MRI診斷后踝關(guān)節(jié)疼痛的病因

王志斌，馬春忠

(天津市第五中心醫(yī)院放射科，天津 300450)

MRI診斷后踝關(guān)節(jié)疼痛的病因

王志斌*，馬春忠

(天津市第五中心醫(yī)院放射科，天津 300450)

后踝關(guān)節(jié)疼痛是臨床常見的頑固性疼痛之一，其病因多樣，診斷復(fù)雜。通常引起后踝疼痛的原因有跟距跗骨橋、脛骨后和內(nèi)側(cè)屈肌腱病變、腓骨肌腱和腓骨上支持帶病變、跟腱病變、Haglund綜合征、后踝撞擊綜合征、跗骨竇病變和跗管綜合征。MRI不僅可以評估淺表軟組織及深層的韌帶、肌腱，還可以顯示骨髓水腫及骨挫傷，是后踝關(guān)節(jié)疼痛首選的檢查方法。本文對MRI診斷后踝關(guān)節(jié)疼痛病因的研究進展進行綜述。

踝關(guān)節(jié)；疼痛；磁共振成像；撞擊；肌腱

踝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)之一，其承受壓力最高可達體質(zhì)量的5倍，是踝關(guān)節(jié)易受傷和發(fā)生退行性變的原因之一。后踝關(guān)節(jié)疼痛臨床多見，尤其是慢性疼痛，影響患者生活質(zhì)量，甚至致殘[1]。后踝關(guān)節(jié)解剖復(fù)雜，病因多樣，臨床診治困難。引起后踝疼痛的原因通常包括跟距跗骨橋、脛骨后和內(nèi)側(cè)屈肌腱病變、腓骨肌腱和腓骨上支持帶病變、跟腱病變、Haglund綜合征、后踝撞擊綜合征、跗骨竇病變和跗管綜合征。X線和超聲在后踝關(guān)節(jié)疼痛評估中的作用有限，而MRI具有較高的軟組織分辨率，可任意平面成像。本文對MRI診斷后踝疼痛病因的研究進展進行綜述。

1 跟距跗骨橋

跗骨橋也稱跗骨融合，指2塊或以上跗骨間的不正常連結(jié)，可分為纖維性、軟骨性和骨性，是引起足痛的病因。累及后距下關(guān)節(jié)突的跟距跗骨橋是后踝關(guān)節(jié)疼痛的原因[2]，這種跗骨橋通常是軟骨連接。MRI可清楚顯示跟距跗骨橋的連接類型，同時還可顯示骨質(zhì)形態(tài)異常及相鄰區(qū)域的骨髓水腫。MRI征象中，骨性連接顯示為高信號，軟骨連接為中等信號，纖維連接為低信號；顯示骨髓水腫的最佳序列為脂肪抑制T2WI，呈斑片狀稍長T1稍長T2信號。

2 脛骨后和內(nèi)側(cè)屈肌腱病變

踝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)屈肌腱由脛后肌腱(posterior tibial tendon， PTT)、踇長屈肌腱(flexor hallucis longus， FHL)和趾長屈肌腱(flexor digitorum longus， FDL)組成。PTT在內(nèi)踝水平血供相對少，且走行曲折，肌腱的方向變化會有一些潛在磨耗，易出現(xiàn)腱鞘炎。腱鞘炎常出現(xiàn)在運動較多的年輕人，MRI顯示PTT腱鞘內(nèi)充滿液體高信號，或液體深度>2 mm[3]。PTT撕裂是一個持續(xù)過程，稱為PTT功能障礙，常見于60歲左右的女性，且常繼發(fā)于其他肌腱問題。PTT功能障礙也較常見于合并高血壓和炎癥性關(guān)節(jié)炎的肥胖者。Rosenberg等[4]將PTT功能障礙分為3種類型：Ⅰ型PTT直徑大于相鄰趾長屈肌腱的2倍；Ⅱ型指PTT部分撕裂；Ⅲ型指PTT的全撕裂。PTT脫位(脫出后踝溝)較罕見，通常發(fā)生于踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重扭傷且合并內(nèi)側(cè)屈肌支持帶撕裂的年輕人。

正常FHL腱鞘含少量液體。約20%的FHL腱鞘與踝關(guān)節(jié)腔連通，故當(dāng)踝關(guān)節(jié)積液時，F(xiàn)HL腱鞘內(nèi)的液體也增多[5]。因此，于不存在踝關(guān)節(jié)積液的情況下出現(xiàn)FHL腱鞘積液，才可診斷為腱鞘炎，MRI表現(xiàn)為腱鞘內(nèi)充滿液體高信號，或液體深度大于2 mm。在慢性或狹窄性腱鞘炎患者中，腱鞘可增厚，呈稍長T1稍長T2信號。FHL腱鞘炎、肌腱炎和撕裂通常發(fā)生于遠離后踝溝的水平，即后距骨的內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)和外側(cè)結(jié)節(jié)之間。當(dāng)脛后出現(xiàn)大三角骨時，在三角骨水平以上會出現(xiàn)FHL腱鞘積液及肌腱的變細[6]。

FDL起源于脛骨近端內(nèi)側(cè)脛后肌腱，在內(nèi)踝下行，由薄纖維間隔從脛后肌腱分離，肌腱在插入第2至第5腳趾遠端前先越過FHL。FDL腱鞘內(nèi)積液在無癥狀的人群中的發(fā)生率高達25%。FDL腱鞘炎、腱炎和撕裂相對FHL和PTT較少見[7]。

3 腓骨肌腱和腓骨上支持帶病變

腓骨長肌起于腓骨頭的外側(cè)面、腓骨外側(cè)面上2/3，腓骨短肌起于腓骨外側(cè)面下方，腓骨長肌的下方并移行為一扁腱掩蓋于腓骨短肌的表面，在近踝關(guān)節(jié)處逐漸變圓。腓骨長肌和腓骨短肌均通過腓骨肌上下支持帶深面，經(jīng)外踝后轉(zhuǎn)向前方，長肌腱繞至足底斜向足內(nèi)側(cè)，止于內(nèi)側(cè)楔骨及第1跖骨底，短肌腱止于第5跖骨底。腓骨肌腱的病變包括肌腱撕裂，腱鞘炎、半脫位或脫位，均是后外側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛的潛在原因。

腓骨長肌在后踝溝水平的病變或撕裂通常與腓骨短肌腱的疾病相關(guān)。腓骨長肌的單獨撕裂較常發(fā)生于中足，可能與運動損傷或外傷累及跟骨或跟骰關(guān)節(jié)有關(guān)。腓骨短肌撕裂通常在MRI稱為縱向撕裂，可能是后踝溝的慢性磨損以及腓骨長肌腱對短肌腱的中心切割的結(jié)果[8]。可能誘發(fā)腓骨短肌腱損傷的其他原因有：后踝溝平淺或跟腓韌帶增粗導(dǎo)致腓骨短肌腱脫出后踝溝。腓骨長、短肌撕裂的MRI征象為肌腱纖維信號不連續(xù)及彌漫性高信號，腓骨短肌的縱向撕裂診斷相對困難，有時僅見縱行高信號，軸位T2WI脂肪抑制序列是其最佳顯示序列。MRI有助于顯示腓骨上支持帶的撕裂或從外側(cè)踝的剝離。

MRI還可顯示腓骨肌腱腱鞘炎，包括腱鞘積液、腱鞘或滑膜增厚。腓骨肌急性腱鞘炎常發(fā)生于休息一段時間后恢復(fù)活動的運動員或芭蕾舞演員，主要征象為腱鞘積液，MR表現(xiàn)為腱鞘內(nèi)液體高信號。當(dāng)腓骨肌腱滑膜增生或纖維化時，可發(fā)生狹窄性腱鞘炎，MRI呈低到中等的線狀信號。

與腓骨肌腱病變相關(guān)的常見解剖變異是第4腓骨肌，即位于腓骨肌骨筋膜室的肌肉，其致病原理為后踝溝的擁擠占位效應(yīng)。MRI冠狀及矢狀位可顯示第4腓骨肌的走行，通常診斷并不困難，但軸位圖像上，第4腓骨肌不應(yīng)被誤認(rèn)為是腓骨短肌的縱向撕裂[9]。

4 跟腱病變

跟腱由比目魚肌和腓腸肌的內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭融合而成，連接于跟骨后側(cè)。跟腱的腱鞘由臟壁兩層結(jié)締組織構(gòu)成。跟腱病變的好發(fā)部位是臨界區(qū)，即距離跟骨附著點2～6 cm的區(qū)域，此區(qū)域血供較少，且為移行區(qū)。跟腱是運動損傷最常見的部位之一，損傷包括腱鞘炎、肌腱炎以及部分或完全撕裂，常一種或多種同時存在。

跟腱炎通常伴有肌腱變性，MRI表現(xiàn)為跟腱形態(tài)異常，失去前凹的形態(tài)而呈紡錘狀增厚。跟腱黏液變性的情況下會發(fā)生部分撕裂，表現(xiàn)為不規(guī)則的長T2信號。跟腱脂肪變性患者的MRI所有序列均呈低至中等的結(jié)節(jié)狀信號。MRI診斷跟腱前脂肪墊炎癥較敏感，脂肪抑制序列呈彌漫的高信號。鈣化性跟腱炎的發(fā)病率很低，MRI所有序列均呈低信號，而CT診斷鈣化敏感度較高。

跟腱腱鞘炎指發(fā)生于跟腱周圍結(jié)締組織的炎癥，MRI表現(xiàn)為跟腱周圍環(huán)形長T2信號，以后方明顯，信號強度略低于滑液的強度。

跟腱撕裂通常發(fā)生于臨界區(qū)，好發(fā)于30～50歲男性。接近附著點的跟腱撕裂通常為直接外傷所致，更多發(fā)生于年輕人。伴全身性疾病如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、狼瘡和糖尿病等的患者更易發(fā)生跟腱撕裂[10]。跟腱部分撕裂的MRI表現(xiàn)為不均勻高T2WI信號，肌腱纖維不完全中斷，形態(tài)欠規(guī)整；完全撕裂MRI表現(xiàn)為肌腱信號不連續(xù)，可見高信號液體填充，斷端攣縮。急性部分或完全撕裂，通常伴不同程度的腱周組織的水腫和出血。

5 Haglund綜合征

Haglund綜合征是止點性跟腱炎、跟骨后上突增生(Haglund畸形)與跟腱滑囊炎的統(tǒng)稱。跟腱下滑囊炎通常由慢性重復(fù)性的機械壓縮或炎癥導(dǎo)致，正常情況下，跟腱下滑囊的前后徑應(yīng)<2 mm，>2 mm即應(yīng)考慮跟腱下滑囊炎。跟腱下滑囊炎可以是Haglund綜合征的一個組成部分，也可以獨立存在[11]。

Haglund畸形好發(fā)于年輕人，表現(xiàn)為跟骨結(jié)節(jié)向后上方突出。Haglund畸形患者足跟部與鞋發(fā)生長期摩擦后會導(dǎo)致跟腱炎及跟腱下滑囊炎，其MRI表現(xiàn)為跟腱增厚、彌漫性高信號及跟腱下滑囊增大。

6 后踝撞擊綜合征(posterior ankle impingement syndrome, PAIS)

PAIS是踝關(guān)節(jié)跖曲時，跟骨后突與距骨后緣的軟組織擠壓所致。此外，距骨后突過長或存在三角籽骨，則會出現(xiàn)骨性撞擊。距骨后外側(cè)骨化中心出現(xiàn)于7～13歲，常于1年內(nèi)閉合，若這一過程形成大的距骨外突，稱為Stieda突。若骨化中心未閉合，則形成三角籽骨，與距骨之間通過三角軟骨相連，發(fā)生率約7%～14%[12]。后踝骨性撞擊的解剖學(xué)原因還包括脛骨遠端后緣關(guān)節(jié)面明顯斜向后下方突出、鈣化的炎性組織和根骨后方結(jié)節(jié)的后表面過度突出。

后踝撞擊綜合征可發(fā)生于急性外傷后，如后距腓韌帶撕脫、距骨骨折或三角籽骨撕脫[13]，但急性外傷致病者并不常見，多見于運動員，常為隱匿性發(fā)病。后踝撞擊綜合征的患者中，MRI均可顯示三角籽骨以及脛骨后的骨髓水腫，骨挫傷或隱匿性骨折在脂肪抑制T2WI呈彌漫性高信號。足跖位與伸展位矢狀GRE序列動態(tài)觀察三角籽骨的運動，可更清楚顯示撞擊效應(yīng)的機械損傷機制，而對活動的三角籽骨進行手術(shù)切除療效明顯[14]。

后踝撞擊綜合征涉及的軟組織包括后關(guān)節(jié)囊、后距腓、踝間及脛腓韌帶。踇屈長肌腱走行于距骨外側(cè)和內(nèi)側(cè)突間，也可因撞擊而損傷，形成狹窄性腱鞘炎，MRI呈低到中等的線狀信號。

MRI不但可顯示距骨后緣關(guān)節(jié)囊及韌帶的增厚，表現(xiàn)為T1WI及T2WI不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀增厚，呈中至低信號，同時可顯示后距腓、踝間及脛腓韌帶的完整性及損傷，而且可準(zhǔn)確診斷距腓后韌帶的黏液變性和繼發(fā)的腱鞘囊腫所導(dǎo)致的軟組織撞擊[14]。

7 跗骨竇病變

跗骨竇位于跟距后關(guān)節(jié)與前、中關(guān)節(jié)之間，由后內(nèi)向前外走行，略呈錐形的骨性間隙。其內(nèi)側(cè)為漏斗形的跗骨竇管，跗骨竇管的后方緊接載距突。其中的主要結(jié)構(gòu)包括脂肪墊、小血管、關(guān)節(jié)囊、神經(jīng)末梢、滑囊、跟距骨間韌帶、頸韌帶、以及伸肌下支持帶的內(nèi)側(cè)、中間和外側(cè)根。跗骨竇綜合征臨床表現(xiàn)為持久的外側(cè)后足疼痛以及感知不穩(wěn)定，發(fā)病機制不清，最常見的病因為踝關(guān)節(jié)扭傷，約占70%，其他病因包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、痛風(fēng)、色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎和足部畸形[15]。

跗骨竇綜合征患者的跗骨竇內(nèi)脂肪組織被液體或炎性組織代替，呈長T1和長T2信號，最佳顯示序列為脂肪抑制T2WI。慢性患者的跗骨竇會出現(xiàn)纖維化，在MRI各序列中均呈低信號。

8 跗管綜合征

跗管是后下至內(nèi)踝的一條纖維骨性管道，位于深屈肌支持帶的深面，從前到后包含PTT、FDL、FHL、脛后血管和脛后神經(jīng)。脛神經(jīng)通常在跗管內(nèi)分支，包含足底的運動、感覺及自主神經(jīng)。5%患者的脛神經(jīng)分叉發(fā)生于支持帶附近[16]。跗管綜合征指脛后神經(jīng)或其分支的神經(jīng)卡壓病變，主要表現(xiàn)為疼痛或感覺異常，主要發(fā)生于跗管，或脛神經(jīng)及其分支的支配區(qū)域。跗管綜合征病因主要包括內(nèi)側(cè)屈肌瘢痕、骨贅及占位性病變及外傷、限制性鞋類、后足畸形或局部軟組織水腫。約20%的患者病因不明[17]。MRI可以清楚顯示跗管內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)，顯示PTT、FDL、FHL腱鞘積液或其他占位性病變。MRI還可顯示脛后神經(jīng)的走行異常，如移位、紆曲；在慢性較長或嚴(yán)重卡壓的患者中，脛神經(jīng)可以增粗或信號增高[18]。

總之，MRI不但可以明確顯示骨髓及軟骨病變，還可以顯示韌帶、肌腱及軟組織病變，可為臨床明確病因，并為進一步治療提供幫助。但MRI診斷后踝關(guān)節(jié)疼痛還需結(jié)合患者的癥狀和體征。

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本刊可以直接使用的英文縮略語(一)

經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography, TTE)

經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography, TEE)

彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging, CDFI)

彩色多普勒能量圖(color Doppler energy, CDE)

組織速度成像(tissue velocity imaging, TVI)

應(yīng)變率成像(strain rate imaging, SRI)

速度向量成像(velocity vector imaging, VVI)

脈沖多普勒(pulsed wave Doppler, PWD)

多普勒組織成像(Doppler tissue imaging, DTI)

彩色多普勒成像(color Doppler imaging, CDI)

超聲造影(contrast enhanced ultrasound, CEUS)

正電子發(fā)射型計算機斷層掃描(positron emission computed tomography, PET)

單光子發(fā)射型計算機斷層掃描(single photon emission computed tomography, SPECT)

發(fā)射型計算機斷層掃描(emission computed tomography, ECT)

氟脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose, FDG)

亞甲基二磷酸鹽 (MDP)

MRIfordiagnosisofetiologyofposterioranklepain

WANGZhibin*,MAChunzhong
(DepartmentofRadiology,theFifthCentralHospitalofTianjin,Tianjin300450,China)

Posterior ankle pain is one of the most common intractable pain, whose etiology is diverse and difficult to diagnose. The causes of posterior ankle pain usually include posterior subtalar tarsal coalition, medial flexor tendon pathology, peroneal pathology, tendon pathology, Haglund syndrome, posterior ankle impingement syndrome, sinus tarsi pathology and tarsal tunnel syndrome. MRI can not only be used to evaluate the superficial soft tissue and deep ligaments and tendons, but also is suitable for showing bone marrow edema and bone contusion, therefore being the first choice for diagnosis of posterior ankle pain. Research progresses of MRI for diagnosis of etiology of posterior ankle pain were reviewed in this paper.

Ankle joint； Pain； Magnetic resonance imaging; Impingement; Tendon

10.13929/j.1003-3289.201703163

R684; R445.2

A

1003-3289(2017)10-1587-04

王志斌(1978—)，男，天津人，本科，主治醫(yī)師。研究方向：骨關(guān)節(jié)的MRI診斷。

王志斌，天津市第五中心醫(yī)院放射科，300450。E-mail: wangzhb@aliyun.com

2017-03-29

2017-07-07