支氣管哮喘患兒的臨床診治體會(huì)

徐穎

概述

支氣管哮喘患兒的臨床診治體會(huì)

徐穎

作者單位：118300 遼寧 丹東，東港市中心醫(yī)院兒科

文章針對(duì)臨床支氣管哮喘患兒臨床疾病診治過(guò)程中的常見(jiàn)問(wèn)題進(jìn)行初步探討。

支氣管哮喘；臨床診治；體會(huì)

兒童支氣管哮喘在兒科臨床中是一種常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)慢性炎癥。近年來(lái)，隨著對(duì)哮喘認(rèn)知度的提高，已研發(fā)出很多新型的治療藥物，但哮喘的發(fā)病率卻沒(méi)有呈現(xiàn)明顯的下降趨勢(shì)。據(jù)有關(guān)研究結(jié)果顯示，約有66%的臨床哮喘患兒中存在急性發(fā)作癥狀，26%的患兒需急診治療，16%患兒需住院進(jìn)行治療，哮喘患兒的控制還比較嚴(yán)峻[1]。本研究通過(guò)對(duì)早期診治哮喘患兒及監(jiān)測(cè)病情分別進(jìn)行分析研究。

1 臨床中的患兒喘息分型

在學(xué)齡前患兒中，喘息的臨床癥狀表現(xiàn)十分常見(jiàn)，非哮喘患兒產(chǎn)生反復(fù)喘息的可能性較大，結(jié)合我國(guó)＜5歲患兒有關(guān)病例資料主要可將其分為三種類型：一是早期一過(guò)性喘息；二是發(fā)病早期(發(fā)病時(shí)＜3歲的患兒)的持續(xù)性喘息；三是遲發(fā)性喘息/哮喘[2]。前兩種類型在臨床中診斷只能通過(guò)回顧性分析方法，因此患兒早期無(wú)法對(duì)喘息進(jìn)行準(zhǔn)確分型。

國(guó)外將喘息患兒主要分為四類[3]。一是暫時(shí)性喘息，主要是指在＜3歲的患兒中發(fā)生喘息，3歲后患兒主要臨床癥狀消失。二是非過(guò)敏性喘息，產(chǎn)生喘息患兒主要都是與病毒感染存在一定的關(guān)系，6歲左右患兒逐步緩解癥狀。三是持續(xù)性喘息，其致病的主要原因是與特異性體質(zhì)及存在哮喘家族史等因素有關(guān)。四是嚴(yán)重間歇性喘息，患兒喘息發(fā)作具有間歇性表現(xiàn)，發(fā)作時(shí)病情相對(duì)較為嚴(yán)重；極少數(shù)患兒還將產(chǎn)生除呼吸系統(tǒng)以外的其他疾病。該分類對(duì)于病毒感染或過(guò)敏因素過(guò)于關(guān)注，在臨床治療中的指導(dǎo)作用效果較好。

2 臨床中哮喘患兒的早期診斷難點(diǎn)

＞80%的哮喘患兒首次發(fā)作喘息的年齡＜3歲，患兒在產(chǎn)生持續(xù)性哮喘同時(shí)還存在肺功能損害癥狀表現(xiàn)，肺功能損害一般都是在學(xué)齡前期產(chǎn)生。因此，在喘息的學(xué)齡前兒童中對(duì)持續(xù)性哮喘的患兒進(jìn)行識(shí)別對(duì)于早期采取有效干預(yù)具有重要作用。但嬰幼兒由于年齡相對(duì)較小，氣道發(fā)育還不夠成熟，相對(duì)比較特殊的生理、解剖及免疫等因素，喘息患兒具有較高的發(fā)病率，＜3歲產(chǎn)生＞1次的喘息患兒已＞50%，而喘息患兒中60%只表現(xiàn)出暫時(shí)性，尚未向哮喘病情發(fā)展。在嬰幼兒階段，喘息疾病在臨床中沒(méi)有顯現(xiàn)出比較充分的自然表型，如肺功能、一氧化氮呼出測(cè)定等輔助檢查對(duì)哮喘診斷的作用比較明顯，在此過(guò)程中受設(shè)備條件所限，患兒還不能完全配合治療，以上因素使哮喘患兒早期診斷的難度大大增加。我國(guó)哮喘指南中已取消哮喘患兒的診斷內(nèi)容，但在國(guó)外還單獨(dú)進(jìn)行列出。

針對(duì)＜3歲的喘息患兒而言，哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)作為一種預(yù)測(cè)工具比較重要，在過(guò)去1年喘息＞4次，存在主要危險(xiǎn)因素一項(xiàng)或次要危險(xiǎn)因素兩項(xiàng)的患兒呈陽(yáng)性的哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)。主要致病因素有：家族中存在哮喘病史；被確診患有特應(yīng)性皮炎；確定存在吸入變應(yīng)原致敏。次要致病因素有：確定存在食物變應(yīng)原致敏；存在＞4%的外周血嗜酸性粒細(xì)胞；喘息與感冒不存在關(guān)系[4]。而呈陽(yáng)性的改良哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)表明過(guò)去1年內(nèi)患兒≥4次發(fā)作喘息，同時(shí)被醫(yī)生確認(rèn)≥1次發(fā)作為急性，次要危險(xiǎn)指標(biāo)中規(guī)定牛奶、花生或雞蛋為食入變應(yīng)原。針對(duì)陽(yáng)性哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)患兒，建議臨床治療應(yīng)按照抗哮喘藥物嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)行，可使發(fā)作的學(xué)齡前患兒喘息程度得到顯著緩解，喘息時(shí)間顯著縮短。有關(guān)研究結(jié)果顯示，預(yù)測(cè)哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)目前還只能達(dá)到中等水平[5]。

3 個(gè)體化治療哮喘患兒

哮喘患兒在臨床中屬于異質(zhì)性綜合征，綜合疾病癥狀、氣道炎癥、阻塞參數(shù)等有關(guān)數(shù)據(jù)，患者可能存在其中一項(xiàng)數(shù)據(jù)。臨床中應(yīng)結(jié)合患者情況選擇適宜藥物進(jìn)行個(gè)體化治療，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期控制哮喘的目的。個(gè)體化治療主要體現(xiàn)在結(jié)合哮喘患兒的分型采取特異性方法治療，以及針對(duì)不同時(shí)期哮喘患兒病情程度采取相應(yīng)治療措施，應(yīng)用較少藥物達(dá)到控制哮喘的理想效果。

3.1 根據(jù)分型對(duì)患兒個(gè)體化治療 哮喘患兒的

個(gè)體化治療主要體現(xiàn)在根據(jù)患者表型采取特異性方法治療。哮喘表型主要是指可觀察到哮喘患兒的疾病特征，由基因型及環(huán)境因素影響下的結(jié)果，不同表型都屬于哮喘的部分綜合征，并不是單獨(dú)疾病。結(jié)合不同誘發(fā)因素，可將哮喘表型分為四種：一是由病毒誘發(fā)。學(xué)齡前兒童發(fā)生哮喘一個(gè)主要誘因就是病毒，患兒癥狀與病毒感染具有比較密切的關(guān)系，通常發(fā)病前具有感冒病史，發(fā)作過(guò)程正常。二是由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)。引發(fā)支氣管痙攣的一個(gè)主要觸發(fā)因素就是運(yùn)動(dòng)，超過(guò)半數(shù)被診斷為哮喘的患者都存在運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性哮喘。但很少患者具有運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的癥狀表現(xiàn)，屬于唯一的學(xué)齡前哮喘患兒表型。針對(duì)哮喘患兒，基于可耐受采取適宜有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)于生長(zhǎng)發(fā)育比較有利，對(duì)哮喘患兒運(yùn)動(dòng)不要完全限制。三是由過(guò)敏原誘發(fā)。大部分哮喘患兒都屬于過(guò)敏原誘發(fā)哮喘表型，具有≥1種過(guò)敏原皮試或陽(yáng)性特異性免疫球蛋白的表現(xiàn)，在兒童時(shí)期通常發(fā)病，并同時(shí)伴隨濕疹及變異性鼻炎等變異性疾病家族史。這類哮喘患兒發(fā)病具有明顯的季節(jié)性，花粉是最常見(jiàn)的過(guò)敏原。四是持續(xù)性哮喘[6]。這類哮喘患兒難以確定與疾病有關(guān)的任何致敏因素，方法采用吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）是治療的首選，針對(duì)難以應(yīng)用或不愿應(yīng)用激素、病程較短、＜10歲、病毒或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性哮喘等患兒采用白三烯受體拮抗劑（LTRA）治療具有良好的反應(yīng)。防治運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘患兒可采用短效β2受體激動(dòng)劑等藥物。

3.2 初始治療前對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估 在初始治療前，應(yīng)評(píng)估各表型哮喘患兒的病情程度，作為治療方案的制定依據(jù)。利用損傷情況及危險(xiǎn)因素等方面指標(biāo)綜合評(píng)估哮喘病情程度，哮喘病情程度可分為間歇狀態(tài)及輕、中、重度持續(xù)幾種[7]。針對(duì)間歇哮喘偶發(fā)患者，只需要在發(fā)作時(shí)采用短效β2受體激動(dòng)劑或應(yīng)用白三烯受體拮抗劑在初發(fā)哮喘或上呼吸道感染時(shí)進(jìn)行短期治療，使哮喘癥狀得到一定程度的緩解，針對(duì)間歇性發(fā)作及輕度持續(xù)頻發(fā)哮喘患兒可應(yīng)用ICS或LTRA進(jìn)行低劑量抗炎治療。

3.3 治療中對(duì)患者進(jìn)行再評(píng)估 對(duì)于確定后的治療方案應(yīng)用于患者治療1～3個(gè)月后，要對(duì)患者的治療情況進(jìn)行再評(píng)估，結(jié)合患者是否存在急性發(fā)作、夜間覺(jué)醒等表現(xiàn)分為控制良好、控制不佳、沒(méi)有得到控制三種。針對(duì)控制良好患兒，可保持原治療方案，治療三個(gè)月后再進(jìn)行降級(jí)治療。針對(duì)控制不佳患兒，可進(jìn)行升級(jí)治療，半個(gè)月至1個(gè)半月后對(duì)患兒治療效果進(jìn)行評(píng)估。針對(duì)沒(méi)有得到控制的患兒，可采用激素口服治療方法，治療半個(gè)月后再對(duì)患兒評(píng)估，以達(dá)到應(yīng)用藥物劑量最低，達(dá)到效果最佳的目的。

4 監(jiān)測(cè)哮喘患兒的病情表現(xiàn)

哮喘作為慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥，對(duì)其管理主要是對(duì)氣道炎癥的監(jiān)測(cè)和評(píng)估，主要是對(duì)哮喘病情輕重及急性發(fā)作預(yù)測(cè)等方面的評(píng)估，包括有創(chuàng)性檢查和無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)。經(jīng)纖支鏡活檢支氣管黏膜、灌洗支氣管肺泡、將標(biāo)本進(jìn)行手術(shù)切除等方法都是有創(chuàng)性氣道炎癥檢測(cè)方法，因具有一定的創(chuàng)傷性，臨床中應(yīng)用受限。無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)氣道炎癥主要采用肺功能檢測(cè)、測(cè)定呼出的一氧化氮等方法，對(duì)于控制哮喘及制定哮喘治療的最佳方案等方面具有重要作用。針對(duì)具有反復(fù)喘息癥狀疑似患有哮喘的兒童，采用檢測(cè)過(guò)敏原及測(cè)定血清變應(yīng)原特異性等方法可進(jìn)行評(píng)估，加深對(duì)患者過(guò)敏狀態(tài)的了解。尤其是變應(yīng)原吸入致敏一直被視為兒童持續(xù)性哮喘的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，早期檢測(cè)過(guò)敏原對(duì)于患兒特異性免疫治療、哮喘減少發(fā)作或有效控制哮喘具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，哮喘作為慢性呼吸系統(tǒng)炎癥，需要較長(zhǎng)時(shí)間的臨床治療，這離不開(kāi)醫(yī)患雙方的長(zhǎng)期配合，以實(shí)現(xiàn)控制病情并得以維持療效的重要目標(biāo)。這關(guān)鍵在于選用適宜的藥物對(duì)哮喘患兒進(jìn)行個(gè)體化治療，而監(jiān)測(cè)哮喘患兒病情對(duì)于控制哮喘發(fā)作及最優(yōu)治療方案的制定也都具有十分重要的參考價(jià)值。

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1672-7185(2017)06-0048-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.06.020

2017-03-28)