論“急性虛證”理論及其在急救臨床的應(yīng)用*（上）

方邦江 孫麗華 卜建宏 陳 淼 宋景春 吳秋成 黃建華

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032；2.上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海200071；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海200092；4.南昌大學(xué)附屬長城醫(yī)院，江西 南昌330000；5.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長春130033；6.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究所，上海200031）

·專家述評·

論“急性虛證”理論及其在急救臨床的應(yīng)用*（上）

方邦江1孫麗華1卜建宏2陳 淼3宋景春4吳秋成5黃建華6

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032；2.上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海200071；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海200092；4.南昌大學(xué)附屬長城醫(yī)院，江西 南昌330000；5.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長春130033；6.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究所，上海200031）

“急性虛證”是突感外感六淫、疫癘、中毒、失血、失液、各種外傷等急性的、嚴(yán)重的病理因素導(dǎo)致人體正氣迅速耗傷的一種病理狀態(tài)。在急危重癥的搶救當(dāng)中具有重要地位。該文茲在總結(jié)前人對“急性虛證”的相關(guān)論述和中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學(xué)有關(guān)研究的基礎(chǔ)上，并結(jié)合作者急救臨證30余載對“急性虛證”的認(rèn)識和心得，將散在的、片面的、不完善的古今相關(guān)理論與經(jīng)驗，進(jìn)行集中的、較系統(tǒng)的總結(jié)、整理、完善，首次提出了“急性虛證”理論，從歷史源流、病因病機(jī)、治則、病例舉隅等方面加以闡明，進(jìn)一步拓展中醫(yī)藥治療急危重癥理論和治療，以冀對臨床、同道有所啟發(fā)，為中醫(yī)藥治療急危重癥開辟一條新的思路。

“急性虛證” 危急重癥 病因病機(jī) 治則 疾病舉隅

“急性虛證”在急危重癥的搶救中具有重要地位，但前人對其論述缺乏系統(tǒng)性，并未正式提出 “急性虛證”病證。有鑒于此，筆者及學(xué)科組在總結(jié)前人及同行對“急性虛證”的認(rèn)識以及中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學(xué)的相關(guān)研究基礎(chǔ)上，首次系統(tǒng)提出“急性虛證”的理論，并從歷史源流、病因病機(jī)、治則、臨床驗案等方面加以闡述，以冀對中醫(yī)基礎(chǔ)理論及臨床有所記性和補(bǔ)充，進(jìn)一步拓展中醫(yī)藥治療急危重癥的理論體系，為中醫(yī)藥治療急危重癥開辟一條新的思路與方法。

1 “急性虛證”概念的提出

“急性虛證”是突感外感六淫、疫癘、中毒、失血、失液、各種外傷等急性的、嚴(yán)重的病理因素導(dǎo)致人體正氣迅速耗傷的一種病理狀態(tài)[4]，是指邪氣過盛，超越人體的抗病能力，造成人體氣血、津液、陰陽迅速耗損耗散甚至耗竭，正氣虛于一時，是臨床急危重癥中最嚴(yán)重的一種正邪交爭的病理形式，在急危重癥的搶救當(dāng)中具有重要的地位?！凹毙蕴撟C”有別于一般的虛證，一般虛證是對人體正氣虛弱各種臨床表現(xiàn)的病理概括，虛證的病因多由先天不足，后天失養(yǎng)和疾病耗損等多種原因所導(dǎo)致的慢性虛證，而“急性虛證”兼具急、危、重的特征，更甚于一般虛證。

2 “急性虛證”的有關(guān)歷史源流

“急性虛證”在中醫(yī)學(xué)中并沒有系統(tǒng)提出相關(guān)病名，但歷代醫(yī)籍的論述有類似記載，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書中對其命名均冠以“暴”“卒（猝）”“厥”等急性疾病所導(dǎo)致的“急性虛證”的描述，并以此區(qū)別于非急性疾病，并認(rèn)為 “三虛至，其死暴疾也”（《靈樞·歲露》）；“三虛相搏，則為暴病卒死”（《靈樞·九宮八風(fēng)篇》）；“出入廢，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤?！保ā端貑枴ち⒅即笳摗罚??！鹅`樞·厥病》中描述的“厥心痛，與背相控，善瘛，如從其后觸其心……色蒼蒼如死狀，終日不得太息……真心痛，心痛甚，手足青至節(jié)，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”[13]。所描述的與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛，即現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)診斷的“急性冠脈綜合征”相類似。該病多以邪實為主，繼而正傷，正氣敗絕，而見陽亡陰竭危象。

《金匱要略·禽獸魚蟲禁忌并治》載“所食之味，有與病相宜，有于身為害，若得宜則益體，害則成疾，以此致危，例皆難療。凡煮藥飲汁，以解毒者，雖云救治，不可熱飲，諸毒病得熱更甚，宜冷飲之”，并有“治自死六畜肉中毒方”“治食生肉中毒方”的記載。至?xí)x代葛洪在《肘后備急方》中提出中毒急癥之病名，列出“卒中溪毒”“卒中諸藥毒”等19種中毒急癥及數(shù)十首急救方?！吨T病源候論》把中毒設(shè)為專章，這些文獻(xiàn)均從不同角度闡述了毒物傷正造成陰陽離決，甚至致死的臨床救治，內(nèi)容十分豐富，為中毒急癥積累了寶貴經(jīng)驗，有效地指導(dǎo)了臨床急救。

《景岳全書·厥逆》云“氣厥之證有二，以氣虛氣實皆能厥也。氣虛卒倒者，必其形氣索然，色清白，身微冷，脈微弱，此氣脫證也……血脫者如大崩大吐或產(chǎn)血盡脫，則氣亦隨之而脫，故致卒仆暴死”。此皆“急性虛證”之危候，并且針對急危癥候，張景岳總結(jié)出臨床救治的主要藥物，并將“人參、熟地、附子、大黃”稱為“中藥四維”，視為治療急危重證不可缺少的藥物[4]。四藥之中，其中人參、熟地黃、附子3藥均為補(bǔ)益藥物，可見張氏對于顧護(hù)正氣在急危重癥中重視程度之高。

對于“急性虛證”的臨床表現(xiàn)，歷代醫(yī)家在不同的疾病當(dāng)中均有確切的描述。在臨床急危重癥的救治中，發(fā)揮了重要的作用。

3 “急性虛證”形成的病理機(jī)制

突感外感六淫、七情內(nèi)傷、疫癘、中毒、失血、失液、各種外傷等導(dǎo)致的人體急劇的正氣耗傷，氣血、津液、陰陽嚴(yán)重耗傷，甚至陰陽離決，是“急性虛證”常見的致病因素?！凹毙蕴撟C”是各種致病因素導(dǎo)致的機(jī)體短時間內(nèi)出現(xiàn)陰陽、氣血、臟腑功能迅速虛衰的證候[4]。多表現(xiàn)為“邪實未去，正氣已虛”，起病急、變化快、并發(fā)證多，病情危重，即“急、重、虛”的證候特點。導(dǎo)致“急性虛證”的原因甚多，雖不離乎五臟，又不外乎氣、血、陰、陽的虧虛，甚則暴脫造成多臟器功能衰竭、重則猝死?！凹毙蕴撟C”常見證型的病理機(jī)制如下。

3.1 氣虛、氣脫 人體之氣主要來源于先天之精所化生的先天之氣、肺的呼吸功能吸入的自然界的清氣和脾胃的運化作用所化生為水谷之氣，也要靠腎的納氣功能才能吸入體內(nèi)。正所謂肺為生氣之主，脾胃為生氣之源，腎為生氣之根。若氣的生成不足或耗散過多，就會導(dǎo)致氣虛，從而表現(xiàn)為氣滯、氣逆、氣陷、氣閉或氣脫等氣機(jī)失調(diào)的病理狀態(tài)[16]。其中氣脫與“急性虛證”的關(guān)系尤為密切。若正不敵邪，或正氣持續(xù)衰弱，以致氣不內(nèi)守而外脫散失；或因大出血、大汗出等氣隨血脫、氣隨津泄而致正氣外散虛脫，以致機(jī)體功能活動突然衰竭，這是各種虛脫病變的主要機(jī)理。臨床常見于膿毒證休克，因毒熱熾盛，耗氣傷陰，正氣暴虛。暴吐、暴瀉在短時間大量失液而致氣隨液脫。急性創(chuàng)傷也可見氣隨血脫、元氣不能內(nèi)守而見神昏氣脫之證。休克、急性出血、崩漏都因失血亡津而導(dǎo)致氣隨血脫、氣隨津脫。

3.2 血虛、血脫 脾統(tǒng)血，脾胃為“氣血生化之源”，其運化生成的水谷精微是化生血液的主要物質(zhì)基礎(chǔ)；營氣和津液是化生血液的主要成分；腎藏精、肝藏血，防止出血并能調(diào)節(jié)血量，腎精與肝血之間有著相互滋生、轉(zhuǎn)化的同源關(guān)系；并靠心肺主治節(jié)的功能輸布全身。若脾失健運，脾氣虧虛，統(tǒng)攝無力，氣不攝血，則致血溢脈外，而見咯血、吐血、便血，甚或崩漏等各種出血證。如果肝臟的藏血功能失常，就會引起血液方面的病變，如疏泄太過，肝氣上逆，血隨氣逆，又可導(dǎo)致吐血、崩漏等病變[16]。出血嚴(yán)重則可出現(xiàn)血脫、甚則氣隨血脫的危侯。因此，病發(fā)于血，有外生者，多因疫病之氣、寒熱外邪所致；有內(nèi)生者，每由飲食不節(jié)、意外損傷或喜怒失常而成。其病先成于營，而后累傷于血，則邪擾血絡(luò)，以致血不能安行脈中，輕則血由絡(luò)滲，重則絡(luò)破脈傷，而生痰生瘀，或內(nèi)溢外泄，甚至亡血脫氣。其病先成于氣，造成氣血逆亂，奔走橫逆，脈絡(luò)郁痹不通，變生厥逆阻絕之危侯，亦有邪毒入血，逆陷腠理而發(fā)內(nèi)癰外瘡之患?！把?，水也”。津液也在其中。血液內(nèi)變，津血失常，滲而為飲，聚結(jié)成痰，滯而生瘀，痰瘀之邪隨血脈運行而流竄周身，阻閉氣機(jī)，故病發(fā)為重。亦有血虛生風(fēng)而發(fā)抽搐，或邪血相結(jié)，內(nèi)擾神明，而見證多端。在臨床中常見于大咯血、上消化道大出血、崩漏等短時間內(nèi)因大量出血而出現(xiàn)血脫，是“急性虛證”的一種表現(xiàn)。

3.3 陰虛、陰脫 陰虛多由熱病之后、或雜病日久傷耗陰液，或因五志過極、房事不節(jié)、過服溫燥之品等，使陰液暗耗而成陰液虧少，機(jī)體失去濡潤滋養(yǎng)，同時由于陰不制陽，則陽熱之氣相對偏旺而生內(nèi)熱，故表現(xiàn)為一派虛熱干燥不潤、虛火躁擾不寧的證候。而陰脫的主要病因是機(jī)體內(nèi)大量脫失津液，表現(xiàn)為身熱肢暖，煩躁不安，口渴咽干，唇干舌燥，肌膚皺癟，小便極少，舌紅干，脈細(xì)數(shù)無力[14]。以大汗淋漓，其汗溫、咸而黏為陰脫的特征，是疾病的危險證候，若救治稍遲，死亡立見。在臨床中常見于暴吐、暴瀉后陰液暴脫致亡陰；休克時的失血亡津，津血耗傷，脈絡(luò)空虛，陽隨陰亡。

3.4 陽虛、陽脫 陽脫的主要病因是陽氣亡脫。因為氣可隨液脫，可隨血脫，所以陽脫也常見于汗、吐、下太過以及大出血之后；同時，許多疾病的危篤階段也可出現(xiàn)陽脫[4]。主要表現(xiàn)為身涼惡寒，四肢厥冷，蜷臥神疲，口淡不渴，或喜熱飲，舌淡白潤，脈微欲絕。以大汗出、汗冷、味淡為陽脫的特征。也是疾病的危險證候，若救治不及時，甚則死亡。在臨床中常見于心臟驟停、急性左心衰之心陽暴脫證、小兒喘咳肺炎重證所致心陽暴脫、休克及暴吐、暴瀉之后陰竭于內(nèi)，陽無以附而亡陽。

4 “急性虛證”的治療原則

“虛則補(bǔ)之”（《素問·五常政大論》）是“急性虛證”的治療原則。針對人體急性氣血陰陽不足和臟器的虛損，分而補(bǔ)益是“急性虛證”的治療方法。分而言之，可分類為：補(bǔ)益法、溫里法、固澀法等[6]。

4.1 補(bǔ)益法1）補(bǔ)氣。適用于急性氣虛的病證，如倦怠乏力，呼吸短促，動則氣喘，面色白，食欲不振，便溏，脈弱或虛大等。2）補(bǔ)血。適用于急性血虛的病證，如頭暈眼花，耳鳴耳聾，心悸失眠，面色無華，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀等。3）補(bǔ)陰。適用于急性陰津虧耗陰虛的病證，如口干、咽燥、虛煩不眠、便秘，甚則骨蒸潮熱、盜汗、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等。4）補(bǔ)陽。適用于急性陽虛的病證，如畏寒肢冷，冷汗虛喘，腰膝酸軟，泄瀉水腫，舌胖而淡，脈沉而遲等。

4.2 溫里法1）溫中祛寒。適用于寒邪直中臟腑，或各種原因?qū)е碌募毙躁柼搩?nèi)寒而出現(xiàn)身寒肢涼、脘腹冷痛、嘔吐泄瀉，舌淡苔白，脈沉遲等。2）溫經(jīng)散寒。適用于寒邪凝滯經(jīng)絡(luò)，血行不暢而見四肢冷痛、膚色紫暗、面青，舌有瘀斑，脈細(xì)澀等。3）回陽救逆：適用于疾病發(fā)展到陽氣衰微，陰寒內(nèi)盛甚至亡陽而見四肢逆冷、惡寒踡臥、下利清谷，甚至大便失禁、冷汗淋漓，脈微欲絕等。

4.3 固澀法1）固表斂汗。適用于表虛不固的多汗證，無論自汗、盜汗，皆可固表斂汗。2）澀腸止瀉。適用于脾陽虛弱或脾腎陽衰，以大便滑脫不禁的病證。3）澀精止遺：適用范圍主要是指各種原因所致腎氣虛衰、膀胱失約的小便失禁的病證。（待續(xù)）

The Discussion of Acute Deficiency Syndrome Theory and its Clinical Application in Emergency Medicine

FANG Bangjiang，SUN Lihua，BU Jianhong，et al.Longhua Hospital，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai200032，China.

The acute deficiency syndrome is a pathological state with a rapid consumption from the vital Qi of human body，which is one of the results of such acute and severe pathological factors as the external infection of six exopathogens，plague，poisoning，hemorrhage，loss of fluid and all kinds of trauma，etc.And it shows an important position in the rescue process of emergency and severe cases.There are a lot of articles focused on the acute deficiency syndrome in the emergency medicine，intensive and critical care medicine in traditional Chinese medicine（TCM）and integration of TCM and Western Medicine.On the foundation of all these articles reported and the combination of the specific understanding and insight with 30 years' clinical practice by author，all the relative theories and experiences，which might be scattered，one-sided，imperfect in the ancient and modern were summarized and reorganized and improved.The theory of"acute deficiency syndrome"was mentioned for the first time.It was enucleated from aspects of the historical origins，etiology and pathogenesis，therapeutic principle，examples for cases and so on as well.So that a new thinking and enlightening could be inspired for other medical fellows.

Acute deficiency syndrome；Emergency and severe cases；Etiology and pathogenesis；Therapeutic principle；Disease exemplify

R278

A

1004-745X（2017）10-1724-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.010

上海市重要薄弱學(xué)科急診與危重病學(xué)建設(shè)項目（2016041）

2017-05-28）