前臂外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣的臨床應(yīng)用療效

王亞軍

（北京市紅十字會和平醫(yī)院骨科，北京 100161）

前臂外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣的臨床應(yīng)用療效

王亞軍

（北京市紅十字會和平醫(yī)院骨科，北京 100161）

目的探討前臂外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣的臨床應(yīng)用療效。方法選取北京市紅十字會和平醫(yī)院2014年2月至2015年2月收治的采用前臂外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣修復(fù)手部、腕部及前臂遠端軟組織缺損患者45例，包括外力擠壓傷、沖壓傷、絞傷、電燒傷、燙傷、化學(xué)燒傷和交通傷患者，受傷部位分別為手腕、前臂背側(cè)下段、手背、手掌和虎口攣縮。皮膚損傷面積的范圍為4.0 cm ×3.0 cm～12.0 cm×9.0 cm。結(jié)果手術(shù)后43例皮瓣全部成活，傷口均Ⅰ期愈合，皮瓣沒有出現(xiàn)顏色青紫、腫脹等現(xiàn)象，血液供血豐富。2例皮瓣在術(shù)后1周出現(xiàn)顏色青紫、腫脹，經(jīng)過1周的治療，皮瓣成活。經(jīng)過1年的隨訪，患者反映皮瓣外形與手部功能恢復(fù)滿意。結(jié)論由于前臂外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣解剖位置恒定，血液供應(yīng)良好，所以采用前臂外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣手術(shù)修復(fù)手部、腕部及前臂遠端軟組織缺損效果良好，具有供受肢體部位一致，組織來源接近等特點，手術(shù)操作方便，值得在基層醫(yī)院推廣使用。

前臂外側(cè)皮神經(jīng)；營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣；手部創(chuàng)傷；修復(fù)

手部、腕部及前臂遠端軟組織缺損是臨床上常見的病癥，有很多的修復(fù)辦法，選擇的修復(fù)方法能直接影響到受損部位功能的恢復(fù)[1]。前臂外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣修復(fù)手術(shù)具有解剖位置恒定，血液供應(yīng)良好，操作簡單等特點，在臨床上有著很好的效果，選取我院2014年2月至2015年2月收治的手部、腕部及前臂遠端軟組織缺損患者45例，采用前臂外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣修復(fù)，取得了較好的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者共45例，其中男性患者23例，女性患者22例?；颊吣挲g20～70歲，平均年齡（42±1.3）歲。外力擠壓傷患者20例，沖壓傷患者10例，絞傷患者5例，電燒傷患者4例，燙傷患者1例，化學(xué)燒傷患者3例，交通傷2例。受傷部位：手腕30例，前臂背側(cè)下段5例，手背5例，手掌3例，虎口攣縮2例。皮膚損傷面積的范圍為4.0 cm×3.0 cm～12.0 cm×9.0 cm。受傷時間都在1～16 h內(nèi)。所有患者都有不同程度的骨、關(guān)節(jié)、肌腱的裸露。

1.2 手術(shù)方法：術(shù)前讓患者身體處于仰臥狀態(tài)，用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，對受損部位進行清理，對患者的肌腱、骨折等部位進行修復(fù)，對虎口受傷的患者先進行虎口開口，對手背受傷患者的瘢痕進行切除，確定受損部位的具體面積。整個手術(shù)過程中采用止血帶控制，防止出血嚴重。根據(jù)受損部位的面積、形狀進行皮瓣的設(shè)計。肱骨外上踝與肱骨脛突的連線為皮瓣的軸線，皮瓣點在鼻咽窩或橈骨脛突處采用皮蒂形式旋轉(zhuǎn)，皮瓣應(yīng)適當比創(chuàng)面大。手術(shù)時首先在皮瓣的近端切開皮膚，然后是皮下組織，切斷前臂外側(cè)皮神經(jīng)，在深筋膜層切取皮瓣，結(jié)扎，整個手術(shù)中都不需要進行深度解剖。切取皮瓣至旋轉(zhuǎn)點附近，放開止血帶，觀察皮瓣供血及皮瓣內(nèi)頭靜脈充血情況，發(fā)現(xiàn)充血狀況良好，皮瓣供血正常。頭靜脈怒張者不佳的患者，需要進行皮瓣蒂部結(jié)扎靜脈頭，無靜脈怒張患者不用結(jié)扎。本組45例患者，30例皮瓣采用靜脈吻合，5例采用皮瓣蒂部結(jié)扎靜脈頭，5例患者頭靜脈不予處理。皮瓣切取面積為4.2 cm×3.0 cm～12.0 cm ×9.0 cm。術(shù)后，給予患者抗感染藥，嚴防感染，針對患者出現(xiàn)的特殊癥狀要對癥下藥。2 d換藥1次，2周左右可以拆線，并進行手部、腕部復(fù)健。

2 結(jié) 果

手術(shù)后43例皮瓣全部成活，傷口均Ⅰ期愈合，皮瓣沒有出現(xiàn)顏色青紫、腫脹等現(xiàn)象，血液供血豐富。2例皮瓣在術(shù)后1周出現(xiàn)顏色青紫、腫脹，經(jīng)過1周的治療，皮瓣成活。對所有患者進行為期1年的電話回訪，功能均無異常情況出現(xiàn)。

3 討 論

3.1 手術(shù)操作注意事項：前臂外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣修復(fù)手術(shù)前，對患者的傷情進行詳細的了解，保證皮瓣蒂部的血管網(wǎng)完整可用。要對創(chuàng)面進行徹底的清潔，防止感染。對創(chuàng)面、瘢痕面積進行仔細的進行測量，因為皮瓣切取后會發(fā)生回縮，皮瓣的設(shè)計面積應(yīng)該大于創(chuàng)面的面積。有的患者脂肪層厚，在進行修復(fù)時，設(shè)計其皮瓣面積更要大一些，不然很可能造成皮瓣壞死[2-5]。保證皮瓣的供血功能是非常重要的，保證皮神經(jīng)主干及頭靜脈在皮瓣內(nèi)，皮瓣蒂部寬3～4 cm，解剖平面在深筋膜層，避免對蒂周血管網(wǎng)及深淺靜脈造成損傷。皮瓣明道轉(zhuǎn)移要寬松，避免對皮瓣造成擠壓。

3.2 頭靜脈干的處理：頭靜脈干在遠端蒂皮瓣內(nèi)的作用有很多不同的意見[6-7]。經(jīng)過筆者在手術(shù)過程中的觀察和術(shù)后總結(jié)發(fā)現(xiàn)，遠端蒂皮瓣攜帶的主干靜脈對皮瓣會產(chǎn)生不良的影響。本組45例患者中30例皮瓣采用靜脈吻合，建立了靜脈回流通路，減少了皮瓣淤血，對于沒有吻合靜脈的5例患者采用皮瓣蒂部結(jié)扎靜脈頭，防止靜脈血倒流。術(shù)后45例患者皮瓣全部成活，表明采用靜脈吻合、皮瓣蒂部結(jié)扎靜脈頭可以預(yù)防皮瓣壞死。

3.3 皮瓣的特點：皮瓣不需要進行深度解聘也不需要傷害主干動脈，手術(shù)過程簡單，不會對手部供血造成影響。皮瓣在外觀上與皮膚顏色接近、質(zhì)地相似，不影響受損部位的外觀。創(chuàng)傷面積較小時，可以直接進行皮瓣縫合，不需要進行植皮過程。皮瓣的設(shè)計很靈活，可以根據(jù)患者受傷部位的實際情況進行設(shè)計。但是在前臂切取皮瓣，可能會影響美觀，需要綜合考慮患者的職業(yè)等情況。

3.4 保留深筋膜的意義：深筋膜處在肌間隔和間隙間，穿支血管在此會發(fā)出許多分支，在深筋膜的上下疏松結(jié)締組織中相互吻合，形成深筋膜下血管網(wǎng)和上血管網(wǎng)。手術(shù)中將深筋膜包在皮瓣中有利于給皮瓣提供血液的營養(yǎng)。

3.5 術(shù)后皮瓣嚴重腫脹處理：本組45例患者，2例患者皮瓣出現(xiàn)術(shù)后腫脹的現(xiàn)象，出現(xiàn)腫脹的原因可歸結(jié)為皮瓣蒂部扭曲、皮瓣設(shè)計小縫合后張力大等。我們的處理步驟為，首先進行皮瓣蒂部及皮瓣遠端的拆線，促進靜脈血回流，通過邊緣滲血減輕皮瓣的腫脹，在4～5 d腫脹完全消失后在進行縫合。術(shù)后2～3 d，皮瓣容易發(fā)生腫脹，應(yīng)該注意觀察，一旦出現(xiàn)異常如顏色變紫、腫脹，及時進行處理。

4 小 結(jié)

本文采用了前臂外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣修復(fù)手術(shù)對外力擠壓傷患者，沖壓傷，絞傷，電燒傷，燙傷，化學(xué)燒傷，交通傷進行治療，手術(shù)后43例皮瓣全部成活，傷口均Ⅰ期愈合，皮瓣沒有出現(xiàn)顏色青紫、腫脹等現(xiàn)象，血液供血豐富。2例皮瓣在術(shù)后一周出現(xiàn)顏色青紫、腫脹，經(jīng)過1周的治療，皮瓣成活，經(jīng)過1年的隨訪，患者反映皮瓣外形與手部功能恢復(fù)滿意。前臂外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣修復(fù)手術(shù)，具有供區(qū)受傷害小，受損去恢復(fù)好的特點，因其良好的治療效果，醫(yī)師認可，患者接受。前臂外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣修復(fù)手術(shù)有很多的優(yōu)點，首先皮瓣的切取不涉及深度解剖對主干血管沒有傷害，皮瓣在設(shè)計上更靈活可以因人而異。其次皮瓣面積較大，可向各個方向旋轉(zhuǎn)，創(chuàng)傷小，手術(shù)操作簡便、安全。再次，術(shù)后皮瓣色澤，質(zhì)地接近正常皮膚。其缺點是損壞了皮神經(jīng)的功能，以及皮瓣切取的部位在前部，對美觀有一定的影響[8]。人體皮神經(jīng)血供分為動脈型和血管網(wǎng)型，這兩種類型的皮神經(jīng)血管竇有分支與神經(jīng)附近的皮膚、筋膜血管相同，這就構(gòu)成了皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的理論基礎(chǔ)，前臂外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣修復(fù)手部、腕部、軟組織損傷，具有供受肢體部位一致，組織來源接近等特點，所以前臂外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣修復(fù)手術(shù)值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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1671-8194（2017）12-0164-02