劉偉勝教授治療急性肺栓塞經(jīng)驗*

謝東平 韓 云

（廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510370）

劉偉勝教授治療急性肺栓塞經(jīng)驗*

謝東平 韓 云

（廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510370）

文章闡述了劉偉勝教授對急性肺栓塞的病因病機認識，描述了其治療急性肺栓塞病證結(jié)合、中西治療互補的學術(shù)思想。急性肺栓塞是急危重癥，劉偉勝教授針對現(xiàn)代醫(yī)學的治療難點，病證結(jié)合，分別采用益氣活血法、溫陽活血固脫法、破血法、益氣攝血法進行治療，取得了良好的臨床療效，并附醫(yī)案加以舉例說明。

急性肺栓塞 名醫(yī)經(jīng)驗 劉偉勝教授

劉偉勝教授是廣東省名中醫(yī)，是全國第一批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，從醫(yī)已超過50年，對呼吸系統(tǒng)疾病、感染性疾病的治療具有豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸隨診學習，受益匪淺，現(xiàn)將劉教授治療急性肺栓塞的臨床經(jīng)驗整理如下。

1 急性肺栓塞的病因病機

急性肺栓塞無特異性癥狀，具有多種臨床表現(xiàn)。除了最常見的氣促、呼吸困難外，尚可表現(xiàn)為胸痛、暈厥、咳嗽、咯血、心悸等［1］。根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)的不同，可歸屬于中醫(yī)學喘證、胸痹、厥證、血證等范疇。

1.1 瘀血閉阻心肺是急性肺栓塞的主要病機 根據(jù)中醫(yī)經(jīng)典理論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學的認識，劉偉勝教授認為瘀血閉阻心肺是本病的核心病機，活血祛瘀法是急性肺栓塞的基本治法。但需要強調(diào)的是，瘀血產(chǎn)生的病因各異，有因氣虛者，有因氣滯者，又有因寒凝者，臨癥需詳加辨識，才能切中病機，而不是一概單純使用活血祛瘀法。如不少患者為氣虛血行遲滯而致瘀，在起病前有各種勞倦內(nèi)傷，如舟車勞頓而久坐，或經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷而久臥，或患癌瘤等久病體虛，導致氣耗血傷［2-3］。氣為血之帥，氣虛則帥血無力而為瘀，瘀血閉阻心肺發(fā)為本病，治宜益氣活血。氣為陽，氣虛日久可見寒象，寒則血凝，故可見寒凝血瘀而發(fā)為本病者。此類患者最易發(fā)生陽脫之危證，治宜溫經(jīng)活血通脈。亦有患者為急性創(chuàng)傷導致局部瘀血形成，壞血隨經(jīng)而行，閉阻心肺，則宜祛瘀生新［4］。總之，臨床上應(yīng)注重探尋急性肺栓塞血瘀證產(chǎn)生的病因，做到對因治療。

1.2 “瘀化痰水”，痰飲壅肺是急性肺栓塞最常見的兼夾證 除了強調(diào)瘀血閉阻心肺外，劉教授認為痰飲亦是其中重要的病理因素。急性肺栓塞多繼發(fā)于下肢靜脈血栓栓塞癥，這部分患者可見下肢浮腫，為飲邪下注的表現(xiàn)；相當部分的急性肺栓塞患者還可見咳嗽咯痰、苔膩、脈滑等痰濁壅肺的表現(xiàn)。從病機而言，劉偉勝教授推崇“瘀化痰水”的理論學說。張仲景早有“血不利則為水”的論述［5］，而唐容川則對這一理論有了更為深入的闡述［6］。其《血證論》云“瘀血流注，亦發(fā)為腫脹者，乃血亦成水之證”，又云“水壅為痰飲，痰飲為瘀血所阻，則益沖犯肺經(jīng)”。因此，急性肺栓塞患者因瘀血內(nèi)阻，而后化生痰濁水濕，壅滯于肺，“沖犯肺經(jīng)”，見咳嗽、咯痰、喘促等癥狀。

1.3 陽氣暴脫是急性肺栓塞最危險的變證 氣為血之帥，血為氣之母。急性肺栓塞之重癥，可因瘀血、痰濁閉阻，導致脈道驟塞而血停，周身氣機乃不相順接，出現(xiàn)心陽暴脫的危證，表現(xiàn)為喘促、發(fā)紺、四肢不溫、脈細數(shù)欲絕等。此時應(yīng)以溫陽固脫、破瘀通脈為法，中西醫(yī)聯(lián)合救治，方可化險為夷。

2 病證結(jié)合，中西治療互補

對于急性肺栓塞的治療，劉偉勝教授強調(diào)病證結(jié)合、中西治療互補的原則。急性肺栓塞已經(jīng)有了較為成熟的現(xiàn)代醫(yī)學治療方案，主要包括靜脈溶栓及抗凝治療。治療上要求對急性肺栓塞的患者進行危險度分層，重點包括評估血流動力學指標、右心功能及是否存在心肌損傷。對于大面積肺栓塞或者伴有血流動力學指標不穩(wěn)定等的中高危患者，在排除了禁忌癥后可進行靜脈溶栓治療，對于非高?；颊邉t給予積極的抗凝治療［7-9］?，F(xiàn)代醫(yī)學的溶栓、抗凝治療，從中醫(yī)角度而言，可歸屬為活血祛瘀的治療方法，切中急性肺栓塞的病機，故可取得良好的治療效果。但臨床上亦有幾類急性肺栓塞患者應(yīng)用單純的現(xiàn)代醫(yī)學治療效果不理想，此時應(yīng)重點發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢，提高臨床療效。

2.1 存在溶栓禁忌癥的患者 中高危急性肺栓塞患者病情危重，需要考慮溶栓，但部分患者因存在腫瘤晚期、嚴重肝腎功能不全、凝血功能障礙、既往腦出血等禁忌癥，如采用溶栓治療，恐出現(xiàn)致命性出血的并發(fā)癥，往往退而求其次采用抗凝治療［10］。這種情況從中醫(yī)角度而言，往往是患者久病或年老體虛，氣虛無力攝血、統(tǒng)血，而不得擅用破血的藥物，以免動血而溢。此時中醫(yī)治療可立足于氣虛血瘀這一病機，以益氣活血為主進行治療，常用的中藥湯劑為補陽還五湯等。補陽還五湯是益氣活血的代表方［11］，劉偉勝教授在應(yīng)用時除了強調(diào)黃芪用量宜大外，認為心肺屬上焦，可加桑枝、桂枝等以引藥上行。

中高危急性肺栓塞患者多合并存在急性右心功能不全或休克，臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫、動則尤甚、汗出、脈細數(shù)等，屬于中醫(yī)學“脫證”范疇。有學者研究了肺栓塞中醫(yī)證型與西醫(yī)分類的相關(guān)性，亦證實陽氣暴脫證證多見于急性廣泛性肺栓塞［12］。因此，治療上可采用溫陽活血固脫法，將四逆湯與補陽還五湯、桃紅四物湯等方合用以溫陽活血固脫，同時選用參附注射液、參麥注射液等中成藥注射液，配合機械通氣等現(xiàn)代技術(shù)進行搶救。存在肢體浮腫明顯者，辨證當屬飲邪內(nèi)盛，可合用苓桂術(shù)甘湯、真武湯等；同時有胸悶、咳嗽、咯痰等痰濁表現(xiàn)者，可合用瓜蔞薤白半夏湯等。

2.2 溶栓或抗凝治療后效果不理想的患者 部分急性肺栓塞患者應(yīng)用溶栓或抗凝治療后效果不理想，此時應(yīng)考慮使用行氣破血治法。常在血府逐瘀湯的基礎(chǔ)上配伍使用水蛭、地龍、僵蠶等蟲類藥以破血，促進血栓消融，并配合使用血塞通注射液等具有活血祛瘀功效的中成藥注射液。對于破血類藥物，劉偉勝教授非常推崇水蛭，認為其破血力宏，而少有動血之弊。恰如張錫純［13］所言“破瘀血而不傷新血，主入血分而不損氣分”。在水蛭的具體用法方面，常用量為10 g，主張水蛭曬干后磨粉沖服，認為能更好地保留其有效成分。張錫純亦明確指出水蛭“最宜生用，甚忌火炙冶”。頑血阻絡(luò)，多因寒凝，因此劉偉勝教授主張同時配伍使用溫通藥物，輕癥可考慮合用生化湯，重癥陽脫者則合用四逆湯。總之，應(yīng)重點辨識血瘀的病因，而不能單純堆砌活血祛瘀藥。

2.3 溶栓或抗凝治療后出現(xiàn)出血并發(fā)癥者 若溶栓或抗凝治療中出現(xiàn)消化道出血等出血并發(fā)癥，將導致抗凝治療受到限制，部分出血嚴重的患者不得不停用抗凝治療，此時可采用純中醫(yī)治療。從病機而言，此時出血多因氣虛無力統(tǒng)血而致動血、血溢脈外，治療上強調(diào)益氣攝血、祛瘀止血，常在補中益氣湯的基礎(chǔ)上加減用藥。根據(jù)“無形之氣所當急固”的思想［14］，大劑量使用北芪、人參、炒白術(shù)等益氣升提藥物，如北芪用量多在60 g以上。若肺栓塞仍未緩解，可酌情使用活血、養(yǎng)血類藥物，如當歸、白芍等，同時配合使用田七、仙鶴草等具有祛瘀活血、止血功效的藥物，而應(yīng)避免使用水蛭、莪術(shù)等破血類藥物。如果肺栓塞基本緩解，而以出血為突出矛盾者，則可以辨證使用歸脾湯、十灰散等方劑。

2.4 重視對下肢靜脈血栓的干預 相當部分的急性肺栓塞患者合并存在下肢靜脈血栓，在急性肺栓塞緩解后仍需注意后續(xù)對下肢靜脈血栓的治療［15］。劉教授認為，下肢靜脈血栓病位在下焦，多見于中老年人、孕婦、外傷或術(shù)后患者。從病機而言，常為中氣虧虛、不能升提而導致下肢經(jīng)脈血行遲滯而為瘀，“瘀化痰水”，而見下肢重墜、浮腫等癥狀，治療上可選用補陽還五湯為主加減治療。但需要注意的是，在益氣活血的基礎(chǔ)上，應(yīng)配合予以利水治療。局部浮腫是下肢靜脈血栓最突出的癥狀，正如唐容川在《血證論》中指出，“血即變水，即從水治之”，故往往配合使用五苓散、苓桂術(shù)甘湯等方加減治療。

3 驗案舉隅

胡某，男性，75歲，因“活動后氣促1月，加重伴咳嗽、左脅痛2 d”于2011年11月21日入院?；颊?月前開始出現(xiàn)活動后氣促，伴咳嗽、咯痰，無胸悶胸痛。2 d前出現(xiàn)氣促加重，活動后明顯，咳嗽，痰白質(zhì)黏，并出現(xiàn)左脅肋部疼痛，下肢浮腫，無胸悶痛。至本院就診，查肌鈣、心酶、胸片等基本正常。心電圖：快速型心房顫動。收入院按冠心病、心力衰竭處理，夜間患者氣促加重，床邊監(jiān)測：HR 134次/min，R 32次/min，SPO288%。復查相關(guān)實驗室檢查，血氣分析（中流量給氧）：pH 7.459，PCO226.1 mmHg，PO262.3 mmHg；D-Dimer 4300 μg/L；病重于當晚轉(zhuǎn)ICU。既往高血壓病、冠心病、腦梗死病史。入ICU后完善胸部CT增強掃描，提示雙側(cè)肺動脈主干，雙肺下葉、右肺中葉肺動脈栓塞；右肺下野內(nèi)、后、外基底段肺動脈及左肺下葉后、外基底段肺動脈栓塞。下肢靜脈彩超：左下肢腘靜脈、脛靜脈內(nèi)血栓形成聲像。現(xiàn)代醫(yī)學予尿激酶溶栓治療，繼予低分子肝素抗凝，并請劉教授查房。初診情況：神清倦怠，語聲低微，維持無創(chuàng)通氣，仍喘促難語，咳嗽，痰白質(zhì)黏，左脅肋部疼痛可忍，汗出，四末不溫，肢腫，納眠差，小便量少，大便正常。舌淡暗，舌下脈絡(luò)瘀曲，苔白滑，脈細促。辨證考慮為痰瘀閉阻心肺，有陽氣欲脫征象；中醫(yī)治法：益氣溫陽固脫、活血祛瘀化痰。予處方四逆湯合苓桂術(shù)甘湯加減：熟附子15 g（先煎），干姜15 g，炙甘草15 g，白術(shù)30 g，茯苓30 g，桂枝20 g，澤瀉25 g，紅參20 g，桃仁15 g，紅花10 g，丹參20 g，田七15 g，細辛3 g，五味子15 g。每日1劑，水煎取汁服，共服3劑。經(jīng)治療后患者咳嗽、咯痰、氣促等癥狀好轉(zhuǎn)。11月25日二診，諸癥緩解，中藥湯劑改以益氣活血祛瘀為法，中藥湯劑改以補陽還五湯加減：北黃芪60 g，當歸15 g，赤芍15 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花6 g，桂枝10 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，炙甘草10 g。每日1劑，水煎服。12月31日復查胸部CT：原雙肺動脈干及分支栓子，現(xiàn)已基本吸收消失。繼續(xù)守方治療，3 d后復查下肢靜脈彩超未見異常。

案例評析：急性肺栓塞容易漏診、誤診。案例患者以氣促、咳嗽、脅痛為主訴，早期誤診為冠心病、心力衰竭。但在喘促、氧合情況明顯惡化的同時，臨床上并未伴有其他嚴重心衰的表現(xiàn)，故應(yīng)提出質(zhì)疑，進一步完善胸部CT增強檢查得以確診急性肺栓塞。該病例屬于大面積肺栓塞，根據(jù)四診資料，劉偉勝教授考慮其辨證屬于痰瘀閉阻心肺，并有陽氣欲脫征象，當中西醫(yī)結(jié)合治療，在西醫(yī)溶栓、抗凝治療的基礎(chǔ)上，中醫(yī)以溫陽化飲、活血祛瘀為法，迅速扭轉(zhuǎn)病情。該患者后續(xù)表現(xiàn)符合氣虛血瘀這一常見病機，給予補陽還五湯加減治療，不僅肺栓塞快速吸收，且下肢靜脈血栓亦迅速復通，取得滿意療效。

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R249.8

A

1004-745X（2017）08-1383-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.08.019

2016-10-31）

廣東省中醫(yī)院院內(nèi)專項課題資助（E42705）