從中醫(yī)藥治療登革熱談中醫(yī)臨床科研的思想與方法

陳騰飛 劉清泉

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京100000；2.中醫(yī)感染性疾病基礎(chǔ)研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100000）

從中醫(yī)藥治療登革熱談中醫(yī)臨床科研的思想與方法

陳騰飛1，2劉清泉2△

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京100000；2.中醫(yī)感染性疾病基礎(chǔ)研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100000）

中醫(yī)參與登革熱治療研究取得了一定成果，但這些研究成果在中醫(yī)界內(nèi)尚難達(dá)成共識(shí)，向西醫(yī)界及國(guó)際醫(yī)學(xué)界推廣存在一定困難。筆者認(rèn)為有必要對(duì)中醫(yī)的臨床科研思路和方法進(jìn)行一些思考，以探討出更好的科研設(shè)計(jì)思路。本文以登革熱研究所存在的問題為例，通過4個(gè)方面，論述筆者對(duì)中醫(yī)臨床科研的認(rèn)識(shí)。

中醫(yī) 科研思路 登革熱 傳染病

中醫(yī)參與登革熱治療至少有30年歷史了，治療中取得了一定經(jīng)驗(yàn)，但在中醫(yī)界內(nèi)尚未達(dá)成共識(shí)，更難以向外推廣。比如關(guān)于登革熱的中醫(yī)病名就有“疫疹”“暑熱疫”“濕熱疫”“暑濕夾癘”“伏暑”等多種名稱；對(duì)于病機(jī)演變有的醫(yī)家認(rèn)為符合衛(wèi)氣營(yíng)血傳變，有的認(rèn)為不符合衛(wèi)氣營(yíng)血，有的認(rèn)為符合三焦傳變等；治則治法則更是多種多樣[1]。中醫(yī)對(duì)于本病也積極進(jìn)行科研，就科研現(xiàn)狀來看，中醫(yī)的臨床觀察還是針對(duì)氣血兩燔期的治療[2-3]，而對(duì)于衛(wèi)分和衛(wèi)氣同病時(shí)怎樣阻斷病情進(jìn)展沒有更多研究，這是有悖于中醫(yī)未病先防，既病防變理念的。而且在現(xiàn)代科研環(huán)境下，中醫(yī)也開始更多地關(guān)注微觀指標(biāo)[4-6]，對(duì)于這些微觀指標(biāo)的研究又不夠系統(tǒng)，最終不能進(jìn)行中醫(yī)學(xué)闡釋。由此導(dǎo)致中醫(yī)學(xué)的科研成果無法服務(wù)于中醫(yī)臨床。因此，非常有必要對(duì)中醫(yī)的臨床科研思路進(jìn)行探討。

1 什么是中醫(yī)臨床研究

中醫(yī)臨床研究，應(yīng)是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，研究那些中醫(yī)學(xué)關(guān)注的問題，使研究所得的結(jié)果能直接指導(dǎo)中醫(yī)臨床，從而提高中醫(yī)治療本病的臨床效果，并最終促進(jìn)中醫(yī)理論的發(fā)展和完善。

以登革熱為例來說，登革熱屬于中醫(yī)外感熱病范疇，對(duì)于外感病的辨治，中醫(yī)非常關(guān)注一些癥狀，比如汗出情況、是否惡寒、是否肢體酸痛、是否口干口渴、舌苔是否厚膩、是否有過誤汗（即中醫(yī)視角下不恰當(dāng)?shù)陌l(fā)汗）、皮疹的有無及皮疹的色澤形態(tài)等[7]。在傳統(tǒng)中醫(yī)里，這些癥狀的有無直接關(guān)系到中醫(yī)病名的診斷，并進(jìn)而影響中醫(yī)的治則治法和選方用藥。為了形成對(duì)某病的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)此病的中醫(yī)病機(jī)演變規(guī)律，進(jìn)而提高中醫(yī)辨治的療效，就需要對(duì)這些具體的臨床癥狀進(jìn)行研究。張仲景的《傷寒論》，吳又可的《瘟疫論》，余師愚的《疫疹一得》以及20世紀(jì)60年代我國(guó)河北及北京對(duì)于流行性乙型腦炎的觀察總結(jié)都屬于中醫(yī)臨床研究范疇，而流腦的研究已經(jīng)是在固定病種的基礎(chǔ)上用了更加現(xiàn)代化的研究方法[8]。

2 為什么要進(jìn)行中醫(yī)臨床研究

中醫(yī)典籍浩如煙海，很多臨床遇到的疾病或多或少總能從古籍中找到一些記載。以登革熱為例，根據(jù)其傳染性、發(fā)熱、皮疹等特點(diǎn)，余師愚《疫疹一得》具有很大的參考價(jià)值。是否有了《疫疹一得》便不再需要對(duì)登革熱進(jìn)行中醫(yī)的臨床研究了呢？不是的。原因有以下3點(diǎn)：首先，《疫疹一得》所論述疾病絕非登革熱，由書中所記載癥狀即可判斷，這就決定了本書對(duì)于登革熱治療只有間接的參考價(jià)值，而無直接的指導(dǎo)意義；其次，古代限于病原學(xué)的認(rèn)識(shí)，不能對(duì)一些相似疾病進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別，所以古代的臨床研究往往是對(duì)一類病的混同研究；再次，現(xiàn)在有了實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)和藥理學(xué)也有了飛速發(fā)展，有很多新的認(rèn)識(shí)和治療用藥是臨床醫(yī)生所不能避免的，這些需要補(bǔ)充納入中醫(yī)學(xué)體系。

這3點(diǎn)不只是適用于登革熱和《疫疹一得》，而是適用于所有的現(xiàn)代才能確診的病和古代即有的經(jīng)典參考著作。社會(huì)的發(fā)展使人類對(duì)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展有了更高的要求，各種疾病的中醫(yī)指南制訂不能僅停留在古代文獻(xiàn)、中醫(yī)理論推演和中醫(yī)學(xué)家的臨床經(jīng)驗(yàn)上。時(shí)代的需求決定了中醫(yī)臨床研究的必要性，而且要求研究方法也要與時(shí)俱進(jìn)，比如采用循證醫(yī)學(xué)方法研究，使中醫(yī)指南的制訂得到有力的證據(jù)支持。

3 中醫(yī)學(xué)是否能使用循證醫(yī)學(xué)方法研究

首先，循證醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代臨床醫(yī)療診治決策的一種科學(xué)方法學(xué)，凡是符合以下幾個(gè)方面的即屬于循證醫(yī)學(xué)，即在一定醫(yī)療環(huán)境中，醫(yī)生對(duì)于具體的患者，在問病史、查體、輔助檢查等基礎(chǔ)上，應(yīng)用自己具有的理論知識(shí)和臨床技能，分析并找出患者主要臨床問題，以此問題去檢索評(píng)價(jià)當(dāng)前最新的研究成果，取得最佳證據(jù)并結(jié)合患者的實(shí)際情況作出科學(xué)適用的診治決策，在患者配合下進(jìn)行實(shí)踐，在實(shí)踐過程中或結(jié)束后分析與評(píng)價(jià)效果[9]。

中醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域都在嘗試采用循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行研究，一些領(lǐng)域已經(jīng)取得了可喜的成績(jī)，中醫(yī)學(xué)可以采用循證醫(yī)學(xué)方法研究已經(jīng)沒有疑義。此處重點(diǎn)探討怎樣進(jìn)行可以直接指導(dǎo)中醫(yī)臨床的循證醫(yī)學(xué)研究。

以登革熱的皮疹為例，西醫(yī)病理學(xué)認(rèn)為是內(nèi)皮細(xì)胞的破壞導(dǎo)致出血性皮疹，肝臟和腎臟的損害也是同樣病理過程[10]。而且登革熱只是眾多發(fā)熱出疹性疾病中的一種，每種疾病出現(xiàn)皮疹的病理機(jī)制不盡相同。而皮下出血斑和皮疹在中醫(yī)溫病學(xué)里，卻有獨(dú)特的診斷價(jià)值和指導(dǎo)治療的意義，如溫病中見斑疹標(biāo)志病邪已深入營(yíng)血，根據(jù)斑疹色澤可以判斷熱毒輕重，根據(jù)斑疹的形態(tài)松浮與緊束可以判斷疾病的預(yù)后等，斑疹的治療原則是斑宜清化，疹宜透發(fā)[11]。中醫(yī)溫病學(xué)對(duì)皮疹的論述是對(duì)其共性而言，并沒有論述不同病中的皮疹是否有不同的中醫(yī)學(xué)意義。那么，中醫(yī)學(xué)對(duì)皮疹的籠統(tǒng)認(rèn)識(shí)，是否能適用于登革熱呢？

若要解答這個(gè)問題，就可以采用循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行研究。登革熱的皮疹有色淡的，有鮮紅的，撫之多不礙手，壓之皆不退色，有發(fā)病一二日即出者，也有熱退后出疹的，也有始終不出皮疹者，皮疹可見于上肢也可見于下肢。這些差異按中醫(yī)溫病對(duì)皮疹的論述，皆代表不同的中醫(yī)臨床意義，這些差異在登革熱中是否真的會(huì)對(duì)中醫(yī)治療有指導(dǎo)意義，就可以設(shè)計(jì)系統(tǒng)的臨床觀察。以是否出現(xiàn)皮疹為例，就可以比較皮疹組與非皮疹組的舌色、心肌和肝臟的損傷程度，如果設(shè)計(jì)更詳細(xì)的臨床觀察，可以把皮疹第幾天出現(xiàn)、皮疹的部位、皮疹的色澤、皮溫的高低等因素皆加入。如果這些都有差異，那么登革熱中皮疹的色澤、形態(tài)、部位便有其臨床意義。筆者在基于“正氣”理論對(duì)普通登革熱患者的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，低齡正氣充沛患者皮疹出現(xiàn)率高，體溫峰值更高，發(fā)病第6日、第7日、第8日的血小板水平較高齡組高[12]。僅以皮疹為例，假如在對(duì)皮疹的系統(tǒng)研究中發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)皮疹者臟器損害更輕，那么初步說明對(duì)于皮疹的中醫(yī)治療應(yīng)該以透發(fā)為主，如果發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)皮疹者臟器損害更重，那么初步說明對(duì)于皮疹的治療應(yīng)該以清解為主，這樣便達(dá)到了指導(dǎo)中醫(yī)臨床的目的。

這樣的臨床觀察，其證據(jù)級(jí)別雖屬于四級(jí)[9]，但比起專家意見和中醫(yī)古代文獻(xiàn)的證據(jù)更有力。在完成高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)研究困難時(shí)，可以先從簡(jiǎn)單易行而結(jié)果又有臨床實(shí)用性的低級(jí)別循證醫(yī)學(xué)研究入手。

4 對(duì)中醫(yī)證候分布研究的探討

證候分布研究是中醫(yī)對(duì)臨床疾病研究的主流方向，筆者在臨床觀察登革熱患者和閱讀登革熱相關(guān)文獻(xiàn)時(shí)，對(duì)于登革熱的中醫(yī)證候研究發(fā)現(xiàn)了一些不足之處，在此簡(jiǎn)要探討。

登革熱暴發(fā)期間，承擔(dān)收治登革熱患者的醫(yī)院皆承受著巨大的工作量，這就導(dǎo)致了病歷書寫中模板病歷的使用，模板病歷的使用很大程度便捷了醫(yī)務(wù)人員的工作，其缺陷是注重患者的共性癥狀而忽略個(gè)性癥狀，注重主要癥狀而忽略次要癥狀，注重癥狀的有無而忽略癥狀的輕重程度，注重患者入院時(shí)的癥狀而忽略治療中的癥狀變化。對(duì)于登革熱的證候分布研究，又以回顧性研究為主?；仡櫺匝芯坑衅錅笮裕荒茉诘歉餆岜┌l(fā)時(shí)及時(shí)地指導(dǎo)臨床；回顧性研究中不重視不同發(fā)病天數(shù)之間的證候演變回顧[13-14]，這將導(dǎo)致證候分布研究失去實(shí)際意義；除外滯后性和缺乏證候演變性，建立在籠統(tǒng)病歷資料上的回顧將導(dǎo)致結(jié)果的嚴(yán)重偏差。

筆者認(rèn)為，登革熱的證候分布研究應(yīng)進(jìn)行前瞻性研究。按中醫(yī)四診所需資料設(shè)計(jì)病例報(bào)告表，每項(xiàng)癥狀設(shè)置程度選項(xiàng)，在登革熱患者就診時(shí)會(huì)有很長(zhǎng)的候診時(shí)間，此時(shí)可以將病例報(bào)告表分發(fā)給患者填寫主觀癥狀，患者就診過程中由醫(yī)務(wù)人員填寫舌脈及其他查體體征，記錄體溫時(shí)應(yīng)寫明何時(shí)服用何種何劑量解熱藥物。這樣既能保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性，又可以節(jié)省醫(yī)生問診時(shí)間，此法可嘗試在中醫(yī)臨床研究中推廣。

5 結(jié) 語

筆者在臨床觀察登革熱患者過程中，有諸多疑問需要解答，諸多問題的解答都可以設(shè)法變成中醫(yī)臨床觀察研究。這些問題諸如中醫(yī)怎樣看待熱退病進(jìn)、中藥退熱后是否對(duì)病程也有影響、服用解熱西藥后是否出現(xiàn)中醫(yī)學(xué)所說的“誤汗”后的證候轉(zhuǎn)變、PLT的下降速度和恢復(fù)速度與正氣水平是否相關(guān)、PLT的下降程度與正氣水平是否相關(guān)、尿便潛血的陽性與熱入營(yíng)血證是否有相關(guān)性、惡心嘔吐癥狀與舌苔厚薄的相關(guān)性、滑脈與膩苔的相關(guān)性、脈率與體溫的相關(guān)性等。這些設(shè)想的研究中有的是有其實(shí)際意義的，如尿便潛血陽性如果與熱入營(yíng)血有相關(guān)性，那么登革熱中也可以把尿便潛血作為熱入營(yíng)血的一個(gè)指征；有的是沒有直接的臨床指導(dǎo)意義的，比如脈率與體溫的相關(guān)性。但筆者認(rèn)為科學(xué)研究正如史學(xué)家顧頡剛先生[15]所言“做學(xué)問，只當(dāng)問其真與不真，不當(dāng)問其有用無用”。也許認(rèn)為是無用的問題，在研究過程中反而有了重大收獲。應(yīng)認(rèn)識(shí)到，醫(yī)學(xué)的發(fā)展沒有捷徑可言，只有對(duì)每一個(gè)具體的病種進(jìn)行細(xì)致研究才能對(duì)本病形成全面的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而提高本病的臨床療效。以中醫(yī)的《傷寒論》和《溫?zé)嵴摗窞榇淼膶?duì)一類疾病的僅求其共性的籠統(tǒng)認(rèn)識(shí)，是不能完全滿足復(fù)雜的臨床需求的。

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R512.8

A

1004-745X（2017）10-1755-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.021

△通信作者（電子郵箱：liuqingquan2003@126.com）

2017-02-02）