錐顱引流治療高血壓腦出血療效的影響因素分析

劉長(zhǎng)春，王文浩，林 洪，胡連水，李 君，羅 飛，林俊明

錐顱引流治療高血壓腦出血療效的影響因素分析

劉長(zhǎng)春，王文浩，林 洪，胡連水，李 君，羅 飛，林俊明

目的 探討影響錐顱引流治療高血壓腦出血療效的臨床因素。方法 回顧分析176例高血壓腦出血病人行錐顱引流術(shù)后的臨床及影像資料，評(píng)價(jià)死亡及長(zhǎng)期預(yù)后相關(guān)因素。結(jié)果 病人總體死亡率為24/176(13.64%)，腦干出血為最重要的直接死亡原因(5/5，100%)，錐顱術(shù)后瞳孔無(wú)回縮是急性期死亡的重要預(yù)測(cè)因子(P=0.000)。存活病人的平均3個(gè)月格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)為4.1分±0.8分，與血腫體積(r=0.623，P=0.024)、血腫周邊腦水腫程度(r=0.453，P=0.046)和入院腦疝程度(瞳孔散大，r=0.552，P=0.037)密切相關(guān)。結(jié)論 錐顱引流術(shù)是高血壓腦出血微創(chuàng)、有效的治療策略。除腦干出血外，大部分病人長(zhǎng)期神經(jīng)功能預(yù)后較好，且與血腫體積、腦水腫程度和腦疝程度密切相關(guān)。

高血壓腦出血；錐顱術(shù)；尿激酶；腦疝

高血壓腦出血是最常見的自發(fā)性顱內(nèi)出血類型，其發(fā)病率和死亡率居腦卒中首位[1-2]。除血腫本身占位效應(yīng)導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷外，血腫破入腦室導(dǎo)致的腦脊液循環(huán)障礙甚至梗阻性腦積水也是病人預(yù)后不良的主要危險(xiǎn)因素[3-5]。早期清除血腫有助于改善病人預(yù)后，提高生存質(zhì)量。本研究對(duì)我科2010年1月—2012年12月收治的行錐顱引流并尿激酶溶解治療的176例高血壓腦出血病例的臨床資料進(jìn)行回顧分析，旨在探討錐顱血腫引流術(shù)對(duì)于高血壓腦出血的治療效果及其預(yù)后相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院頭顱CT及CT血管成像(CTA)檢查明確高血壓腦出血診斷；②入院頭顱CT提示血腫體積≥15 mL，且中線結(jié)構(gòu)偏移>10 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙，凝血酶原時(shí)間(PT)及活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)超過正常值2倍以上。入院后所有病例在保證腦灌注壓基礎(chǔ)上控制血壓和顱內(nèi)壓、維持水電平衡、腰椎穿刺引流血性腦脊液等常規(guī)內(nèi)科治療。

1.2 錐顱血腫引流術(shù)治療

1.2.1 靶點(diǎn)選擇 根據(jù)病人入院CT預(yù)判病人顱內(nèi)血腫位置、體積以及血腫在頭皮上的投影區(qū)域，以床邊移動(dòng)CT輔助定位，以血腫最大層面中心點(diǎn)的投影點(diǎn)為主要靶點(diǎn)并在頭表標(biāo)記，于CT片上測(cè)量所需穿刺角度及深度，路徑設(shè)計(jì)時(shí)須避開顱內(nèi)重要血管及神經(jīng)功能區(qū)。

1.2.2 手術(shù)操作 常規(guī)消毒鋪巾，以2%利多卡因局部麻醉，在靶點(diǎn)標(biāo)識(shí)處用顱錐形成骨孔后用腦室硅膠引流管穿刺進(jìn)入腦內(nèi)血腫，拔出導(dǎo)芯，留置引流管，抽取適量陳舊性血液(50%～70%血腫總量)后接無(wú)菌引流袋。

1.2.3 血腫腔內(nèi)注射尿激酶溶解血凝 術(shù)后向血腫腔內(nèi)注射尿激酶(2.5×104U/d)，閉管4 h后開放引流管予低位引流。每日核對(duì)血腫引流量，根據(jù)病人生命體征、意識(shí)改善、瞳孔大小及對(duì)光反射反應(yīng)等多項(xiàng)指標(biāo)判斷治療情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整血腫腔內(nèi)注射尿激酶劑量。引流管一般留置2 d～3 d或根據(jù)術(shù)后CT復(fù)查結(jié)果待血腫基本消失拔除。

1.3 預(yù)后評(píng)價(jià) 按格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow outcome scale，GOS)評(píng)定病人預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件行Pearson相關(guān)分析或卡方檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)存活病人GOS預(yù)后評(píng)分與各臨床因素之間的相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究病例基本資料 共入選176例，男113例，女63例；其中基底節(jié)區(qū)出血121例(68.75%)，丘腦出血23例(13.07%)，小腦出血21例(11.93%)，腦干出血5例(2.84%)，其余部位出血6例(3.41%)；血腫量為22 mL～128 mL (48.2 mL±12.6 mL)。所有病人均伴不同程度的意識(shí)障礙，GCS評(píng)分4分～12分(10.8分±2.1分)；入院時(shí)雙側(cè)瞳孔散大112例(63.64%)，一側(cè)瞳孔散大47例(26.70%)，瞳孔未見散大17例(9.66%)。

2.2 研究病例手術(shù)情況 入院時(shí)瞳孔散大者共159例，達(dá)到開顱手術(shù)指征98例。其中雙側(cè)瞳孔散大者112例，錐顱后一側(cè)瞳孔恢復(fù)正常者87例(79.10%)，雙側(cè)瞳孔皆恢復(fù)正常者13例(11.82%)，瞳孔未見回縮者2例(1.79%)；入院時(shí)一側(cè)瞳孔散大的47例病例中，錐顱后瞳孔較術(shù)前明顯縮小的病例有28例(59.57%)。結(jié)合錐顱術(shù)后頭顱CT所示血腫引流效果及基地池、中線結(jié)構(gòu)改善情況，以及神經(jīng)查體結(jié)果，共計(jì)67例病人在錐顱術(shù)后或入院3 d內(nèi)因再次出現(xiàn)病情惡化轉(zhuǎn)開顱手術(shù)治療，其余病例繼續(xù)給予保守治療并加強(qiáng)觀察。經(jīng)治療后，大部分病人血腫逐漸引流、吸收，肢體偏癱和言語(yǔ)障礙逐漸恢復(fù)。

2.3 研究病例的預(yù)后情況 研究病例的預(yù)后與血腫部位密切相關(guān)，住院期間的總體死亡率為13.64%(24/176)。5例(100.00%)腦干出血病例均在住院期間死亡；21例小腦出血有2例(9.52%)在住院期間死亡，余19例存活病例3個(gè)月GOS評(píng)分為2分～4分(3.2分±0.4分)?；坠?jié)區(qū)血腫[14.0%(17/104)]和丘腦血腫[14.0%(17/104)]的住院期間死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(14.0%(17/104)vs 13.0%(3/20)，P=0.841)，存活病人3個(gè)月GOS評(píng)分亦大致相當(dāng)(4.3分±0.4分vs 4.1分±0.6分，P=0.057)。就基底節(jié)區(qū)和丘腦部位高血壓腦出血病人(n=144，81.82%)而言，其住院期間死亡事件與入院腦疝程度(瞳孔散大，χ2=71.433，P=0.000)和錐顱術(shù)后腦疝解除情況(瞳孔回縮，χ2=63.182，P=0.000)密切相關(guān)。3個(gè)月GOS預(yù)后評(píng)分則與血腫體積(r=0.623，P=0.024)、血腫周邊腦水腫程度(r=0.453，P=0.046)和入院腦疝程度(瞳孔散大，r=0.552，P=0.037)有關(guān)。

3 討 論

高血壓腦出血是年齡相關(guān)的常見卒中類型，具有發(fā)病率高、致死致殘率高、并發(fā)癥多的特點(diǎn)，血腫周邊腦組織水腫和血腫本身導(dǎo)致的占位效應(yīng)使顱內(nèi)壓急劇升高，出血量大的病例可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)腦疝并引起呼吸循環(huán)中樞衰竭[6-8]。研究表明高血壓腦出血的急性期死亡率高達(dá)15%～40%。早期甚至超早期(發(fā)病4 h～7 h)行血腫清除手術(shù)可有效清除血腫、減輕腦水腫、改善局部血流、減輕血腫周圍神經(jīng)元損傷，從而有利于防止神經(jīng)功能進(jìn)一步損傷并改善預(yù)后[9]。我科采用床邊移動(dòng)CT引導(dǎo)下的錐顱置管抽吸及尿激酶溶解引流術(shù)治療高血壓腦出血，成功地將住院期間死亡率降至13.6%。與既往研究報(bào)道的單純開顱血腫清除術(shù)和其它微創(chuàng)手術(shù)方法相比，病死率明顯下降，治療后GOS預(yù)后評(píng)分明顯提升，存活病人的生存質(zhì)量也明顯提高。

研究表明[10]，病人腦疝時(shí)間越長(zhǎng)，在開顱血腫清除術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的風(fēng)險(xiǎn)越大。急性顱內(nèi)出血時(shí)，血腫自發(fā)吸收、降解過程中產(chǎn)生的多種物質(zhì)會(huì)造成腦部血管的不穩(wěn)定，易引起遲發(fā)性血腫而導(dǎo)致術(shù)中腦膨出。術(shù)前行錐顱引流術(shù)可將血腫大部引流，將減小術(shù)中急性腦膨出的發(fā)生，從而有助于降低高血壓腦出血病人急性期死亡率。另一方面，術(shù)前錐顱引流可最大限度緩解腦疝程度(瞳孔散大)、降低顱內(nèi)壓、減少高血壓腦出血血腫本身及腦組織水腫對(duì)周邊正常腦組織和腦干結(jié)構(gòu)的機(jī)械壓迫，避免缺血半暗帶內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生進(jìn)一步缺血性壞死，從而促進(jìn)病人的神經(jīng)功能恢復(fù)。

錐顱血腫引流術(shù)既可以作為常規(guī)開顱血腫清除術(shù)前的搶救措施，也可以部分替代開顱手術(shù)并取得良好的治療效果[11-13]。對(duì)于無(wú)經(jīng)濟(jì)條件或者不適合行開顱血腫清除術(shù)的高齡或重癥病人比較適用，能夠最大程度上減小顱內(nèi)出血帶來(lái)的急性損傷。

實(shí)施錐顱血腫引流術(shù)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①合理應(yīng)用甘露醇，術(shù)前盡量不用或少用，防止大量脫水后顱壓過低，發(fā)生穿刺部位正確但吸抽不出血腫現(xiàn)象；或血腫周圍組織脫水后，可使血腫-腦組織間壓力梯度增大，從而促進(jìn)血腫擴(kuò)大，導(dǎo)致病情惡化；②血腫引流不可過快過多，防止出現(xiàn)因此導(dǎo)致的顱內(nèi)壓和血壓驟然下降；③術(shù)后根據(jù)血腫引流量的多少?zèng)Q定甘露醇的用量。其它應(yīng)注意的臨床事項(xiàng)還包括：預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、消化道出血；保持呼吸道通暢，防止肺部感染；有效地控制血壓在適度范圍內(nèi)，避免血壓升高致再出血；保持引流管通暢，如發(fā)現(xiàn)阻塞應(yīng)及時(shí)予以排除，每天記錄引流量、引流液性狀，如有再出血征象，及時(shí)采取措施；嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防顱內(nèi)感染；加強(qiáng)護(hù)理，積極防治各種并發(fā)癥，避免發(fā)生多器官功能衰竭。

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(本文編輯郭懷印)

中國(guó)人民解放軍第一七五醫(yī)院，南京軍區(qū)創(chuàng)傷神經(jīng)外科中心(福建漳州 363000)

王文浩，E-mail：nielixiaad2016@163.com

信息：劉長(zhǎng)春，王文浩，林洪，等.錐顱引流治療高血壓腦出血療效的影響因素分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(10)：1244-1246.

R743 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.10.030

1672-1349(2017)10-1244-03

2017-01-22)