肌骨超聲在銀屑病性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用進(jìn)展

甘倫勝，顏 可，胡 君，向 醒，葉興偉，鄭元義*(.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，重慶 40000；.重鋼總醫(yī)院超聲科，重慶 40008)

肌骨超聲在銀屑病性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用進(jìn)展

甘倫勝1,2，顏 可2，胡 君2，向 醒1，葉興偉1，鄭元義1*
(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，重慶 400010；2.重鋼總醫(yī)院超聲科，重慶 400081)

近年來肌骨超聲不斷發(fā)展，其對(duì)早期診斷炎癥性關(guān)節(jié)病具有較高價(jià)值。銀屑病性關(guān)節(jié)炎(PsA)是一種與銀屑病密切相關(guān)的炎癥性關(guān)節(jié)病，可累及全身大、小關(guān)節(jié)，外周關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)、脊柱易受累，病程遷延且易復(fù)發(fā)。其部分臨床與影像學(xué)表現(xiàn)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)存在交叉，需鑒別診斷。本文對(duì)肌骨超聲在PsA診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

銀屑病性關(guān)節(jié)炎；鑒別診斷；超聲檢查

銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚病，病程遷延、易復(fù)發(fā)，其發(fā)病率約為1%～2%[1]。銀屑病性關(guān)節(jié)炎(psoriatic arthritis， PsA)是與銀屑病相關(guān)的炎癥性關(guān)節(jié)病，銀屑病患者中約7%～40%合并PsA[2]。部分銀屑病患者在出現(xiàn)皮膚癥狀的早期，就已存在PsA，如能早期診斷并及時(shí)干預(yù)，對(duì)減緩病程進(jìn)展、提高患者生存質(zhì)量均有重要意義。PsA屬脊柱性關(guān)節(jié)病(spondyloarthropathies， SpA)的特殊亞型，可同時(shí)累及外周大、小關(guān)節(jié)和中軸關(guān)節(jié)[3]，具有部分類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis， RA)的特點(diǎn)。本文對(duì)PsA的超聲應(yīng)用進(jìn)展及鑒別診斷做一綜述。

1 超聲在PsA診斷中的應(yīng)用

1.1在外周關(guān)節(jié)附著點(diǎn)的應(yīng)用 由于高頻超聲穿透力有限，目前相關(guān)研究主要集中于外周關(guān)節(jié)。外周關(guān)節(jié)附著點(diǎn)位置表淺，高頻超聲因其軟組織分辨率高，可清晰顯示受累肌腱、韌帶、軟骨及骨表面等細(xì)微結(jié)構(gòu)。超聲檢查外周關(guān)節(jié)附著點(diǎn)不僅能發(fā)現(xiàn)PsA早期炎癥，還可利用能量多普勒對(duì)炎性條件下病情活動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)判。目前關(guān)注較多的附著點(diǎn)包括跟腱末端、髕腱起止端、股四頭肌腱、跖底筋膜等[4]。為描述肌腱等纖維組織在骨表面附著處的病理變化，風(fēng)濕病學(xué)臨床試驗(yàn)觀察指標(biāo)小組(Outcome Measure in Rheumatology in Clinical Trails， OMERACT)引入“附著點(diǎn)病變”的概念，其主要超聲表現(xiàn)為：①受累肌腱或韌帶在其骨插入點(diǎn)處回聲異常(肌腱失去正常的纖維狀結(jié)構(gòu)回聲，偶見均勻高回聲的鈣化灶)和增厚；②附著點(diǎn)韌帶能量多普勒信號(hào)增多；③伴或不伴骨侵蝕等骨質(zhì)侵蝕的改變[5]。附著點(diǎn)病變常伴滑囊炎、關(guān)節(jié)腔滑膜炎、關(guān)節(jié)軟骨受累、微小骨侵蝕等，但目前仍缺少超聲與人活體組織病理學(xué)的對(duì)比研究[6]；晚期骨破壞加劇、新骨形成、骨刺形成，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、壓痛、功能障礙等嚴(yán)重關(guān)節(jié)損害，甚至致殘。PsA外周受累關(guān)節(jié)往往呈不對(duì)稱分布，其中以跟腱最常累及，提示機(jī)械應(yīng)力的大小可能在附著點(diǎn)炎及新骨形成的病理過程中發(fā)揮重要作用[7]。此外，附著點(diǎn)病變不但常見于已有皮膚損害的PsA患者，還可出現(xiàn)于尚無臨床癥狀的早期PsA，甚至可見于普通的銀屑病患者，稱為“亞臨床附著點(diǎn)病變”。Balint等[8]對(duì)35例PsA患者的臨床檢查及超聲結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)無臨床癥狀的早期PsA患者附著點(diǎn)部位也可出現(xiàn)附著點(diǎn)炎癥。

1.2在外周關(guān)節(jié)的應(yīng)用 在外周關(guān)節(jié)病變中，二維超聲可見關(guān)節(jié)腔積液和滑膜增厚，積液表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔被同質(zhì)的無回聲占據(jù)，滑膜增厚在關(guān)節(jié)腔內(nèi)可探及簇或叢樣等回聲和/或均勻等回聲。如連續(xù)2個(gè)相互垂直的切面均能顯示骨皮質(zhì)表面連續(xù)性中斷，常提示關(guān)節(jié)內(nèi)骨侵蝕；而CEUS更有利于顯示滑膜微血管增生，可為早期診斷提供更多有價(jià)值的信息。但超聲對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)病變的評(píng)估不具特異性，而關(guān)節(jié)內(nèi)病變同樣可能發(fā)生在骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis, OA)和RA中。

1.3在中軸關(guān)節(jié)的應(yīng)用 PsA的中軸關(guān)節(jié)受累主要是脊柱炎和骶髂關(guān)節(jié)炎。脊柱炎主要表現(xiàn)包含：韌帶骨化、脊間關(guān)節(jié)強(qiáng)直、寰樞椎半脫位、橫突關(guān)節(jié)強(qiáng)直等，常發(fā)生在下段胸椎和上段腰椎。骶髂關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)包括：骶髂關(guān)節(jié)硬化強(qiáng)直，其在PsA中發(fā)生率約25%～78%[9]。當(dāng)同時(shí)發(fā)現(xiàn)PsA患者中軸和外周關(guān)節(jié)受損，常提示更加頻繁和嚴(yán)重的關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕，病情也更嚴(yán)重。超聲檢查對(duì)深部區(qū)域組織的敏感性不高，只能顯示骶髂關(guān)節(jié)表面和周邊軟組織。骶髂關(guān)節(jié)炎的超聲研究較少，超聲僅用于評(píng)價(jià)炎癥的活動(dòng)性或局部引導(dǎo)類固醇藥物的注射。但通過CEUS可明顯提高對(duì)深部區(qū)域檢查的敏感度。Spadaro等[10]對(duì)臨床診斷明確的45例脊柱性關(guān)節(jié)病患者(其中包括6例PsA)進(jìn)行CEUS檢查，結(jié)果顯示骶髂關(guān)節(jié)的炎性滲出與患病關(guān)節(jié)的活動(dòng)性密切相關(guān)。

1.4在皮膚的應(yīng)用 正常皮膚聲像圖表現(xiàn)為2層結(jié)構(gòu)，線狀高回聲為表皮層，緊鄰其深部的低回聲的真皮層。銀屑病患者超聲皮膚正常2層結(jié)構(gòu)消失或紊亂，高回聲的表皮層不均勻性增厚，可伴或不伴聲影，低回聲真皮層腫脹，可伴或不伴血流信號(hào)增多表現(xiàn)。

1.5在指(趾)甲炎的應(yīng)用 指(趾)甲炎常見于PsA患者，但2者的確切關(guān)系目前存在較大爭(zhēng)議。超聲對(duì)指(趾)甲的檢查，分為甲床和甲體2部分。PsA患者的甲床常增厚至2.5 mm以上[11]，甲床血流信號(hào)明顯增多[12]。甲體正常超聲表現(xiàn)為具有銳利邊緣的2層高回聲和其間的低回聲層，PsA患者甲體3層超聲影像結(jié)構(gòu)被局部或完全破壞，2層高回聲表現(xiàn)為局灶性彎曲和(或)增厚，失去銳利的形態(tài)。指(趾)甲病變與PsA遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)(distal interphalangeal， DIP)伸肌肌腱附著點(diǎn)炎的病理過程關(guān)系密切，可能原因?yàn)橹?趾)甲和伸肌肌腱末端在解剖上具有整體性。已有研究[13]證實(shí)伸肌肌腱亞臨床附著點(diǎn)病變與指(趾)甲病變特異相關(guān)。Acquacalda等[14]研究表明，PsA患者附著點(diǎn)炎與指(趾)甲病變的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)論存在較大爭(zhēng)議，原因可能與樣本數(shù)量有限和忽略了治療因素的影響有關(guān)。

1.6在指(趾)炎的應(yīng)用 指(趾)炎是PsA的典型臨床表現(xiàn)，指(趾)炎是由于指(趾)軟組織彌漫性腫脹引起，患指(趾)對(duì)稱性紅腫呈“臘腸”樣改變，腳趾相對(duì)更易受累，也可指、趾同時(shí)發(fā)生，其發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，可能與指(趾)屈肌腱鞘炎有關(guān)[15]。其超聲主要表現(xiàn)為皮下軟組織彌漫性水腫，屈肌腱鞘腫脹、回聲減低等。Olivieri等[16]認(rèn)為指(趾)炎多為屈肌腱鞘炎及腱鞘周圍軟組織水腫、肌腱附著點(diǎn)炎引起。雖然指(趾)炎也可見于反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、細(xì)菌性屈肌腱鞘炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等其他炎癥性關(guān)節(jié)病，但診斷PSA的特異度仍較高[17]。

2 PsA與RA的鑒別診斷

除附著點(diǎn)病變外，PsA患者外周關(guān)節(jié)內(nèi)同樣伴有滑膜囊炎、關(guān)節(jié)滑膜增厚、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨受累、微小骨侵蝕等改變，需與其他炎癥性關(guān)節(jié)病相鑒別，尤其需與RA鑒別診斷。PsA與RA均有外周小關(guān)節(jié)受累傾向，且難以僅從臨床和附著點(diǎn)外的病變加以鑒別。Gutierrez等[18]對(duì)RA及PsA患者掌指關(guān)節(jié)(matacarpophalangeal， MCP)的超聲表現(xiàn)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)RA及PsA患者在肌腱及韌帶附著點(diǎn)炎存在差異 (P<0.05)，而普通關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎性增生、關(guān)節(jié)腔積液的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。安全、高效地鑒別這2種疾病具有重要意義。

2.1PsA和RA的一般表現(xiàn) PsA可累及全身大、小關(guān)節(jié)，常有家族史，血清學(xué)自身抗體呈陰性。其病程遷延且易復(fù)發(fā)，外周關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)、脊柱易受累。其中以伴屈肌腱鞘炎(臘腸指/趾)、遠(yuǎn)端指(趾)間關(guān)節(jié)受累的少數(shù)指(趾)關(guān)節(jié)受累型最多見。其主要病理特點(diǎn)為普通的附著點(diǎn)炎、明顯的微血管增生、指(趾)甲炎、指(趾)炎、骨質(zhì)破壞(不可逆)，重癥者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能喪失甚至致殘。

RA是一種以慢性、進(jìn)行性、侵襲性為特點(diǎn)的全身免疫性疾病[19]，類風(fēng)濕因子(rheumatoid factors， RF)呈陽性。其起病隱匿，反復(fù)發(fā)作，手指最常受累(對(duì)稱性占主導(dǎo))。其中近指間關(guān)節(jié)(proximal interphalangeal， PIP)、MCP、腕關(guān)節(jié)最易受累。其病理改變主要為關(guān)節(jié)滑膜增生、炎性細(xì)胞侵潤，后期常引起關(guān)節(jié)軟骨受累、骨質(zhì)破壞，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)畸形、功能喪失。

2.2超聲在PsA與RA鑒別診斷中應(yīng)用 超聲具有分辨率較高、可動(dòng)態(tài)成像等優(yōu)點(diǎn)，可清晰顯示早期細(xì)微軟組織和骨質(zhì)改變，已成為外周關(guān)節(jié)影像檢查的重要手段。超聲檢查在軟組織病變顯像方面，可通過炎性病變的特點(diǎn)早期鑒別診斷PsA與RA。有研究[3，20]表明附著點(diǎn)炎存在于脊柱性關(guān)節(jié)病(包括PsA)，而RA發(fā)生附著點(diǎn)炎卻相對(duì)較少。PsA患者腱鞘炎易累及屈肌，相反，RA則伸肌相對(duì)更易受累。指(趾)炎、皮膚、指甲改變，基本為PsA所特有。此外，通過超聲檢查還可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲出、滑膜增厚、微血管增生、骨贅、骨侵蝕等，但對(duì)PsA與RA的鑒別并不具有特異性[20]。

3 PsA與肌腱疲勞損傷的鑒別

肌腱是肌肉附著于骨的紐帶，在慢性運(yùn)動(dòng)損傷中最易受累，當(dāng)肌腱慢性微損傷積累超過其自身的修復(fù)能力時(shí)即會(huì)產(chǎn)生損傷或撕裂?；铙w病理標(biāo)本研究表明，在肌腱的全層斷裂中，就其病因而言，肌腱的慢性微損傷(或肌腱的炎性退變)積累較急性撕脫更為常見，慢性勞損的積累加之高應(yīng)力的作用，使肌腱纖維發(fā)生斷裂，最終可能發(fā)展為整條肌腱全層撕裂。該發(fā)展過程已通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[21]證實(shí)，可從肌腱微細(xì)結(jié)構(gòu)的變化分析早期勞損中肌腱對(duì)不同潛在病因的反應(yīng)。

PsA附著點(diǎn)炎與慢性勞損在中青年患者中相對(duì)更易鑒別。PsA附著點(diǎn)炎主要以骨侵蝕為主、血流信號(hào)相對(duì)較多、常伴滑囊炎；慢性勞損則以骨增生骨贅形成為主、血流信號(hào)相對(duì)較少。然而僅是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，目前還缺乏臨床實(shí)驗(yàn)和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，有待進(jìn)一步研究。

4 不足與展望

目前PsA的超聲診斷仍缺乏統(tǒng)一的評(píng)分系統(tǒng)，較常用的是格拉斯哥超聲附著點(diǎn)評(píng)分系統(tǒng)(Glasgow ultrasound enthesitis scoring system， GUESS)[8]和馬德里超聲附著點(diǎn)指數(shù)(Madrid sonographic enthesis index， MASEI)[22]。已有研究[8]表明，這2種評(píng)分系統(tǒng)診斷PsA的敏感度較低(22.6%)特異度中等(79.7%)，且其評(píng)分結(jié)果與血沉和C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)間無相關(guān)性。其原因可能為2種評(píng)分系統(tǒng)均僅納入了外周關(guān)節(jié)主要附著點(diǎn)，而PsA累及中軸關(guān)節(jié)者常出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，僅外周附著點(diǎn)并不能全面代表PsA整體情況。此外，肌骨超聲檢查存在高度的設(shè)備和操作者依賴性。但隨著CEUS等技術(shù)的發(fā)展和對(duì)PsA研究的不斷深入，有望推出一種肌肉骨關(guān)節(jié)超聲PsA檢查操作指南或規(guī)范，為PsA的日常診療提供快速、簡(jiǎn)便、高效的超聲綜合評(píng)分系統(tǒng)。

在關(guān)節(jié)炎的早期，盡可能更早地進(jìn)行鑒別診斷，尤其PsA與RA的鑒別，是當(dāng)前風(fēng)濕病研究面臨的巨大挑戰(zhàn)。盡管PsA與RA的關(guān)節(jié)滑膜改變可從病理層面進(jìn)行區(qū)別，但通過常規(guī)超聲仍不能鑒別。但如能同時(shí)參考其他臨床癥狀、CEUS等進(jìn)行綜合判斷，早期鑒別診斷PsA與RA有望成為可能。

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Application progresses of musculoskeletal ultrasound in psoriatic arthritis

GANLunsheng1,2,YANKe2,HUJun2,XIANGXing1,YEXingwei1,ZHENGYuanyi1*
(1.DepartmentofUltrasound,theSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China； 2.DepartmentofUltrasound,GeneralHospitalofChongqingIronandSteelGroup,Chongqing400081,China)

With the continuous development of musculoskeletal ultrasound, ultrasound diagnosis of inflammatory arthritis, especially early diagnosis had an increasing important role. Psoriatic arthritis (PsA) was a kind of inflammatory arthritis, which was closely related with psoriasis. It could involve the whole body's large and small joints, especially peripheral joints (often asymmetric), sacroiliac joint and spine. The course of PsA was protracted and easy to recur. Clinical and imaging manifestations of PsA are similar to rheumatoid arthritis (RA), and need to identify diagnosis. The diagnosis and antidiastole in musculoskeletal ultrasound of PsA were reviewed in this article.

Psoriatic arthritis； Diagnosis, differential； Ultrasonography

甘倫勝(1979—)，男，四川鄰水人，在讀碩士，主治醫(yī)師。研究方向：肌骨超聲診斷與介入治療。E-mail： 24126823@qq.com

鄭元義，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，400010。

E-mail： zhengyuanyi@163.com

2016-09-17

2017-03-22

10.13929/j.1003-3289.201609077

R684.3; R445.1

A

1003-3289(2017)07-1109-04