一期輸尿管雙J管置入聯(lián)合體外沖擊波碎石治療嬰兒上尿路多發(fā)結(jié)石*

胡 巖 齊 燦 高靖達(dá) 安 洋 郭付臣 趙學(xué)強(qiáng) 李佳玉

(河北省兒童醫(yī)院泌尿外科，石家莊 050031)

·臨床研究·

**通訊作者，E-mail：doctorcanqi@126.com

①(河北省石家莊市第三醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，石家莊 050000)

②(首都醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100069)

一期輸尿管雙J管置入聯(lián)合體外沖擊波碎石治療嬰兒上尿路多發(fā)結(jié)石*

胡 巖 齊 燦**高靖達(dá) 安 洋①郭付臣 趙學(xué)強(qiáng) 李佳玉②

(河北省兒童醫(yī)院泌尿外科，石家莊 050031)

目的探討一期輸尿管雙J管置入聯(lián)合體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治療嬰兒上尿路多發(fā)結(jié)石的安全性及有效性。方法2013年1月～2015年6月我科對(duì)22例嬰兒上尿路多發(fā)結(jié)石行一期輸尿管雙J管置入聯(lián)合ESWL，全麻下經(jīng)F6或F8膀胱鏡置入輸尿管雙J管(F3或F4.6)后轉(zhuǎn)運(yùn)至碎石室，麻醉狀態(tài)下行ESWL(電壓7.5～10 kV，沖擊波頻率70次/min)。結(jié)果22例手術(shù)均一期順利完成，術(shù)中無(wú)輸尿管穿孔、輸尿管黏膜撕脫發(fā)生，術(shù)后未發(fā)生泌尿系感染、尿源性膿毒血癥、腎被膜下血腫、輸尿管狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后2～4周結(jié)石均完全排出(平均排石時(shí)間3.5周)，排石率100%。術(shù)后隨訪(fǎng)觀(guān)察12個(gè)月，1例患兒術(shù)后1年復(fù)查發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石復(fù)發(fā)，行ESWL清除結(jié)石，其余無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)，泌尿系超聲或CT未見(jiàn)腎臟及輸尿管形態(tài)改變，腎功能無(wú)異常。結(jié)論一期留置輸尿管雙J管聯(lián)合ESWL治療嬰兒上尿路多發(fā)結(jié)石，可有效減少手術(shù)次數(shù)，減少腔內(nèi)侵入性有創(chuàng)操作，安全有效，值得臨床推廣。

嬰兒； 上尿路結(jié)石； 一期手術(shù)； 輸尿管雙J管； 體外沖擊波碎石術(shù)

近年來(lái)，嬰兒上尿路多發(fā)結(jié)石臨床常見(jiàn)，但治療困難，作為兒童泌尿系結(jié)石的特殊群體，探討安全、有效的治療方法值得臨床研究[1]。體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治療嬰幼兒上尿路結(jié)石安全、有效，對(duì)于上尿路復(fù)雜結(jié)石雙J管置入可減少嬰兒輸尿管損傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，以往研究多分期手術(shù)[2，3]。為減少患兒麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷，2013年1月～2015年6我們采用一期輸尿管雙J管置入聯(lián)合ESWL治療22例嬰兒上尿路多發(fā)結(jié)石，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，男16例，女6例。年齡5～12個(gè)月，平均8個(gè)月。15例以肉眼血尿?yàn)榕R床表現(xiàn)；7例以哭鬧不適就診，其中3例小齡患兒表現(xiàn)為無(wú)誘因陣發(fā)性劇烈哭鬧、拒乳、嘔吐、精神萎靡。15例腎多發(fā)結(jié)石，7例腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石(其中3例為2枚腎結(jié)石合并1枚輸尿管結(jié)石；4例為1枚腎結(jié)石合并1枚輸尿管結(jié)石)；結(jié)石大小0.5～1.0 cm，平均0.8 cm。5例伴有尿路梗阻，輕度腎盂積水；泌尿系感染5例。術(shù)前均行泌尿系超聲或CT檢查，確診為上尿路多發(fā)結(jié)石。術(shù)前血生化腎功能、電解質(zhì)均未見(jiàn)異常。常規(guī)尿培養(yǎng)陰性20例，陽(yáng)性2例，均為大腸埃希菌。尿常規(guī)檢查20例鏡下血尿，5例白細(xì)胞高倍視野10～42個(gè)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①1歲以?xún)?nèi)嬰兒；②診斷為上尿路多發(fā)結(jié)石；③結(jié)石直徑≤1.0 cm，結(jié)石數(shù)≥2枚。

1.2 方法

泌尿系感染患兒口服磷霉素氨丁三醇散，每晚排尿后服用1次，3 d復(fù)查尿常規(guī)。尿培養(yǎng)陽(yáng)性者根據(jù)藥敏結(jié)果抗感染治療，泌尿系結(jié)石如合并泌尿系感染應(yīng)在感染控制后再行ESWL。術(shù)前根據(jù)患兒腹痛程度，給予解痙對(duì)癥治療。術(shù)前開(kāi)塞露通便，減少碎石治療過(guò)程腸氣對(duì)超聲波及沖擊波的干擾。采用靜脈復(fù)合麻醉，經(jīng)F6或F8膀胱鏡下置入輸尿管雙J管，6個(gè)月以下患兒使用F3輸尿管雙J管，6個(gè)月以上患兒使用F4.6輸尿管雙J管。嬰兒體表面積相對(duì)較大，加之術(shù)中身體接觸水流及膀胱內(nèi)灌注，我們采用恒溫電熱毯保溫，并注意患兒頭部體溫的保護(hù)，灌注液預(yù)先加熱至36 ℃，避免術(shù)中患兒體溫過(guò)快降低。術(shù)中常規(guī)超聲或拍攝X線(xiàn)片，觀(guān)察輸尿管雙J管位置滿(mǎn)意后通知麻醉醫(yī)生，麻醉狀態(tài)轉(zhuǎn)運(yùn)至碎石室，采用德國(guó)Dornier Compact Delta Ⅱ碎石機(jī)行ESWL。患兒取仰臥位，使用超聲定位，減少X線(xiàn)對(duì)患兒的輻射。對(duì)于輸尿管中下段超聲難以發(fā)現(xiàn)的陰性結(jié)石，可留置尿管，膀胱內(nèi)注入適量生理鹽水，以膀胱作為聲窗，利于超聲定位碎石，效果良好。沖擊波電壓7.5～10 kV，頻率60～70次/min。術(shù)后留置尿管2～3 d，酌情給予抗炎、解痙、利尿等治療促進(jìn)排石。結(jié)石標(biāo)本采用德國(guó)布魯克紅外光譜分析儀進(jìn)行結(jié)石成分分析，進(jìn)行病因?qū)W分析及研究，給予相應(yīng)的藥物及飲食指導(dǎo)，積極預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。術(shù)后2周復(fù)查泌尿系超聲或CT，酌情拔除輸尿管雙J管。

2 結(jié)果

22例患兒均順利完成膀胱鏡下輸尿管雙J置入術(shù)，雙J管置入順利，6例使用F310 cm雙J管，16例使用F4.612 cm雙J管。術(shù)中查超聲或尿路平片顯示輸尿管雙J管位置正常，輸尿管雙J管兩端分別位于腎盂及膀胱內(nèi)，無(wú)打折，無(wú)輸尿管穿孔。之后麻醉狀態(tài)將患兒轉(zhuǎn)運(yùn)至體外碎石室，轉(zhuǎn)移過(guò)程麻醉狀態(tài)平穩(wěn)，無(wú)中途蘇醒及其他意外。碎石時(shí)間10～20 min，碎石過(guò)程患兒未出現(xiàn)躁動(dòng)造成焦點(diǎn)偏移而需要重新定位。術(shù)后沖擊波焦點(diǎn)處體表皮膚紅斑直徑<5 mm，均無(wú)破潰及感染。術(shù)后2～3 d復(fù)查泌尿系超聲，無(wú)腎積水征象，結(jié)石粉粹，拔除尿管后出院。22例患兒術(shù)后有1～3次肉眼血尿，術(shù)后第2天均恢復(fù)正常。8例患兒術(shù)后第2天開(kāi)始排石，其余患兒1周內(nèi)均有排石。22例患兒ESWL治療1次結(jié)石全部排出，有效率100%，術(shù)后排石時(shí)間2 d～6周，平均3.5周，術(shù)后2周復(fù)查超聲示結(jié)石顆粒呈條狀附著于輸尿管周?chē)纬斈蚬茈pJ管后均有較多排石。術(shù)后3、6、12個(gè)月門(mén)診復(fù)查超聲或CT及尿常規(guī)、腎功能，腎形態(tài)未見(jiàn)異常，無(wú)腎周血腫及腎積水征象，尿常規(guī)及腎功能未見(jiàn)異常。結(jié)石標(biāo)本經(jīng)紅外光譜分析：二水草酸鈣為主要成分19例，尿酸為主要成分2例，頭孢曲松鈉為主要成分1例。22例術(shù)后隨訪(fǎng)12個(gè)月，1例術(shù)后1年復(fù)查腎結(jié)石復(fù)發(fā)，行ESWL清除結(jié)石，其余無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)，泌尿系超聲或CT未見(jiàn)腎臟及輸尿管形態(tài)改變，腎功能無(wú)異常。

3 討論

ESWL應(yīng)用于嬰幼兒安全有效，國(guó)外研究報(bào)道未發(fā)現(xiàn)腎損害的明確證據(jù)[4]。D’Addessi等[5]報(bào)道體外碎石最小患兒年齡僅6個(gè)月。我院有500例次嬰幼兒ESWL治療經(jīng)驗(yàn)，自2010年以來(lái)，年收治泌尿系結(jié)石患兒100例以上，兒童泌尿系結(jié)石發(fā)病率不斷上升。由于生理特點(diǎn)及腔內(nèi)器械的限制，90%以上的患兒采用ESWL治療，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，但是嬰兒上尿路多發(fā)結(jié)石的臨床治療仍頗為棘手。如采用輸尿管鏡碎石，需要留置輸尿管雙J管被動(dòng)擴(kuò)張1～2周后再行腔內(nèi)碎石手術(shù)方為安全，但增加了手術(shù)次數(shù)，侵入性治療可能存在輸尿管穿孔、黏膜撕脫、輸尿管狹窄及膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。我們長(zhǎng)期隨訪(fǎng)觀(guān)察未發(fā)現(xiàn)嬰幼兒的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，患兒腎功能無(wú)異常，腎形態(tài)與對(duì)側(cè)無(wú)顯著差異。實(shí)踐證明ESWL治療嬰幼兒上尿路結(jié)石療效確切，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，已成為治療嬰幼兒上尿路結(jié)石的首選方法[6]。

以往對(duì)于上尿路多發(fā)結(jié)石，部分學(xué)者認(rèn)為在未留置輸尿管雙J管的情況下，需要行分期ESWL，患兒需要2次麻醉手術(shù)[7～9]。另外，輸尿管結(jié)石梗阻可引起腎盂、腎小管和集合管內(nèi)壓力增高，出現(xiàn)劇烈腎絞痛，壓力持續(xù)增高使腎小球?yàn)V過(guò)率下降，腎血流量減少，導(dǎo)致腎功能受損。輸尿管梗阻3～4 d內(nèi)腎血流量比健側(cè)腎血流量減少50%，4周后可減少至健側(cè)的1/3，腎血流量減少，使腎皮質(zhì)缺血，導(dǎo)致腎功能?chē)?yán)重?fù)p害?？梢?jiàn)，對(duì)于上尿路多發(fā)結(jié)石，留置輸尿管雙J管后行ESWL，既有效引流尿液，又可預(yù)防碎石術(shù)后形成石街和泌尿系感染的發(fā)生。本組7例患兒伴有尿路梗阻，合并輕度腎盂積水，2例術(shù)后1周復(fù)查超聲恢復(fù)正常，5例術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)正常，考慮為腎盂積水形成時(shí)間短，術(shù)后較易恢復(fù)正常?？梢?jiàn),對(duì)于輸尿管結(jié)石伴有梗阻者，更適合一期完成輸尿管雙J管置入后行ESWL治療，可迅速解除梗阻，有效解除腎盂積水，緩解腹痛癥狀，保護(hù)腎功能。

低能級(jí)高頻率體外沖擊波治療嬰兒上尿路結(jié)石效果良好，可有效減輕組織損傷，提高碎石效率，結(jié)石粉末化，利于術(shù)后排石。對(duì)于合并腎及輸尿管泌尿系多發(fā)結(jié)石我們建議同時(shí)碎石，因?yàn)閶雰航Y(jié)石形成時(shí)間短，多質(zhì)地松脆，低能級(jí)沖擊波即可將結(jié)石粉碎，對(duì)腎臟及輸尿管無(wú)嚴(yán)重?fù)p傷，因此，一次麻醉過(guò)程可同時(shí)將不同部位結(jié)石進(jìn)行治療，效果確切，留置輸尿管雙J管，提高碎石效率，可有效預(yù)防術(shù)后石街，并減少泌尿系感染及尿源性膿毒血癥的發(fā)生。本組患兒術(shù)后均未出現(xiàn)尿路梗阻導(dǎo)致的腎功能損害及泌尿系感染、尿源性膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，對(duì)于合并腎及輸尿管多發(fā)結(jié)石的嬰兒，可一期完成留置輸尿管雙J管+ESWL，并依據(jù)由遠(yuǎn)到近的治療原則，首先處理輸尿管結(jié)石，再處理腎結(jié)石，均能取得較好的治療效果。

嬰兒上尿路結(jié)石具有復(fù)雜多樣性，對(duì)于1.0 cm以下結(jié)石，一期完成輸尿管雙J管置入聯(lián)合ESWL治療嬰兒上尿路多發(fā)結(jié)石優(yōu)點(diǎn)如下：①將復(fù)雜的病例治療簡(jiǎn)單化。嬰兒自然腔道狹小，腔內(nèi)碎石受到器械及技術(shù)限制，目前嬰幼兒纖維輸尿管聯(lián)合鈥激光腔內(nèi)碎石未能廣泛應(yīng)用于臨床，需要更加嚴(yán)密的圍手術(shù)期管理，為減少輸尿管損傷需要先期留置輸尿管雙J管，擇期再行碎石治療，治療周期長(zhǎng)，患兒經(jīng)歷手術(shù)次數(shù)增多，家長(zhǎng)心理負(fù)擔(dān)明顯加重。嬰兒輸尿管順應(yīng)性好，利于排石，形成石街的機(jī)會(huì)明顯少于成人。本組患兒均為上尿路多發(fā)結(jié)石，結(jié)石負(fù)荷相對(duì)較大，因此，留置輸尿管雙J管預(yù)防石街形成，可以一期完成ESWL，較少手術(shù)次數(shù)，避免輸尿管梗阻所致腎功能損害和泌尿系感染的發(fā)生。②此法相對(duì)于輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)安全、有效。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)為腔內(nèi)侵入性操作，由于嬰兒輸尿管口徑狹小，技術(shù)要求較高。術(shù)中需要加壓灌注，增加腎盂壓力，當(dāng)腎內(nèi)壓力達(dá)到一定上限時(shí)，出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)反流，機(jī)體吸收含細(xì)菌及毒素的灌注液，導(dǎo)致寒戰(zhàn)、高熱、甚至感染性休克[10～12]。③明顯節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，此法僅為纖維輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)費(fèi)用的1/4～1/3，減輕患兒家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。但是對(duì)于陽(yáng)性結(jié)石，且直徑>1.5 cm的腎結(jié)石及直徑>1.0 cm的輸尿管結(jié)石，我們建議行纖維輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)?？紤]ESWL不能一次將較大碎石粉粹的情況下，還要減少石街形成帶來(lái)二次手術(shù)的可能，我們采用纖維輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石。

綜上,術(shù)前仔細(xì)評(píng)估患兒結(jié)石大小、形態(tài)、位置，制定合理的碎石方案。嬰兒上尿路結(jié)石形成時(shí)間短，結(jié)石密度較低，大多數(shù)為1.0 cm以下的陰性結(jié)石，低能量ESWL具有很好的適應(yīng)證，因此，一期完成輸尿管雙J管置入聯(lián)合ESWL可解決大部分嬰兒上尿路多發(fā)結(jié)石病例，療效確切，安全實(shí)用，值得臨床推廣。

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CombinedSurgeryofPrimaryUreteralCatheterInsertionandExtracorporealShockWaveLithotripsyfortheTreatmentofUpperUrinaryMultipleStonesinInfants

HuYan,QiCan,GaoJingda,etal.

DepartmentofUrology,Children’sHospitalofHebeiProvince,Shijiazhuang050031,China

QiCan,E-mail:doctorcanqi@126.com

ObjectiveTo investigate the safety and efficacy of combined surgery of primary ureteral catheter insertion and extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) for the treatment of upper urinary multiple stones in infants.MethodsWe performed combined surgery of primary ureteral catheter insertion and ESWL treatment in 22 infants from January 2013 to June 2015. Under the general anesthesia, a double-J ureteral catheter (F3or F4.6) was inserted through F6or F8cystoscope to remove the stones into the ESWL room. Then the ESWL was conducted under 7.5-10 kV at 70 times/min.ResultsThe operations were performed at one stage successfully in all the 22 cases without ureteral perforation or ureter mucosa avulsion. No postoperative urinary infection, urinary sepsis, hematoma under renal capsule, or ureteral stenosis occurred. All the stone were removed in 2-4 weeks (mean, 3.5 weeks), the lithagogue rate being 100%. After postoperative follow-ups for 12 months, only 1 patient suffered from the recurrence of kidney stones and was given ESWL for stone removal. The urinary ultrasonography or CT scanning found no renal and ureteral morphological changes or renal dysfunctions.ConclusionCombined surgery of primary ureteral catheter insertion and ESWL for the treatment of upper urinary multiple stones in infants can effectively reduce the number of operations and the trauma to urinary system, being worthy of clinical promotion.

Infants; Upper urinary tract calculi; Primary operation; Ureteral double-J catheter; Extracorporeal shock wave lithotripsy

河北省2015年醫(yī)學(xué)科學(xué)重點(diǎn)研究計(jì)劃(20150554)

A

1009-6604(2017)10-0916-003

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.015

2016-10-10)

(修回日期：2017-05-05)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)