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    脊柱關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)疏松的診斷現(xiàn)狀

    2017-01-14 20:15:56劉佳滟薛愉萬偉國劉從進
    中國骨質(zhì)疏松雜志 2017年2期
    關(guān)鍵詞:強直性脊柱炎銀屑病

    劉佳滟 薛愉 萬偉國* 劉從進

    1.復旦大學附屬華山醫(yī)院風濕科,上海 200040 2.復旦大學附屬華山醫(yī)院核醫(yī)學科,上海 200040

    脊柱關(guān)節(jié)炎(spondyloarthritis,SpA)是一類以累及脊柱和外周關(guān)節(jié),或者關(guān)節(jié)、韌帶和肌腱為主要表現(xiàn)的慢性炎癥性風濕病的總稱,主要臨床癥狀為炎性背痛、不對稱的周圍性寡關(guān)節(jié)炎、起止點炎,以及某些器官損害如前葡萄膜炎、銀屑病和慢性炎癥性腸病。這一組疾病包括強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎及未分化脊柱關(guān)節(jié)炎。

    骨質(zhì)疏松或低骨量在脊柱關(guān)節(jié)炎患者中普遍存在,骨質(zhì)疏松癥造成的骨痛和病理性骨折對脊柱關(guān)節(jié)炎患者的生活質(zhì)量造成了較大影響。2016年發(fā)表的國際脊柱關(guān)節(jié)炎專家協(xié)作組(ASAS)對脊柱關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥的多中心橫斷面研究發(fā)現(xiàn),骨質(zhì)疏松癥是脊柱關(guān)節(jié)炎最常見的并發(fā)癥,總患病率約為13%,其中中國為25%,而腰椎骨折總患病率為2%[1]。這一研究中納入的骨質(zhì)疏松診斷標準為股骨頸、全髖或腰椎骨密度T值<-2.5、或存在非暴力性骨折、或正接受抗骨質(zhì)疏松治療,或曾診斷為繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。事實上,因檢查方法、檢查部位、脊柱關(guān)節(jié)炎分型、病程長短和治療方法的不同,測得的脊柱關(guān)節(jié)炎患者骨密度情況及骨質(zhì)疏松發(fā)病率存在較大差異。本文主要對脊柱關(guān)節(jié)炎患者骨密度測量和骨質(zhì)疏松診斷現(xiàn)狀進行綜述。

    1 檢查方法

    歷史上曾用于骨密度檢測的X線片光吸收法、單能X線吸收測量法等因不夠準確、輻射劑量較大等問題,已不再使用。而X線片測定法不能對骨量減少進行量化評估,主要用于非暴力性骨折的診斷。目前骨密度的主要檢測方法包括雙能X線吸收法(DXA)、定量超聲、定量CT(QCT)等。

    1.1 最常用的檢測方法

    最常用的檢測方法為雙能X線吸收法。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的骨質(zhì)疏松癥診斷標準為:絕經(jīng)后女性和50 歲以上男性使用DXA 測得的股骨頸骨密度,參照白種人年輕女性峰值骨量減少2.5標準差(-2.5SD)及以上。中國人骨質(zhì)疏松癥診斷標準專家共識(第三稿·2014版)推薦,也可使用低于峰值骨量2標準差(-2.0SD),或者骨量下降25%作為診斷標準[2]。對于兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50 歲的男性,其骨密度水平用Z值表示,Z值=(測定值-同齡人骨密度的均值)/同齡人骨密度標準差。國際臨床骨密度協(xié)會(ISCD)官方立場指出,Z值等于或小于-2.0,表示“骨密度低于同齡人”[3]。

    DXA方法穩(wěn)定,具有大范圍的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)及參考數(shù)據(jù)庫,為臨床骨質(zhì)疏松診斷和隨訪提供了可靠的依據(jù)。而且DXA輻射劑量比較低,設(shè)備易于獲得,操作簡便,價格又較便宜,從而獲得了廣泛的應(yīng)用。

    但是,由于各檢測儀器采用的正常參考數(shù)據(jù)庫的差異,不同儀器檢測所得的T值和Z值會有所差異。此外,DXA最大的問題是其獲得的是面積骨密度,不能區(qū)分皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨,也不能區(qū)分椎體與脊柱關(guān)節(jié)炎所致的韌帶骨贅、關(guān)節(jié)面融合等病理成骨,且易受骨骼尺寸大小和軟組織密度的影響。骨骼尺寸大而實際骨密度低的患者,測得的骨密度可能正常,而骨骼尺寸較小而實際骨密度正常的患者,測得的骨密度可能偏低。

    1.2 跟骨定量超聲

    跟骨定量超聲通過被測物體對超聲波的吸收或衰減,以及超聲波的反射來反映被測物體的幾何結(jié)構(gòu)。具有簡便、無輻射損傷、價格便宜、易于攜帶等優(yōu)點。而且與DXA僅關(guān)注骨的質(zhì)和量不同,由于松質(zhì)骨的衰減機制主要為散射,皮質(zhì)骨的衰減機制主要為吸收,跟骨定量超聲還可以反映骨結(jié)構(gòu)的幾何分布和承重因素。但由于缺乏統(tǒng)一的診斷標準和正常參考數(shù)據(jù)庫,其診斷價值還需進一步探討。

    1.3 定量CT

    定量CT測定的是三維骨密度,即真正的骨密度??梢詤^(qū)分皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨,亦可排除韌帶骨贅等病理成骨的干擾,可以比較準確地評估脊柱關(guān)節(jié)炎患者的骨密度,亦可較好地評價患者骨礦鹽丟失情況和椎體壓縮性骨折的發(fā)生可能性。2007年ISCD給出了單斷面QCT(single-slice QCT)所得椎體BMD的閾值:BMD≥120 mg/cm3為骨密度正常;80~120 mg/cm3為骨量減少;BMD≤80 mg/cm3為骨質(zhì)疏松[4]。但這一標準沒有考慮到性別、年齡等造成的生理性骨量差異。亦有學者參考DXA判定方法,采用計算T值<-2來診斷骨質(zhì)疏松[5],但是由于QCT法測得的骨密度標準差和骨量隨年齡下降曲線與DXA法不同,診斷骨密度的T值閾值也有所不同。事實上,以腰椎壓縮性骨折的發(fā)生率為參照,DXA法中的T值-2.5約相當于QCT法中的T值-3.4[4]。此外,2015年ISCD官方立場指出,股骨頸和全髖區(qū)由QCT二維投影計算所得的T值與DXA所得的T值等價,可用于骨質(zhì)疏松診斷[6]。

    自1992年首次用于研究脊柱關(guān)節(jié)炎患者的骨質(zhì)疏松,QCT被認為是評價脊柱關(guān)節(jié)炎患者骨密度比較準確的檢測方法。我國自2010年起亦有學者將QCT應(yīng)用于脊柱關(guān)節(jié)炎患者骨密度的評價中[5],但目前缺乏黃種人的參考數(shù)據(jù)庫,且由于該測定方法需要相應(yīng)的體模和配套軟件,QCT在我國并不普及。

    綜上,QCT法是檢測脊柱關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)疏松最為準確的方法,而在實際臨床應(yīng)用中,DXA法是目前國內(nèi)檢測脊柱關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)疏松最廣泛和有效的方法。

    2 檢查部位

    對于應(yīng)用DXA評價脊柱關(guān)節(jié)炎患者的骨密度水平,常見的檢測部位有腰椎前后位、腰椎側(cè)位、股骨頸、髖區(qū)、前臂等。

    由于脊柱關(guān)節(jié)炎患者易并發(fā)腰椎壓縮性骨折,故首先考慮的骨密度檢查部位為腰椎。但是由于脊柱關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的同時,伴有新骨形成,如韌帶骨贅、椎體韌帶骨化、小關(guān)節(jié)融合等,腰椎前后位DXA測得的骨密度誤差較大。Kaya等[7]隨訪了21名未經(jīng)藥物治療的AS患者骨密度,發(fā)現(xiàn)經(jīng)過兩年,股骨頸和總股骨的BMD顯著降低,而腰椎前后位BMD則上升了3.4%。Korkosz等[8]隨訪了15例AS患者腰椎骨密度,發(fā)現(xiàn)經(jīng)過10年,QCT測得脊柱松質(zhì)骨的骨礦含量降低了18.1 mg/cm3,而腰椎前后位DXA測得的骨密度則增加了0.15 g/cm2??梢娧登昂笪籇XA不適合于測量脊柱關(guān)節(jié)炎患者的骨密度。

    為了減少病理成骨對腰椎骨密度測量的影響,有學者采用其他部位檢測骨密度,但各部位的檢測結(jié)果存在很大差異。如Klingberg等[9]測量了204名強直性脊柱炎患者的不同部位骨密度,發(fā)現(xiàn)女性患者腰椎側(cè)位、全髖區(qū)、股骨頸、全橈骨的骨質(zhì)疏松發(fā)生率分別為26.4%、0.5%、4.9%、8.4%,男性患者全髖區(qū)、股骨頸、全橈骨的骨質(zhì)疏松發(fā)生率分別為0.9%、5.1%、8.7%。而Grazio等[10]測量了69名銀屑病關(guān)節(jié)炎患者不同部位的骨密度,發(fā)現(xiàn)股骨頸的骨質(zhì)疏松發(fā)生率為全髖區(qū)的兩倍。

    因此,測量部位對脊柱關(guān)節(jié)炎患者的骨密度測量結(jié)果影響較大,選擇合適的測量部位對于評價脊柱關(guān)節(jié)炎患者的骨量變化至關(guān)重要??紤]到非暴力性骨折的發(fā)生部位,腰椎側(cè)位和股骨頸是DXA法評價脊柱關(guān)節(jié)炎患者骨密度比較合適的測量部位。

    3 各型脊柱關(guān)節(jié)炎患者的骨質(zhì)疏松發(fā)病率差異

    3.1 強直性脊柱炎

    由于測量方式的差異,不同文獻得出的強直性脊柱炎患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率差異較大。Davey-Ranasinghe等[11]回顧了1994年至2013年間發(fā)表的10篇文獻,認為綜合考量,病程超過十年的強直性脊柱炎患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生率約為25%。van der Weijden等[12]回顧了2001年至2011年間發(fā)表的7篇文獻,認為病程不足10年的強直性脊柱炎患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率在股骨頸測量為13%,在腰椎測量為16%。以中國人為樣本的調(diào)查得到了相似的結(jié)論。孔維萍[13]等通過雙能X線法評估了1051例強直性脊柱炎患者,骨質(zhì)疏松(以T<-2為標準)發(fā)生率在腰椎為26.83%,在股骨頸為7.33%,在股骨粗隆為11.23%。丁明等[14]通過腰椎定量CT評估了66例患者,骨質(zhì)疏松發(fā)生率為39.4%??梢?,骨質(zhì)疏松在強直性脊柱炎患者中普遍存在。

    3.2 銀屑病關(guān)節(jié)炎

    Grazio等[10]測量了79名銀屑病關(guān)節(jié)炎患者腰椎、全髖區(qū)和股骨頸的骨密度,發(fā)現(xiàn)各區(qū)域的骨密度均與對照組相比無顯著差異。Pedreira等[15]測量了45名患銀屑病關(guān)節(jié)炎的絕經(jīng)后婦女的腰椎、全股骨和全身骨密度,發(fā)現(xiàn)與年齡及BMI配對的對照組相比,骨密度無顯著差異,但骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率增加。二研究均未區(qū)分銀屑病關(guān)節(jié)炎的亞型,這可能造成選擇偏倚。目前仍未見以中國人為樣本的銀屑病關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率的統(tǒng)計。但對于銀屑病患者,竇清惠等[16]用DXA法測定了61名男性銀屑病患者腰椎及股骨頸骨密度,發(fā)現(xiàn)其顯著低于對照組。關(guān)于銀屑病關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)疏松發(fā)病率是否增加這一問題仍有待商榷。

    3.3 炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎

    炎癥性腸病患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率在各研究中有較大差異,曾有文獻報道可高達42%[17]。但是由于DXA并非炎癥性腸病患者的常規(guī)檢測,進行檢測的患者多存在骨質(zhì)疏松危險因素,造成樣本存在選擇偏倚,而且由于糖皮質(zhì)激素在炎癥性腸病治療中的應(yīng)用,這一數(shù)字用來評估疾病本身所致的骨質(zhì)疏松可能被過于夸大。在基于廣泛人群的調(diào)查中,骨質(zhì)疏松在炎癥性腸病中的發(fā)生率較低,為8%至13%[18]。對于炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎患者的骨質(zhì)疏松發(fā)生率,仍少有文獻報道。

    4 疾病的不同病程

    Klingberg等[9]用DXA法測量了204位強直性脊柱炎患者不同部位骨密度,發(fā)現(xiàn)腰椎側(cè)位、全髖區(qū)、股骨頸和全橈骨BMD均與病程明顯負相關(guān)。Korkosz等[8]隨訪了15名強直性脊柱炎患者,發(fā)現(xiàn)經(jīng)過10年,應(yīng)用QCT測得的骨密度顯著下降。但是, Kaya等[7]用DXA法測量了55名強直性脊柱炎患者骨密度,分析后認為腰椎、股骨頸和全股骨BMD均與疾病病程無顯著相關(guān)性。

    Grazio等[10]用DXA法測量了69名銀屑病關(guān)節(jié)炎患者不同部位骨密度,發(fā)現(xiàn)腰椎、全髖區(qū)、股骨頸BMD均與病程無顯著相關(guān)性。Pedreira等[15]用DXA法測量了45名患銀屑病關(guān)節(jié)炎的絕經(jīng)后婦女的腰椎、全股骨和全身骨密度,認為骨密度與疾病病程無明顯相關(guān),但長病程增加壓縮性骨折風險。

    脊柱關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生風險與病程的關(guān)系仍需進一步探討。

    5 藥物治療的影響

    除使用鈣劑、維生素D及雙膦酸鹽等常規(guī)骨質(zhì)疏松治療藥物,多項研究表明,針對脊柱關(guān)節(jié)炎的TNF-α抑制劑治療可緩解脊柱關(guān)節(jié)炎患者的骨量減少。Kang等[19]隨訪了63名強直性脊柱炎患者2年,發(fā)現(xiàn)接受TNF-α抑制劑治療的患者,其腰椎和全股骨BMD顯著高于對照組,但股骨頸BMD無明顯差異。在一項涉及279名強直性脊柱炎患者的隨機對照研究中,經(jīng)過24 w的治療,使用英夫利昔單抗的患者的腰椎和髖區(qū)BMD與安慰劑組相比均顯著上升[20]。

    可見脊柱關(guān)節(jié)炎患者的骨質(zhì)疏松與原發(fā)病相關(guān),針對脊柱關(guān)節(jié)炎的藥物治療可改善患者的骨密度。

    6 小結(jié)

    骨質(zhì)疏松或低骨量在脊柱關(guān)節(jié)炎患者中普遍存在,合理的診斷方式對于脊柱關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)疏松的防治以及改善患者生活質(zhì)量非常重要。但目前關(guān)于脊柱關(guān)節(jié)炎相關(guān)性骨質(zhì)疏松的研究有許多混亂之處,由于存在檢查方法和檢查部位的差異,各文獻間的骨密度及骨質(zhì)疏松發(fā)病率常常無法比較,甚至存在相互矛盾的研究結(jié)果。目前,QCT以及腰椎側(cè)位和股骨頸DXA法被認為是檢測脊柱關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)疏松相對合理的方法,而脊柱關(guān)節(jié)炎的分型、病程以及藥物治療情況都會對患者的骨密度測量產(chǎn)生影響。對于脊柱關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)疏松的研究都應(yīng)當注明其骨密度的測量方法、部位,是否以病程、藥物治療情況進行了分組,以及是否與相同性別、年齡者進行了配對對照。而對于初發(fā)患者,若受測量條件限制,則無論應(yīng)用哪種檢測方法長期隨訪其骨密度變化,對于了解其病情變化及對癥治療仍是有意義的。

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