1例社區(qū)獲得性肺炎患者抗感染治療分析

倪倍倍 ，楊 蕊 ，冷 萍 ，喬偉立 ，畢鵬飛 ，李 靜

（1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，山東 青島 266000； 2.山東省千佛山醫(yī)院藥學(xué)部，山東 濟(jì)南 250014）

1例社區(qū)獲得性肺炎患者抗感染治療分析

倪倍倍1，楊 蕊2，冷 萍1，喬偉立1，畢鵬飛1，李 靜1

（1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，山東 青島 266000； 2.山東省千佛山醫(yī)院藥學(xué)部，山東 濟(jì)南 250014）

目的 探討臨床藥師在社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者藥物治療中的作用，總結(jié)該類疾病用藥經(jīng)驗(yàn)。方法 通過參與1例CAP患者的治療，分析患者用藥方案，選擇抗感染治療方案。結(jié)果與結(jié)論 臨床藥師協(xié)助醫(yī)師用藥，可成功控制感染，充分發(fā)揮臨床藥師的作用，對CAP患者的藥物治療起到積極作用。

社區(qū)獲得性肺炎；抗感染治療；臨床藥師

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。在CAP診斷后，初始治療往往參考患者年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床特點(diǎn)、疾病嚴(yán)重程度、肝腎功能，并評估耐藥風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施經(jīng)驗(yàn)抗菌治療。本研究中探討了1例典型的CAP病例，在初始治療無好轉(zhuǎn)、病原菌不明、依靠經(jīng)驗(yàn)判斷的情況下，取得良好的治療效果，為臨床CAP的抗感染治療策略的制訂提供參考。

1 臨床資料

1.1 病史資料

患者，女，26歲，5 d前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫(T)最高39.8℃，伴咳嗽、咳黃色黏痰，伴畏寒、肌肉酸痛。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予“蓮花清瘟膠囊，撲熱息痛，藍(lán)芩口服液”治療后體溫降至正常，仍有咳嗽、咳黃痰。1 d前再次出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.5℃，伴咳嗽、咳痰，無畏寒、惡心、胸痛等不適，給予“頭孢曲松，地塞米松”治療后熱峰不降，遂入住我院。入院體格檢查示體溫39.3℃，脈搏（P）90 次 ／分，呼吸（R）19 次 ／分，血壓（BP）106／67 mmHg(1 mmHg＝ 0.133 kPa)?？诖綗o紫紺，咽部略充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。其他檢查：2016年12月26日的胸部X線攝片檢查示右肺大葉性肺炎，當(dāng)日的血常規(guī)示白細(xì)胞7.59 ×109／L，中性粒細(xì)胞比例 0.622。初步診斷為肺炎。

1.2 診療經(jīng)過

入院第1～8天（2016年12月27日至2017年1月3日）：患者入院后初始給予“乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液 0.6 g，iv.drip，qd”抗感染治療。入院第 2 天檢查示血沉 38 mm ／h，降鈣素原 0.277 ng／mL；痰涂片未查到真菌，未查到抗酸桿菌；一般細(xì)菌涂片檢查示革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌；痰培養(yǎng)結(jié)果陰性；肺部CT示右肺上葉炎癥；血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血常規(guī)無異常。加用“頭孢硫脒 2 g，iv.drip，bid”以加強(qiáng)對革蘭陽性球菌的作用。入院第4天，T 39.2℃，仍有咳嗽、咳痰，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音。輔助檢查示肺炎支原體 DNA測定 1.02×104Copies／mL；抗酸桿菌涂片陰性；結(jié)核桿菌DNA定量測定低于檢測下限；血培養(yǎng)未見細(xì)菌、真菌、厭氧菌生長；血常規(guī)無異常。停用頭孢硫脒，改為“亞胺培南西司他丁鈉 0.5 g，iv.drip，q 6 h”。第5天，患者體溫高達(dá)39.5℃，仍有咳嗽、咳痰，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音?？紤]正值流感流行季節(jié)，加用“帕拉米韋氯化鈉注射液 0.3 g，iv.drip，qd”。第 8 天，患者仍有發(fā)熱，最高體溫 38.7 ℃，伴畏寒；有咳嗽、咳少許白痰，乏力，飲食欠佳，且右上肺呼吸音低，余呼吸音粗糙，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音；心率92次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。胸部CT示右肺炎癥，較前加重；右側(cè)胸腔積液伴有非局部肺不張；雙側(cè)胸膜局限性肥厚?；颊叱霈F(xiàn)右上肺呼吸音減低，考慮出現(xiàn)肺不張，不排除耐藥球菌感染。耐藥肺炎鏈球菌對替考拉寧、萬古霉素、利奈唑胺的耐藥率及中介率均為0，臨床藥師建議選用替考拉寧治療，停用亞胺培南西司他丁鈉，給予頭孢哌酮舒巴坦鈉，停用帕米拉韋氯化鈉注射液。

入院 9～26 d（2017年 1月 4日至2017年 1月21日）：入院第10天，患者仍有發(fā)熱，體溫較前下降，最高T 37.9℃，咳嗽、咳少許白痰，伴頭痛、咽部不適。輔助檢查示巨細(xì)胞病毒－IgM 49.9 U／mL;肺炎支原體抗體滴度＞1∶320，陽性；EB病毒DNA測定2.23×104Copies／mL；結(jié)核感染T細(xì)胞檢測0 SFCs；甲型流感病毒檢測陰性；血常規(guī)無異常。支原體抗體陽性繼續(xù)使用左氧氟沙星氯化鈉注射液，同時(shí)加用“注射用更昔洛韋250 mg，iv.drip，bid”，停用注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉。入院第11天后未再發(fā)熱。入院第15天，患者咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)，無頭痛、發(fā)熱。查見雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。輔助檢查示單純皰疹病毒抗體測定IgM＞3.50 index；巨細(xì)胞病毒抗體測定巨細(xì)胞病毒－IgM 36.2 U／mL；EB病毒DNA測定低于檢測下限；肺炎支原體定量測定低于檢測下限；HIV抗原抗體測定陰性；胸部CT示右肺炎癥較前好轉(zhuǎn)?；颊甙Y狀較前好轉(zhuǎn)，復(fù)查肺CT示炎癥較前明顯吸收，無肺不張及胸腔積液，考慮患者病情好轉(zhuǎn)，停用替考拉寧，改為對球菌敏感的頭孢替安抗感染治療，停用左氧氟沙星，加用鹽酸莫西沙星片。入院第27天（1月22日），患者偶有咳嗽、無咳痰。查見雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。考慮患者病情好轉(zhuǎn)，予以出院。出院后繼續(xù)口服鹽酸莫西沙星片。

2 分析

2.1 CAP常見致病菌

根據(jù)2016年版《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（以下簡稱《指南》），對于需要住院的CAP患者，推薦單用β－內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素(大環(huán)內(nèi)酯類)或單用呼吸喹諾酮類。與聯(lián)合用藥相比，呼吸喹諾酮類單藥治療不良反應(yīng)少，且不需要皮膚過敏試驗(yàn)[1]。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星和吉米沙星等新一代氟喹諾酮類藥物相繼投入臨床使用，由于其能較全面地覆蓋CAP常見病原體，且在肺組織和呼吸道分泌物中的藥物濃度較高，能較好地滿足CAP的治療需要，統(tǒng)稱為呼吸喹諾酮[2]。肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP的重要致病原，其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌和病毒等。2011年發(fā)布的歐洲呼吸學(xué)會(huì)和歐洲臨床微生物與感染性疾病學(xué)會(huì)(ERS／ESCMID)指南進(jìn)一步顯著提高了呼吸喹諾酮治療CAP的地位。呼吸喹諾酮(包括左氧氟沙星和莫西沙星)對于CAP常見的病原體包括肺炎鏈球菌(尤其是耐青霉素的肺炎鏈球菌)、流感嗜血桿菌(尤其是耐青霉素菌株)、非典型病原體(包括支原體衣原體軍團(tuán)桿菌)，均為推薦用藥[2]。2009年至2010年，我國六城市成人社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌耐藥監(jiān)測中，肺炎鏈球菌對左氧氟沙星的耐藥率僅為2.6%[3]，流感嗜血桿菌極少對氟喹諾酮耐藥。我國肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高，但仍對喹諾酮類抗菌藥物敏感[1]。喹諾酮類藥物屬濃度依賴性抗菌藥物，左氧氟沙星推薦1 d劑量1次給藥的治療方案?！吨改稀吠扑]左氧氟沙星 0.5～0.75 g，靜脈滴注，每日 1次，達(dá)到良好抗微生物療效，同時(shí)殺滅病灶中的細(xì)菌，從而減少耐藥菌的產(chǎn)生。因此初始治療選擇“左氧氟沙星氯化鈉注射液 0.6 g，iv.drip，qd”是合理的。

2.2 初始治療失敗的原因及方案調(diào)整分析

患者初始使用乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液，第2 天加用“注射用頭孢硫脒 2 g，iv.drip，bid”，3 d 后，患者熱峰不降，咳嗽、咳痰未好轉(zhuǎn)，考慮初始抗感染療效不佳。根據(jù)《指南》，初始治療失敗的原因考慮初始治療未覆蓋的非細(xì)菌性微生物或耐藥菌感染或非感染性疾病。頭孢硫脒為第1代頭孢菌素，對大部分革蘭陽性球菌及部分革蘭陰性桿菌作用強(qiáng)，但對非典型病原體無效。左氧氟沙星能覆蓋非典型病原體，且對革蘭陰性菌和陽性菌也有一定效果，兩藥合用后療效不佳，考慮為耐藥革蘭陰性桿菌、耐藥革蘭陽性球菌感染和非細(xì)菌性微生物感染。針對耐藥革蘭陰性桿菌，改用碳青霉烯類亞胺培南西司他丁鈉。根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院2014年臨床分離的8 295株非重復(fù)菌的分布及主要細(xì)菌對抗菌藥物耐藥性的監(jiān)測結(jié)果顯示，腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類仍高度敏感，總耐藥率不超過 3.3%[4]?！吨改稀分赋觯诹鞲辛餍屑竟?jié)懷疑流感病毒感染的CAP患者，不必等待流感病原檢查結(jié)果，積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑抗病毒治療。根據(jù)《合理應(yīng)用抗流行性感冒病毒藥物治療流行性感冒專家共識(shí)（2016年）》，輕癥帕拉米韋300 mg／d，推薦療程為1 d；癥狀嚴(yán)重者，可根據(jù)病情給予帕拉米韋600 mg／d，每日 1 次，1 ～5 d 連續(xù)給藥[5]。此患者帕拉米韋600 mg／d，共給藥4 d，故給藥劑量及療程均合理。

在聯(lián)用亞胺培南西司他丁鈉、帕拉米韋和左氧氟沙星治療3 d后，患者仍有發(fā)熱，且胸部CT示右肺炎癥，病情較前加重。此時(shí)考慮耐藥革蘭陽性球菌感染可能，伴或不伴革蘭陰性桿菌。加用糖肽類替考拉寧，亞胺培南西司他丁鈉改為頭孢哌酮舒巴坦繼續(xù)抗革蘭陰性桿菌。不能確定耐藥革蘭陽球菌是否為社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(CA－MRSA)。在歐洲，CA－MRSA發(fā)病率預(yù)計(jì)為(0.51～0.64)／10 萬[6]。目前我國 CA －MRSA的流行情況及耐藥率尚不清楚，CA－MRSA肺炎的相關(guān)資料更為缺乏。當(dāng)已涵蓋苛養(yǎng)菌、非典型致病菌,特別是包括腸桿菌科細(xì)菌的治療無效時(shí)，可考慮進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗MRSA治療[7]。同時(shí),根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果，加用了抗病毒藥物更昔洛韋。呼吸道病毒在CAP中起重要作用，可繼發(fā)于肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等細(xì)菌性肺炎，也可是原發(fā)病毒性肺炎。我國免疫功能正常成人CAP患者中病毒檢出率為15% ～34.9%,且病毒檢測陽性患者中5.8% ～65.7%可合并細(xì)菌或非典型病原體感染[1]。給藥方案調(diào)整后，患者體溫逐漸下降，至給藥方案調(diào)整后4 d，患者未再發(fā)燒，咳嗽咳痰減輕，方案調(diào)整后9 d，胸部CT示右肺炎癥較前好轉(zhuǎn)。替考拉寧的半衰期長，血漿蛋白結(jié)合率高[8]，因此患者用藥方案中需要給予較高劑量，使其快速達(dá)到有效血藥濃度范圍，迅速起到抗菌作用。

3 小結(jié)

病原體培養(yǎng)為臨床選擇抗菌藥物的準(zhǔn)確依據(jù)，但目前陽性率較低，多數(shù)仍為經(jīng)驗(yàn)性用藥。此患者病原菌不明，治療主要依靠經(jīng)驗(yàn)判斷，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療需要根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床特點(diǎn)、流行病學(xué)等選擇藥物。用藥72 h后，根據(jù)患者對初始治療的反應(yīng)對治療方案進(jìn)行評價(jià)。初始治療失敗后需要考慮初始治療未覆蓋的微生物及耐藥菌感染，應(yīng)考慮非典型病原體、病毒和耐藥菌等造成的混合感染?；颊咦≡浩陂g，臨床藥師協(xié)助醫(yī)師制訂給藥方案，監(jiān)護(hù)患者可能出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)，關(guān)注乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液和替考拉寧的滴注時(shí)間，并對患者進(jìn)行出院教育和生活指導(dǎo)。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39(4)：1－27.

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Analysis of Antibiotics Use in One Case of Community Acquired Pneumonia

Ni Beibei1,Yang Rui2,Leng Ping1,Qiao Weili1,Bi Pengfei1,Li Jing1
(1.Department of Pharmacy,The Affiliated Hospital of Qingdao University,Qingdao,Shandong,China 266000; 2.Department of Pharmacy,Shandong Provincial Qianfoshan Hospital,Ji′nan,Shandong,China 250014)

Objective To investigate the role of clinical pharmacist in the drug treatment for patients with community acquired pneumonia(CAP)and summarize the medication experience of this disease.Methods Clinical pharmacist analyzed the medication regimen and selected the anti－ infection treatment program by participating in the treatment for the patient with CAP.Results and Conclusion Clinical pharmacists assisted physician on drug treatment can successfully control the infection,give full play to the role of clinical pharmacists,and play a positive role in the drug treatment of the patient with CAP.

community acquired pneumonia;anti－infective treatment;clinical pharmacist

R969.3；R978.1

A

1006－4931(2017)23－0077－03

10.3969 ／j.issn.1006 － 4931.2017.23.026

倪倍倍，碩士研究生，主管藥師，研究方向?yàn)榕R床藥學(xué)，（電話）0532－82919367（電子信箱）nibeibeiabce＠163.com。

李靜，碩士研究生，副主任藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)，（電話）0532－82919369（電子信箱）lijing7112＠126.com。

2017－07－19)