Rouviere's溝解剖定位在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值探討

朱緒輝*

（貴州省畢節(jié)市赫章縣人民醫(yī)院外三科，貴州 畢節(jié) 553200）

Rouviere's溝解剖定位在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值探討

朱緒輝*

（貴州省畢節(jié)市赫章縣人民醫(yī)院外三科，貴州 畢節(jié) 553200）

目的探討Rouviere's溝解剖定位及其延長(zhǎng)線為肝外膽管參照線在腹腔膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用。方法自2011年10月至2016年10月實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)500例，術(shù)中采用Rouviere's溝解剖定位為導(dǎo)航原則的膽囊三角區(qū)解剖技巧。結(jié)果500例中，除2例中轉(zhuǎn)開腹外，均在以Rouviere's溝及其延長(zhǎng)線為肝外膽管安全標(biāo)志參照線下成功實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，并無(wú)一例發(fā)生膽管損傷及手術(shù)死亡。結(jié)論以Rouviere's溝作為解剖定位及其延長(zhǎng)線為肝外膽管參照線平面上實(shí)施的膽囊切除術(shù)是安全的，值得推廣應(yīng)用。

膽管損傷；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；Rouviere's溝

隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）金標(biāo)準(zhǔn)的普及及適應(yīng)證的放寬，穩(wěn)定的膽管損傷率，使膽管損傷這一嚴(yán)重并發(fā)癥在臨床上并不少見，即便是經(jīng)驗(yàn)豐富腹腔鏡外科醫(yī)師也會(huì)發(fā)生這樣的并發(fā)癥[1-2]。因此，具備肝膽外科素養(yǎng)和LC切除經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，尋找到良好解剖定位標(biāo)志對(duì)預(yù)防膽管損傷至關(guān)重要。筆者應(yīng)用Rouviere's溝解剖定位實(shí)施了500例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，無(wú)1例出現(xiàn)膽管損傷，現(xiàn)將手術(shù)體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 資料：我院自2011年10月至2016年10月實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）500例，其中男200例，女300例，年齡40～74歲，平均年齡57歲。單純的膽囊結(jié)石膽囊炎350例，膽囊息肉50例，急性化膿性膽囊炎32例，壞疽性膽囊炎9例，萎縮性膽囊炎21例，填滿型結(jié)石并膽囊頸部結(jié)石嵌頓12例，Mirizzi綜合征Ⅰ型3例，肝內(nèi)膽囊4例，Calot三角嚴(yán)重粘連凍結(jié)10例，膽囊周圍廣泛粘連的4例，膽道變異3例，腹腔廣泛粘連2例。

1.2 方法：常規(guī)建氣腹，采用三孔法操作，伸入腹腔鏡探查，遇到膽囊周圍粘連，采取鈍銳性結(jié)合分離，操作輕柔，緊貼膽囊進(jìn)行，向頭側(cè)及內(nèi)側(cè)牽拉膽囊頸，充分暴露膽囊后三角。尋找到Rouviere's溝標(biāo)志。以Rouviere's溝及其延長(zhǎng)線為肝外膽管參照線，靠近Rouviere's溝，緊貼膽囊壁切開腹側(cè)的漿膜，呈“V”形打開膽囊前后三角，增加膽囊頸部的活動(dòng)度。因膽囊頸部向頭側(cè)及內(nèi)側(cè)牽拉后，膽囊管和膽囊動(dòng)脈均位于Rouviere's溝平面腹側(cè)。掏空三角內(nèi)的脂肪和結(jié)締組織，直到Calot三角被完全敞開，即已分離到膽囊窩的下端。膽囊管匯入壺腹，膽囊動(dòng)脈延伸進(jìn)入膽囊體，確認(rèn)僅有膽囊管及膽囊動(dòng)脈，無(wú)任何其他管道即已經(jīng)避開所有的肝門部膽管，這是避免誤傷肝門及肝外膽管結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。急性炎癥合并膽囊腫大的首先予以減壓，吸盡膿性膽汁后，左手抓鉗抓住膽囊壺腹右側(cè)外緣向右外側(cè)方向牽開，電凝鉤以Rouviere's溝其延長(zhǎng)線為肝外膽管參照線圍繞膽囊壺腹解剖可安全解剖出膽囊管，如遇嚴(yán)重炎癥水腫一碰就滲血或者壺腹周圍致密增厚解剖不清，應(yīng)填入一小紗布條于calot三角，低壓吸引狀態(tài)下吸引器鈍性分離顯露膽囊管和膽囊動(dòng)脈或改行逆行游離膽囊。Calot三角炎性結(jié)締組織致密合并膽囊頸部結(jié)石或膽囊管結(jié)石嵌頓、Mirizzi綜合征Ⅰ型在膽囊壺腹處強(qiáng)調(diào)只做縱行切開，取盡結(jié)石，分離夾閉膽囊管困難時(shí)，電凝燒灼其開口及周圍黏膜，腹腔鏡下8字縫合膽囊壺腹切口封閉膽囊管開口，電凝處理殘余膽囊后壁，取出病變標(biāo)本，常規(guī)沖洗肝下間隙，仔細(xì)檢查有無(wú)出血及膽漏，依具體情況決定放置或不放置引流。

2 結(jié) 果

本組病例包含了腹腔鏡膽囊切除術(shù)中常見的所有類型，均在以Rouviere's溝及其延長(zhǎng)線為肝外膽管參照線導(dǎo)航下成功實(shí)施了腹腔鏡膽囊切除術(shù)，并無(wú)一例發(fā)生膽管損傷及手術(shù)死亡。本組500例中，除2例中轉(zhuǎn)開腹外，余均行LC術(shù)，手術(shù)時(shí)間20～150 min，術(shù)后除2例患者術(shù)后第1天引流出膽汁樣液體50～100 mL，保留引流管3～4 d，直至無(wú)膽汁引流出，方拔除引流管，患者順利康復(fù)，無(wú)特殊不良反應(yīng)。余病例恢復(fù)理想，均術(shù)后3～4 d出院。

3 討 論

3.1 首先重視術(shù)前評(píng)估：術(shù)前的充分評(píng)估對(duì)術(shù)中可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判以減少肝外膽管損傷是必不可少的。完善的圍手術(shù)期處理，將為手術(shù)提供良好條件。

3.2 Rouviere's溝平面的辨識(shí)在右肝，除了分隔Ⅴ段和Ⅵ段的Rouviere's溝之外沒有其他表面解剖標(biāo)志，多數(shù)情況下是易辨識(shí)的[3]。但因存在反復(fù)膽囊炎癥等局部病理因素導(dǎo)致周圍組織粘連覆蓋在Rouviere's溝表面，需進(jìn)一步分離粘連才可顯露。

Calot三角區(qū)局部病理因素如：冰凍樣粘連、脂肪堆積、前哨淋巴結(jié)炎性腫大、肝外膽管變異及血管變異等造成膽囊三角區(qū)域內(nèi)結(jié)構(gòu)分離非常困難，增加了手術(shù)的困難性?？偨Y(jié)歸納在LC中膽管損傷的主要原因有：解剖關(guān)系的認(rèn)知錯(cuò)誤；膽囊Calot三角局部病理性因素；膽道系統(tǒng)的解剖變異；術(shù)者缺乏系統(tǒng)規(guī)范的腔鏡操作培訓(xùn)，缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；過(guò)分牽拉膽囊壺腹；術(shù)中出血時(shí)盲目止血；電凝使用不當(dāng)致熱效應(yīng)損傷；過(guò)分追求微創(chuàng)；腹腔鏡技術(shù)本身的缺陷。作為術(shù)者需認(rèn)識(shí)到LC比開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大，操作應(yīng)遵循穩(wěn)、準(zhǔn)、輕的原則，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高LC術(shù)中應(yīng)對(duì)各種類型膽囊結(jié)石的處理能力。

預(yù)防膽道損傷是LC整個(gè)手術(shù)過(guò)程的重點(diǎn)。曾有許多術(shù)者試圖利用膽囊淋巴結(jié)作為解剖標(biāo)志，但臨床上證實(shí)其實(shí)用性受限[4]。Rouviere's溝是肝門右側(cè)的肝裂，是右肝唯一的表面解剖標(biāo)志，從以Rouviere's溝為標(biāo)志的“安全三角”區(qū)開始分離，該處一般無(wú)重要結(jié)構(gòu)，是良好的解剖定位標(biāo)志。本術(shù)者獨(dú)立實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來(lái)，以Rouviere's溝及其延長(zhǎng)線為肝外膽管參照線作為安全的解剖定位標(biāo)志，在該定位標(biāo)志安全三角內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，未發(fā)生一例膽管損傷及死亡病例。在臨床工作中，仍存在極少數(shù)病例因炎癥等因素造成粘連無(wú)法分離顯露Rouviere's溝，Calot三角顯露困難，實(shí)施LC是不明智的，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

[1] 高偉陳,王路兵,張超峰,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC術(shù))致膽管損傷的診治體會(huì)[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2014,14(2):269-271.

[2] 王永向,邵欽樹,王元宇.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后醫(yī)源性膽管損傷的手術(shù)治療[J].中華消化外科雜志,2012,11(5):482.

[3] 蔡華杰,葉百亮,韓宇,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中Rouviere溝解剖定位及其應(yīng)用價(jià)值研究[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2012,32(3):229-231.

[4] 張偉耀,饒智,潘磊.膽囊淋巴結(jié)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的定位標(biāo)志作用初探[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2014,21(9):1134-1137.

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1671-8194（2017）12-0166-02

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