食、痰飲、寒熱邪氣，破癥瘕積聚，加強(qiáng)推陳致新的作用。

另一方面，張仲景在《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治下》篇中提到“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯”。對(duì)于神昏腑實(shí)證患者，大多醫(yī)生多采用開(kāi)塞露、乳果糖、大小承氣湯的通下之法。據(jù)原文所述，如若神昏腑實(shí)證患者單純使用下法后，根據(jù)仲景條文，可以得知即使在不明柴胡證情況下妄用通下，患者如出現(xiàn)新的病證或病情加重，在排除三陰病后仍可使用大柴胡湯。

臨床醫(yī)生使用柴胡劑時(shí)，最懼無(wú)柴胡證用柴胡湯，反而可能加重患者病情。張仲景雖在傷寒論原文中并未有對(duì)于無(wú)柴胡證者可使用柴胡劑治療的論述，然傷寒原文中提到：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯。但結(jié)胸?zé)o大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之”。此處經(jīng)方大家胡希恕提出“大陷胸湯證當(dāng)成大柴胡湯證那問(wèn)題不大，要是大柴胡湯證當(dāng)作大陷胸湯證則不行”［14］，臨床中胡老對(duì)于此類易混淆的病癥，常先用大柴胡后予大陷胸湯，或者兩者合用，故臨床中若不能明確是否存在少陽(yáng)病時(shí)，嘗試給予柴胡劑亦未嘗不可。

在原文結(jié)合臨床實(shí)踐中，《傷寒論》第149條指出使用柴胡劑需和瀉心證相鑒別 “但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”。胡希恕認(rèn)為此處半夏瀉心湯證除心下痞滿外，還應(yīng)有惡心欲嘔的臨床表現(xiàn)，而柴胡證亦有嘔證，臨床中往往難以明確鑒別［14］。而筆者在臨證中往往先予2劑柴胡湯，而后予半夏瀉心湯，或直接柴胡劑聯(lián)合半夏瀉心湯3劑，往往獲效明顯。所以，如不能明確是否存在少陽(yáng)病時(shí)，短期使用柴胡劑是安全有效的。故對(duì)于有少陽(yáng)陽(yáng)明合病或者不伴柴胡證的神昏伴腑實(shí)患者，短期使用大柴胡湯亦是安全的。

4 驗(yàn)案舉隅

王某，男性，60歲，因“突發(fā)意識(shí)喪失1 h”入院。顱腦CT確診左側(cè)內(nèi)囊出血，中線輕度偏移。神經(jīng)科醫(yī)生會(huì)診后建議保守治療。予控制顱內(nèi)壓、改善循環(huán)、防止腦血管痙攣、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等。第3天后患者體溫逐漸上升，最高體溫39.8℃。血常規(guī)白細(xì)胞15×109/L、中性粒細(xì)胞89%，CPR 56 mg/L，PCT 11 ng/mL。查外周血培養(yǎng)以及各種管道培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。予哌拉西林舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星抗感染3 d，冰袋物理降溫。體溫可下降，但未正常。波動(dòng)在38.0～39.0℃。患者大便6 d未解，腹部未捫及糞塊。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)出現(xiàn)胃潴留。先予開(kāi)塞露灌腸，未見(jiàn)大便排出。再予大承氣湯鼻飼，可排出大便，量多?；颊唧w溫可下降，但仍有低熱。次日體溫再次升至39℃。予大柴胡湯加減鼻飼，兩劑體溫恢復(fù)正常，未再發(fā)熱，可睜眼。抽血白細(xì)胞、降鈣素原下降至正常。

按語(yǔ)：腦出血患者可導(dǎo)致胃泌素分泌減少以及長(zhǎng)期臥床可使腸道蠕動(dòng)減弱，腸道大便不通，可導(dǎo)致細(xì)菌移位，釋放內(nèi)毒素，引起發(fā)熱，進(jìn)一步導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，加重昏迷［15-16］。故臨床上常用通下方法。經(jīng)過(guò)反復(fù)臨床驗(yàn)證，對(duì)于大便不通不伴其他病癥的患者，開(kāi)塞露或乳果糖、中藥鼻飼灌腸療效尚可。而對(duì)于存在發(fā)熱、嘔吐等臨床表現(xiàn)時(shí)療效往往不盡人意。而筆者臨床中對(duì)此類患者常合用大柴胡湯，療效可明顯提升。

5 結(jié) 語(yǔ)

《傷寒論》是中醫(yī)的瑰寶。上古時(shí)期有法無(wú)方，方從傷寒論始。不管古代還是現(xiàn)代，醫(yī)家無(wú)不注重傷寒論的學(xué)習(xí)。該書(shū)提出了“六經(jīng)辨證”的治療思路，以及“六經(jīng)傳變”的診察模式，對(duì)于危重患者的診治十分重要。本文從理論和臨床角度論證了大柴胡湯在治療神昏伴腑實(shí)證候的作用，希望通過(guò)闡釋，讓臨床醫(yī)生在使用通下法治療神昏腑實(shí)證患者時(shí)，考慮合用大柴胡湯，讓中醫(yī)經(jīng)典在救治危重患者中發(fā)揮更大的作用。

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10.3969/j.issn.1004-745X.2017.05.059

2017-02-24）

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