顏乾麟運用“氣血學說”診治心腦血管疾病經(jīng)驗*

上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院(上海,200071)

胡曉貞 胡祺祥1△ 曹振東2

·名醫(yī)經(jīng)驗·

顏乾麟運用“氣血學說”診治心腦血管疾病經(jīng)驗*

上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院(上海,200071)

胡曉貞 胡祺祥1△曹振東2

顏乾麟善用“氣血學說”診治心腦血管疾病。其“氣血學說”主要內(nèi)容有元氣為生命之本，推崇氣血辨證，氣血失衡是心腦血管病的基本病機，治病不可失于通塞。對冠狀動脈介入術(shù)后再狹窄的診治，認為其基本病機為本虛標實，本虛以氣虛、陽虛居多，標實以血瘀居多，常分肝郁血滯、心脈痹阻，心氣不足、運血無力，心陽虛衰、心脈失養(yǎng)3個證型論治。對老年腦病的診治，認為其臨床特點屬本虛標實，本虛以氣血虧虛為主，標實以脈絡(luò)血瘀為主，臨證善用黃芪赤風湯、澤瀉湯以及重用茯苓等。

顏乾麟 心腦血管疾病 冠狀動脈介入術(shù)后再狹窄 血管性癡呆 驗案 名醫(yī)經(jīng)驗

顏乾麟教授，男，1945年生，江蘇丹陽人。上海市名中醫(yī)，國家第四、五批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。顏乾麟在運用“氣血學說”診治心腦血管疾病過程中頗有心得。茲將其經(jīng)驗介紹如下。

學術(shù)思想

1.元氣為生命之本

大抵人之有生，以元氣為根，氣血為本。故《難經(jīng)》謂：“脈有根本，人有元氣，故知不死?！鼻宕t(yī)徐靈胎指出元氣“附于氣血之內(nèi)，宰于氣血之先，其成形之時，已有定數(shù)”，可見元氣屬于人體先天稟賦，受之父母“先天之精”，并由脾胃所化生的“后天之精”不斷充養(yǎng)，先天稟賦生來已有定數(shù)，可有厚薄，厚者其耗慢，薄者其耗快。因此，顏教授認為治病用藥均須顧及元氣。凡元氣壯者，即使感受六淫七情之邪，亦屬實證，少服驅(qū)邪攻伐之劑，元氣易于運行，其效力見；若元氣虛弱，一旦得病，皆當以補益為本，兼以治標之藥，使元氣得以運行，藥力得以治病。

顏教授在臨床實踐中提出補益元氣的三種方法：(1)健脾胃以壯元氣。補益元氣，首推參、芪，在臨床上，針對神疲，氣短，乏力，脈弱者，習用保元湯、十全大補湯健脾胃，補元氣，多有效驗。(2)益精氣以化元氣?！独硖撛b》謂“安神必先益氣，益氣必補其精”，欲補其氣，先當益精。臨床對神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，元氣不足，神精虧損者，顏教授習用膏方調(diào)理之，每取龜甲膠、鱉甲膠、阿膠等血肉有情之品補益腎精，并佐少量鹿角膠以陰中求陽，陰陽平衡，精充則元氣亦壯。(3)調(diào)五臟以壯元氣。顏教授創(chuàng)立五臟診治基本法則，即心病宜溫，腦病宜清，脾病宜達，肺病宜肅，腎宜平藏，意在調(diào)治五臟，五臟健全，生機乃榮，元氣為之充實。

2.推崇氣血辨證

顏乾麟在繼承其父顏德馨 “氣為百病之長，血為百病之胎”的學術(shù)思想基礎(chǔ)上，進而提出“十綱辨證”理論，即在原來的八綱辨證中加入氣血辨證。他認為氣血是維持人體正常生命活動的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，五臟六腑皆不離氣血，人體正常的生理進程必須依賴氣血的調(diào)暢平和。一旦六淫侵襲，或情志失調(diào)，或勞逸太過，或飲食失節(jié)，首先影響氣血正常運行，從而出現(xiàn)氣滯、氣逆、氣陷、氣脫、血虛、血瘀、出血等病理變化，導(dǎo)致津液輸布失常，產(chǎn)生痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物，變生各種病證。因此疾病不管從何而來，均會干擾氣血的正常功能。十綱辨證中，陰陽是辨證的總綱，表里辨證反映病證部位，寒熱辨證反映病證的性質(zhì)，虛實辨證反映病證之邪正狀態(tài)，而氣血辨證則反映病證的傳變規(guī)律，初病在氣，久病入絡(luò)主血，是不可缺少的辨證環(huán)節(jié)。

3.氣血失衡是心腦血管疾病的基本病機

顏乾麟認為心腦血管病的基本病機是氣血失衡。任何致病因子侵犯心腦，勢必首先影響氣血失和，循行受阻，造成心腦失養(yǎng)，導(dǎo)致心腦功能低下，進而出現(xiàn)功能失調(diào)和病理障礙，引發(fā)病變。

同時，顏師認為本病病機不是一成不變的，而是根據(jù)正邪相搏、臟腑相傳等因素，氣血失衡出現(xiàn)由表入里、由實轉(zhuǎn)虛的變化，其病機演變有一定的規(guī)律性，探討其演變規(guī)律，對指導(dǎo)臨床辨證和用藥有重要的意義。(1)氣滯血瘀是心腦血管病的早期病機，也是最常見的病機。氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血運不暢，脈道不利，血滯脈瘀，出現(xiàn)胸悶胸痛，驚悸失眠，頭暈?zāi)垦?，頭痛頭脹，舌黯紫或有瘀斑瘀點，脈澀等，多見于胸痹、心悸、眩暈、頭痛等。(2)痰瘀交阻是氣滯血瘀的病理結(jié)果，往往出現(xiàn)在中期階段。氣機阻滯，水濕內(nèi)停，聚而成痰，血滯脈中或血溢脈外，停而為瘀。凡如頭重頭蒙，耳鳴耳聾，胸悶胸痛，肢體麻木不仁，舌紫苔白膩或黃膩，脈弦或滑，多見于胸痹、心悸、眩暈、中風、癡呆等。(3)痰瘀互阻，既易寒化，也易熱化，此時為心腦血管病演變的晚期。寒化則傷氣耗陽，演變?yōu)闅馓撗觯蜿柼撗?，陽氣虧損，不能溫通血脈，則癥見神疲乏力、心悸氣短、頭暈?zāi)垦！⒅w麻木、口流涎沫、半身不遂等，甚則出現(xiàn)面色蒼白、畏寒肢冷、胸痛徹背、下肢浮腫，舌淡紫且胖嫩，脈遲或弱。

4.治病不可失于通塞

治病不可失于通塞，而通塞關(guān)鍵在于疏通氣血塞滯。顏師深受歷代醫(yī)典與顏氏內(nèi)科長輩的影響。如顏亦魯?shù)奶禎癞斠岳須鉃橄鹊乃枷耄伒萝啊熬貌”赜叙?，怪病必有瘀”之說，認為疾病的基本病理過程離不開氣血失調(diào)，而痰瘀是氣血失調(diào)的必然結(jié)果，氣機升降失常，臟腑功能失調(diào)，津液不得正常循環(huán)輸布，停留裹雜而成痰濕，血氣不得正常循環(huán)運行，停留脈之內(nèi)外而成瘀血，痰瘀為患，變化多端，百病從生。若痰瘀不除，諸病難瘳。為此，顏師在審機論治中不忘通塞的原則，凡屬氣滯顯著者，稍加柴胡劑，屬血瘀明顯者，則佐以桃紅劑。

臨床經(jīng)驗

1.治療冠脈介入術(shù)后再狹窄的經(jīng)驗

冠脈介入術(shù)已經(jīng)成為治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的主要手段之一，盡管冠脈介入術(shù)對治療冠脈狹窄、心肌缺血的即刻臨床療效比較滿意，但術(shù)后1年內(nèi)，特別是術(shù)后6個月再狹窄率高達30%～50%，說明冠脈介入術(shù)的長期療效不佳。顏師臨床從氣血論治冠脈介入術(shù)后再狹窄取得良好療效。

病機認識 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病基本病機為本虛標實，本虛以氣虛、陽虛居多，標實以血瘀居多。根據(jù)“術(shù)后必傷氣”、“術(shù)后必有瘀”的觀點，冠脈介入術(shù)后其本虛標實的病理狀態(tài)將會出現(xiàn)新的變化。由于冠脈介入術(shù)后患者多有精神緊張或抑郁，所以術(shù)后早期易出現(xiàn)肝郁血滯之實證。而冠脈介入手術(shù)的實施，乃采取外力、機械手段祛除瘀血等病理產(chǎn)物，其氣虛之象依然存在，復(fù)加外源性創(chuàng)傷會進一步耗傷氣機，久而久之，氣虛及陽，手術(shù)不可避免會損傷脈管，致使瘀血內(nèi)潛心脈，出現(xiàn)氣虛血瘀、陽虛血瘀之虛證。

辨證論治 顏師認為，導(dǎo)致瘀血的因素很多，但以氣病引起瘀血最為常見。氣行則血行，故氣之正常運動，對保證血的正常運行有著重要意義。冠脈介入術(shù)后再狹窄雖應(yīng)活血祛瘀，但不可一味攻伐，以免造成“虛虛實實”之弊，在活血祛瘀的同時，應(yīng)注重調(diào)節(jié)氣的正常運行，以固本清源，臨床辨證常分為以下3型論治。

肝郁血滯，心脈痹阻：冠脈介入術(shù)后患者情緒不穩(wěn)，其中以性情憂郁或性情急躁易怒居多，病及心肝兩臟。情志抑郁，氣滯上焦，氣滯則血脈運行不暢，形成瘀血，痹阻心脈。臨床癥見：心胸滿悶，隱痛陣陣，痛無定處，時有嘆息，急躁易怒，心悸時作，兼有胸脅、兩乳脹痛，舌紅苔薄膩，舌纓線存在，脈弦細。治宜疏肝理氣，活血化瘀，方用逍遙散加減。藥用：柴胡、當歸、赤芍、白芍、茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)、薄荷、葛根、丹參、生蒲黃、石菖蒲、法半夏、炙甘草等。若氣郁化火者，加牡丹皮、梔子，清肝瀉火；胸悶甚者，加枳殼、桔梗，以寬胸理氣。

心氣不足，運血無力：冠心病的形成與發(fā)展是一個長期耗氣的過程，而冠脈介入手術(shù)則致使心氣愈加不足，氣虛則運血無力，血脈為之瘀滯不通。臨床癥見：胸中隱隱作痛，胸悶氣短，動則心悸、喘息，時作時止，倦怠懶言，自汗盜汗，遇勞則甚，舌胖大或邊有齒瘀，舌質(zhì)紅而少津，脈細弱而無力。治宜益氣養(yǎng)心，活血化瘀，選用李東垣清暑益氣湯加減。藥用：生黃芪、黨參、麥冬、五味子、蒼術(shù)、白術(shù)、升麻、葛根、澤瀉、青皮、陳皮、當歸、神曲、黃柏、炙甘草等。自汗者，加桂枝、煅龍骨、煅牡蠣，以調(diào)和營衛(wèi)；喜嘆息者，加薄荷，以順氣開郁；心煩失眠者，加桂枝、黃連，取交泰丸之義，交通心腎。

心陽虛衰，心脈失養(yǎng)：冠脈介入術(shù)后心陽不振，胸陽不展，氣血運行不暢，寒邪易乘虛而入，兩寒相得，寒凝心脈，痹阻不通。臨床癥見：胸膺痞悶，心痛徹背，背痛徹胸，氣短喘促，形寒肢冷，面色蒼白，遇寒則心痛加劇，舌淡胖或紫黯苔薄白，脈細而微。治以溫陽活血，通絡(luò)止痛，用參附湯加減。藥用：熟附子、黨參、桂枝、生蒲黃、石菖蒲、甘松、葛根、丹參、當歸、赤芍、白芍、炙甘草等。胸痛甚者，加降香、三七粉，以活血止痛；下肢浮腫，加豬苓、茯苓、澤蘭、澤瀉，以活血利水；心悸頻發(fā)者，加茯苓、酸棗仁、柏子仁，養(yǎng)心安神。

2.治療老年腦病經(jīng)驗

老年腦病是臨床常見的一組多發(fā)疾病，包括現(xiàn)代老年醫(yī)學中高血壓、腦動脈硬化癥、椎動脈供血不足和缺血性腦血管疾病等，屬“頭痛”、“眩暈”、“耳鳴”等范疇?！秲?nèi)經(jīng)》云：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之傾，目為之眩?！敝T多腦病的出現(xiàn)，多由于老年人陽氣、精血虛衰，臟腑等功能減退，加上年長而積勞久病，內(nèi)外之邪日久耗傷氣血和瘀阻血脈，經(jīng)絡(luò)不暢，或肝腎腦髓虧損，致使氣血運行遲緩，津液失于正常敷布，從而氣機升降失調(diào)，清竅失養(yǎng)而致病。從臨床特點分析屬本虛標實。本虛是以氣血虧虛為主，標實是以脈絡(luò)血瘀為主。顏乾麟根據(jù)《醫(yī)林改錯》“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留成瘀”的特點，大膽運用黃芪赤風湯加味治療本病，并重用黃芪，確收滿意療效。方中藥物相配符合《素問·陰陽應(yīng)象大論》所提出“血實宜決之，氣虛宜掣引之”的化瘀與補氣相合的治療原則。黃芪赤風湯藥味雖少，然用藥嚴謹，組方緊扣氣虛瘀阻。方中妙在用黃芪補益正氣，“正氣存內(nèi)，邪不可干”；赤芍活血行滯；防風祛巔頂之風以逐外邪。三藥共用，使全身之氣通而不滯，血活不停，氣血通和。鑒于“虛”及“瘀”是誘發(fā)本病的主要因素，因此，對于氣血不足、氣血痹阻之證，黃芪赤風湯不失為一首良方。在實踐中，顏師根據(jù)《丹溪心法》“無痰不作?！敝f，而另外重用茯苓和澤瀉湯，不僅血瘀能化，且痰濁得清，脈道暢通，臨床須靈活加減方為妙治。屬氣血不足加黨參30g，升麻6g，柴胡6g，當歸15g，白芍30g，川芎15g，以益氣補虛、升舉清陽；痰濕困阻加半夏10g，陳皮6g，天麻15g，葛根30g，以祛風化痰；心陽不振加桂枝6g，薤白5g，白術(shù)10g，丹參15g，以溫通心陽；“孤陰不生、獨陽不長”，方劑配伍宜加入麥冬、五味子、玄參等滋補心陰之品；肝腎不足，加杜仲15g，桑寄生15g，牛膝15g，黃柏6g，以益肝補腎和引熱下行；陰虛加女貞子15g，旱蓮草10g，丹皮10g；陽虛加補骨脂15g，熟附子10g。

驗案賞析

1.冠狀動脈介入術(shù)后再狹窄案

金某，女，54歲，2003年1月18日初診。

患者有高血壓病病史10余年，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史3年。2003年1月因胸痛劇烈發(fā)作而入院，行冠狀動脈造影示：LM大致正常，LAD中段近Dl對角支處狹窄95%。遂行冠脈介入術(shù)，術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林。2003年6月胸痛復(fù)發(fā)，再行冠脈造影示：LAD近中段原支架前及支架內(nèi)完全閉塞，復(fù)行冠脈介入術(shù)。術(shù)后仍感胸悶胸痛，動則喘甚，心中悸動，畏寒肢冷，面色蒼白，精神疲憊，舌紫，苔中剝，脈沉細。診斷為冠脈介入術(shù)后再狹窄。中醫(yī)辨證為陽虛陰凝，治以溫陽益氣，活血祛瘀。處方：熟附子5g，桂枝3g，生地黃15g，黨參10g，蒼術(shù)、白術(shù)各10g，生蒲黃9g(包)，石菖蒲15g，葛根10g，丹參15g，當歸10g，赤芍、白芍各15g，水蛭5g，三七粉4g(吞)，茯苓30g，黃柏5g，炙甘草5g，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

服上方出入3月余，于10月30日再行冠狀動脈造影示：LAD中段、支架前40%狹窄，遠段40%狹窄，支架內(nèi)無明顯狹窄，RCA遠段PD分叉前30%狹窄?；颊咝赝磁及l(fā)，程度減輕，仍時有胸悶心悸，動則氣促，精神萎弱，舌淡，苔薄白，脈細。中醫(yī)辨證為氣虛血瘀，治以益氣活血。處方：生黃芪15g，黨參10g，麥冬10g，五味子6g，桔梗6g，石菖蒲15g，生蒲黃9g(包)，黃連3g，桂枝2g，赤芍、白芍各15g，煅龍骨、煅牡蠣各30g，靈芝15g，黃柏6g，炙甘草5g，水煎服，每日1劑，早晚溫服。上方繼續(xù)服用3月余，諸癥悉平，2004年1月5日行冠狀動脈造影檢查示：LAD近中段及支架內(nèi)無狹窄。

按：本例初診時苔中剝，本不具備補的條件，但其畏寒肢冷、面色蒼白，一派陽虛表現(xiàn)，故須溫陽通脈，取附子之助陽補火散寒，復(fù)因手術(shù)后必有瘀血內(nèi)潛心脈，以致胸痛頻發(fā)，故須活血祛瘀，取參附湯加減最為合拍。顏師認為，附子為百藥之長，功兼通補，溫補陽氣有利于氣血復(fù)原，散寒通陽則可使氣血通暢，對反復(fù)治療不愈的難治病，在辨證的基礎(chǔ)上酌加附子，可收到意想不到的效果，如恐其太熱，可用生地黃監(jiān)制。桂枝、赤芍、白芍辛溫通陽，調(diào)和營衛(wèi)；水蛭逐瘀破血。初用水蛭，劑量宜小，漸次加重，使瘀結(jié)之凝血緩緩消散，達到氣血調(diào)和。三七擅長化瘀止痛；蒼術(shù)、白術(shù)健脾以防諸藥敗胃；黃柏顧護陰液；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，待陽氣得復(fù)，瘀血得消，而胸痛自除。復(fù)診時，以胸悶心悸為主，辨證已轉(zhuǎn)為氣虛之象，故取清暑益氣湯以固本清源，裨心氣得復(fù)，瘀血得消，心脈暢通，則諸癥悉平。

2.血管性癡呆案

楊某某，女，69歲。2005年11月4日初診。

患者夙有冠心病、房顫史30余年，反復(fù)腦梗塞3次，遺留有右側(cè)肢體活動欠利，肌力Ⅲ級，伴動作遲緩，反應(yīng)遲鈍。2005年10月14日頭顱CT檢查示：左側(cè)額、頂葉腦梗塞，右側(cè)基底節(jié)多發(fā)腔隙性腦梗塞，老年腦改變。近日出現(xiàn)語言障礙，認知能力明顯下降，不能識數(shù)，定向力差。時而微笑，嗜睡，入夜平安。飲食不能自理，二便尚正常，舌紅苔白膩，脈細，證屬氣虛血瘀，治以益氣活血，清心開竅。方以黃芪15g，防風10g，赤芍、白芍各15g，川芎15g，羌活6g，獨活6g，黃連3g，桂枝2g，石菖蒲30g，黨參10g，遠志10g，茯苓30g，白附子6g，郁金10g，薄荷6g，黃柏5g，甘草5g。上方進服2周，已能自行言語，認知功能明顯好轉(zhuǎn)，能認識大部分撲克牌，嗜睡也較前明顯好轉(zhuǎn)，時而微笑仍作，不能自行吃飯，右側(cè)肢體活動搖晃，原方去川芎、羌獨活、郁金，加入化痰祛瘀之水蛭3g，丹參15g，制南星6g ，出入治療1月，各種癥狀次第減輕。

按：本例為老年氣虛，氣不運血，瘀血隨經(jīng)脈流行入腦，與精髓錯雜，致使清竅受蒙，靈機呆鈍。黃芪赤風湯出自《醫(yī)林改錯》一書，原為王清任治療癲癇、癱腿之方。方中黃芪為主藥，量大可達60g，生品能補益衛(wèi)外陽氣而固表，加強防衛(wèi)功能；赤芍清熱涼血，活血祛瘀；防風祛風解表，勝濕解痙止痛，藥少效專。正如王清任所謂：“此方治諸病皆效者，能使周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除?！惫手赜命S芪、黨參補氣，赤芍、川芎活血，與蒲黃相配，祛瘀血以通腦脈，醒心神以復(fù)神明，再加防風、羌活、薄荷辛香走竄之品，引諸藥上行于腦，更用桂枝代溫燥之肉桂，配黃柏辛開苦降，交通心腎。共奏開竅安神、醒腦復(fù)智之功。

YAN Qian-lin′s Experiences on Treating Cardiovascular Diseases by Qi-blood Theory

HU Xiao-zhen, HU Qi-xiang1, CAO Zhen-dong2

(Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200071, China1.Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200021,China2.Shanghai Ninth People′s Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200011, China)

YAN Qian-lin is good at diagnosis and treatment to cardiovascular diseases with Qi-blood theory. His main ideas contain: Yuan qi is the essence of life with differential diagnosis and treatment in Qi and blood; the imbalance of Qi-blood is the basic pathogenic factor in the cardiovascular diseases; the treatment should be adhere to circulation. It is regarded that the initial etiology asthenia in origin and asthenia in superficiality. The asthenia includes Qi deficiency, yang deficiency. And asthenia refers to blood stasis in which is divided into three patterns: stagnation of liver-qi, insufficient heart-qi to blocked meridians, and malnutrition of heart meridians due to insufficient heart yang. As to geriatric brain disorders, the diagnosis and treatment should be focused on characteristics of asthenia in origin and asthenia in superficiality. Deficiency of Qi and blood is main factor in the asthenia, while blood stasis and meridians blocking. The prescriptions should be given by Huangqi Chifeng Tang, Zexie Tang and large dosage of Fuling(Tuckahoe).

YAN Qian-lin; cardiovascular diseases; restenosis after percutaneous coronary intervention; vascular dementia; effective cases; renowned doctors′ experiences

上海市三年行動計劃“杏林新星”項目(編號：ZY3-PCPY- 2- 2018)；上海市中醫(yī)醫(yī)院跟師傳承項目

上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院(上海,200021)

2作者單位：上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院(上海，200011)

R249

A

1006- 4737(2017)03- 0040- 04

2017- 01- 20)

△通訊作者