痔的手術方式及個體化手術治療

吳 凡，李忠卓

(1.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110000；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000)

痔的手術方式及個體化手術治療

吳 凡1，李忠卓2

(1.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110000；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000)

當今痔瘡的治療分為保守治療和手術治療，癥狀較重且符合手術標準者以后種治療為主。而個體化手術治療可以做到損傷小、恢復快、并發(fā)癥少，是手術治療的發(fā)展趨勢。筆者通過對當今臨床上采用的幾種術式進行研究，總結各種術式的操作要點、適應證、優(yōu)缺點和療效預后，探討個體化手術治療，為臨床上靈活治療提供依據，并對痔外科手術的改善和發(fā)展提出展望。

痔；手術治療；個體化治療

痔瘡是人類所特有且發(fā)病率較高的疾病。有資料表明，痔占全部肛腸疾病中的87.25 %，男女發(fā)病率中，女性為67 %，男性為53.9 %；所有年齡段都可發(fā)病，20歲～40歲的人較多見，并隨年齡的增長而加重，故有“十人九痔”之說[1]?！渡胶＝洝吩谑澜缟献钤缣岢隽恕爸獭钡母啬c疾病命名，現在為全世界所采納運用；《黃帝內經》中說，“因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔”，從此奠定了認識痔的理論基礎，歷經各代形成了我國獨特的理論體系。

中醫(yī)學認為，以瘀為本，氣血瘀滯、筋脈橫解是痔病發(fā)生的基本病機；對痔的內外治法更為多樣而系統(tǒng)，形成了內服、熏洗、外敷、栓劑、針灸、枯痔法和結扎術的治療方法。西醫(yī)對痔的認識源于18世紀中葉解剖學的發(fā)展，認為就是直腸上或直腸下靜脈叢曲張成團而成，這一理論一直持延續(xù)到1975年Thomson的碩士畢業(yè)論文：痔不是病，是男女老幼皆有的正常肛腸解剖結構，痔亦名肛墊或解剖學痔，肛墊的病理性肥大即為痔病。這是痔病因學的重大突破，現在已經被廣泛接受。痔病的治療[2]，手術是重要手段，本文對近年來諸多相關文獻進行系統(tǒng)研究[3～12]，對痔的手術方法和個體化手術治療做出闡述，現綜述如下。

1 傳統(tǒng)術式

1.1 外剝內扎術

由Milligan和Morgan對傳統(tǒng)痔切除術進行改進，稱Milligan-Morgan術即外剝內扎術，屬開放式手術，是迄今應用最廣泛的術式之一，被認為是痔手術的金標準。要點在于對外痔區(qū)進行剝離切除，內痔區(qū)則結扎，而創(chuàng)口不縫合以開放引流。適應證為Ⅱ、Ⅲ度內痔、混合痔，有便血、脫出、水腫和疼痛等的嵌頓痔。優(yōu)點為術式簡單，對于單發(fā)或者互相相對孤立的內痔療治療效果好，可以根治。不足之處是一次最多切除3個痔塊，在這3個母痔創(chuàng)面之間要保留一點黏膜橋，否則術后易引發(fā)肛門狹窄，術后的復發(fā)率可達10 %。此外，術后常有肛門部的水腫、時間較長的明顯疼痛，創(chuàng)面所需愈合時間也長，一般要3周～4周；術后伴有一定程度的肛門失禁或肛管狹窄則是由切除組織過多所致。

1.2 改良外剝內扎術

1.2.1 分段齒形結扎術

主要適用于環(huán)狀混合痔，要點是外痔分離和內痔結扎的頂點間連線呈齒形，使創(chuàng)面形成的瘢痕攣縮不處在同一水平面上，預防肛門狹窄的發(fā)生，然而對肛墊和上皮的破壞沒有減少。

1.2.2 半開放縫合術

要點是在痔體兩側做開口向內的V形切口，保留襯墊，剝離到內痔痔體頂端，結扎痔上動脈，縫合痔蒂，再自內而外縫合創(chuàng)面到齒線，切去痔體。該術式優(yōu)點是愈合快，滲血少，外痔創(chuàng)面局部開放引流，有利于降低手術后水腫及感染的發(fā)生率。

1.2.3 完全縫合術

要點是止血鉗夾住痔體，銳性剪除或鈍性剝痔血管蒂并結扎，切掉痔體后創(chuàng)面縫合。優(yōu)點是愈合快、術后不適感輕、肛門控制功能不受損、不需術后擴肛，但易發(fā)生水腫和感染。

1.2.4 外剝內扎術

加硬化劑注射術：在傳統(tǒng)外剝內扎的基礎上，視情況對內痔行硬化劑注射，主要適用于環(huán)狀混合痔。該術式較好地保留了肛墊和上皮，避免了術后肛門功能失常和改善了出血狀況。羅廷春[13]用外剝內扎法治療混合痔98例，治愈率100 %，患者平均痔核脫落時間10 d，創(chuàng)面愈合時間平均23 d，全部病例無明顯肛門狹窄及排便功能異常，療效滿意，愈后良好。周體[14]用外剝內扎術治療環(huán)形混合痔76例，治愈率98.70 %，所有患者都無肛門狹窄等影響排便的情況，認為出血、疼痛、水腫等術后并發(fā)癥可以通過熟練操作手法、積極采取對癥措施得到有效改善?？傊鈩儍仍g作為經典術式療效確切，操作簡單，無法被取代。

2 現代器械手術

2.1 套扎術痔自動套扎術

RPH是由中醫(yī)傳統(tǒng)結扎療法演變而來。早在秦漢時期的《五十二病方》中就有“牡痔居竅旁，大者如棗……系一小繩，剖以刀”的記載；宋《太平圣惠方》發(fā)展了這一療法，提出了“用蜘蛛絲，纏系痔不覺自落”由此可見內痔結扎療法在我國歷史悠久[15]。套扎器械由絲線到膠圈，從手術前到自動套扎器，RPH術是典型代表，在國內外臨床上應用廣泛，此法是運用特制的自動套扎器在齒線以上1.5 cm～3 cm的適當位置，于痔或痔上黏膜的基底部套上膠圈，阻斷血供或減少靜脈倒流，使其缺血壞死，從而脫落，創(chuàng)面組織逐漸修復而愈。此法幾乎不破壞肛墊，所以不會引起肛門狹窄或漏便，適于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度內痔和混合痔的內痔部分，優(yōu)點是痛苦輕、花費少，療程短，患者易于接受。張成民等[16]對70例內痔和混合痔患者進行套扎治療，出血治愈率100 %，術后無并發(fā)癥，有6例3個～6個月內再次出現便血，行2次套扎后癥狀消失。吳紅軍[17]對33例行RPH聯合外剝內扎術患者與33例行外剝內扎術患者對比，結果前者總有效率96.96 %高于后者84.84 %?？傊甊PH作為傳統(tǒng)與現代結合，簡單快捷、安全有效的療法，很值得推廣。

2.2 吻合器痔上黏膜環(huán)切術(Procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)

PPH作為近年來新出現的術式，是在“肛墊學說”的基礎上產生的，是先將直腸下段2 cm的黏膜及黏膜下組織予以環(huán)狀切除，然后再對黏膜及黏膜下組織進行吻合，從而把滑脫的肛墊向上牽拉，讓其復位到正常的解剖位置。同時切斷痔的供血動脈分支，減少供應血流量，使痔核在術后逐漸萎縮，消除出血等癥狀。一般環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內痔和內痔為主的混合痔適用于此種術式[18]。PPH因其主要癥狀改善率高，住院時間短，術后疼痛輕，受到廣大患者的歡迎[19]，但缺點在于吻合器價格高，成本高，術后雖然疼痛減輕可還是有疼痛。有文獻分析指出，PPH術后仍有較多并發(fā)癥：下腹痛、肛門痛、尿潴留、出血、肛門不適、感染等[20～21]。此術式近期療效肯定，遠期療效有待觀察，這就要求我們嚴格遵循診療標準，規(guī)范術中操作，有效處理并發(fā)癥，盡最大可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 選擇式微創(chuàng)痔上黏膜切除吻合術(Tissue-selecting therapy stapler,TST)

開環(huán)式微創(chuàng)吻合術是在PPH基礎上改進而來的手術方式[22]，近年來被越來越多地應用于混合痔的治療，其作用機理是：肛墊是人體正常解剖結構，痔是肛墊滑脫下移而形成，所以治療上應該以改善出血和脫垂兩個主要癥狀為目的，而TST就是通過選擇性切除痔上黏膜，懸吊肛墊而達到治療目的。主要適用于Ⅲ、Ⅳ度的混合痔。TST術汲取了中醫(yī)分段切除保留黏膜橋的長處，保留了PPH懸吊肛墊的好方法，是傳統(tǒng)技藝與現代成果相結合的良好探索，優(yōu)點在于操作簡單，手術時間短；手術時僅露出病變的痔上黏膜，通過精準定位做到有針對性的切除吻合；保留了部分黏膜橋，減少了鈦釘的數量，避免環(huán)形瘢痕的產生，減少了術后肛門狹窄和墜脹不適感的發(fā)生率，且疼痛減輕，不易水腫[23～25]。然而隨著TST的不斷推廣，我們也發(fā)現了術后大便增加、臨近吻合口出現的搭橋即“耳朵”問題等。

2.4 經肛門吻合器直腸切除術(Stapled transanal resection,STARR)

意大利學者Longo于2004年報道了這一新術式，適用于治療直腸脫垂和直腸前突，以及痔核脫垂明顯的重度混合痔。術中使用兩把吻合器，將脫垂的直腸中下段前壁和后壁黏膜及黏膜下組織予以切除，組織切除量增加，對肛墊的牽拉作用顯著，避免了PPH術中痔上黏膜切除可能切除不全的缺點，同時阻斷了痔區(qū)血供，使痔核腫大消除漸漸萎縮，肛墊組織最終恢復正常，效果良好。杜繼明等[26]采用STARR術治療混合痔患者100例，所有患者均未出現腸穿孔、直腸陰道瘺以及直腸外出血或大血腫等嚴重并發(fā)癥，有2例出現漏氣，1例漏液，3例尿潴留，2例肛門疼痛，2例肛緣水腫，經對癥治療后痊愈，療效滿意，并認為術中擴肛器等對肛門的刺激較大時會加大術后并發(fā)癥的發(fā)生。此術式缺點在于費用高，技術操作較難，國內外報道不多，遠期效果需要進一步臨床研究驗證。

2.5 多普勒引導下痔動脈結扎術(Doppler-guided hemorrhoi-dal artery ligation,DGHAL)

多普勒引導下痔動脈結扎術是近年來出現的痔病新療法，目前在歐美、日本已經廣泛應用，國內相關報道也越來越多，主要機理是通過多普勒超聲的精確定位，對痔動脈進行準確結扎，阻斷血流供應，使脫垂的痔組織萎縮，從而消除疼痛出血等癥。一般認為適用于Ⅱ～Ⅳ度內痔或混合痔，但有文獻研究顯示其最佳適應證為Ⅱ、Ⅲ度內痔或混合痔[27]。李鎮(zhèn)偉等[28]報道，DGHAL術后排便、便血消失及術后下床活動時間均明顯短于PPH術，術后并發(fā)癥發(fā)生率僅有7.5 %，療效滿意。該術式具有住院時間短、治療費用少、手術操作簡便、術后并發(fā)癥少的優(yōu)點，但也有適應證較窄、對Ⅳ度痔療效不佳、術后復發(fā)率高等缺點。DGHAL作為一項新技術，仍需要進一步研究來驗證其遠期療效與臨床價值。

3 討論與展望

20世紀70年代以來，痔病學進展長足，醫(yī)學界對痔的生理、病理、解剖學認識不斷發(fā)展，在痔的本質、診斷標準及治療上已經形成一套全新的理論體系，肛墊學說的提出是一項重大的突破與革新，隨之而來的是痔的現代治療學概念[29]。痔的現代治療學認為，不治療沒有癥狀的痔；治療目的是減輕或消除主要癥狀，而非根治術；以非手術治療為主，只有非手術療法失敗后，才考慮手術；根據不同病情，選擇不同的治療方法。這就要求我們在臨床上牢記相關理論，嚴格按照標準做出明白正確的診斷，為下一步的治療提供有價值的依據，否則差之毫厘謬以千里，漏診誤診，失治誤治，耽誤病情。

隨著科學發(fā)展，新技術不斷涌現，痔的新手術方式越來越多，已有的術式也在不斷完善，這些術式各有利弊，都以消除癥狀、緩解病情為目的。但是患者病情不同，體質差異，社會條件各異，如何為每個人個體化的選擇術式以達到療效最大化、痛苦最小化的問題非常重要。筆者認為，在嚴格把握診斷標準、遵循治療原則的同時，不能墨守成規(guī)，要針對個體差異靈活變通，手術方式可以不必拘泥成方，而是取各家所長，綜合運用。個體化治療的目的在于縮小創(chuàng)面，減少組織損傷，把對肛門功能的影響降到最低甚至消除影響，最大程度減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高療效，讓醫(yī)患雙方都滿意。如PPH術最佳適應證是環(huán)狀脫垂內痔，但是單純的環(huán)狀脫垂內痔在臨床中并不多見。近年來有文獻報道[30～33]，應用PPH術對混合痔的個體化方案治療，將PPH術與外痔整復和對肛裂、肛瘺、出血、血栓等針對病情的處理相結合，在術中結合病人的解剖學個體差異及病情選擇荷包縫合的位置等，均取得了非常好的療效。此外，臨床上已經有了外剝內扎法和注射療法、套扎療法和注射療法、STARR術與TST術結合[34]等的有益方式，實踐證明可以取長補短，療效讓人滿意。

綜上所述，痔的手術治療方式多樣，臨床上不能不顧診療標準和個體差異只固守一種方式，來者不拒，千篇一律，這樣雖然有個別患者會取得療效，但更多的是療效不佳，愈后不好。只有將診斷標準和治療原則牢記于心并嚴格遵循，熟知每種術式的適應證和優(yōu)缺點，并將這些運用到臨床中，針對患者的不同病情，采用個體化治療方案，這樣不僅可以彌補一些術式在治療中的局限性，還可以拓展適用范圍，甚至可以獲得更好的遠期療效。我們相信通過不斷創(chuàng)新，探索出更多的好的手術方式方法，痔的個體化手術治療會越來越完善，達到創(chuàng)面損傷小、功能保護好、術后并發(fā)癥少、治療效果好的目標。

[1] 田振國.中醫(yī)臨床診療指南釋義.肛腸病分冊[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015：1.

[2] 趙寶明，張書信，芮洪順.實用肛門直腸病治療學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009:72.

[3] 痔臨床診治指南(2006版)[J].中華胃腸外科雜志,2006,5:461-463.

[4] 王 勝,譚 文,何純剛.混合痔手術方式的綜述[J].結直腸肛門外科,2013,4:264-266.

[5] 傅傳剛.痔手術治療的術式演變[J].中國實用外科雜志,2001,11:48-50.

[6] 黃 祥.痔瘡現代治療進展[J].中國衛(wèi)生產業(yè),2012,6:167-168.

[7] 唐小龍,馬直勉,孫浩博,等.混合痔手術治療技術新進展[J].現代生物醫(yī)學進展,2015,28:5567-5570.

[8] 陳 虎,汪 昱.淺談痔外科術式的演變[J].醫(yī)學綜述,2012,21:3626-3628.

[9] 李 鋒,曹永清.痔的手術治療現狀[J].醫(yī)學綜述,2011,8:1179-1181.

[10] 崔伯巖,趙 飛.中西醫(yī)治療痔病的研究進展[J].醫(yī)學信息(上旬刊),2011,9:6311-6312.

[11] 郭建東,馬富明,田海燕.痔病治療方法的探討[J].內蒙古中醫(yī)藥,2011,5:98-99.

[12] 謝秀斌,安阿玥.痔的治療進展[J].右江民族醫(yī)學院學報,2009,2:281-283.

[13] 武 艷,黃國棟.痔病手術治療進展[C].江西省中西醫(yī)結合學會活血化瘀專業(yè)委員會.江西省第十一次中西醫(yī)結合活血化瘀學術年會論文集.江西省中西醫(yī)結合學會活血化瘀專業(yè)委員會,2015:8.

[14] 羅廷春.混合痔外剝內扎術98例分析[J].內蒙古中醫(yī)藥,2012,20:71-72.

[15] 周 體.外剝內扎術治療環(huán)形混合痔臨床分析[J].基層醫(yī)學論壇,2015,24:3448-3449.

[16] 李洪湘，黃明達.肛腸病吸注套扎療法[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009:2.

[17] 張成民,封書德,尤正義.自動套扎術治療70例痔瘡出血的療效觀察[J].江蘇醫(yī)藥,2013,23:2924-2925.

[18] 吳紅軍.自動痔瘡套扎術在輕中度痔瘡治療中的應用價值[J].中外醫(yī)療,2015,19:93-94.

[19] 傅傳剛,丁健華.PPH術治療痔病的適應證與注意事項[J].大腸肛門病外科雜志,2003,3:151.

[20] 張發(fā)宏,蔣秀玲,紅照.早期開展PPH手術136例分析[J].甘肅醫(yī)藥,2011,5:309-311.

[21] 李悠然,谷云飛,陳邑岐,等.吻合器痔上黏膜釘合術的臨床應用現狀與反思[J].世界華人消化雜志,2015,14:2245-2249.

[22] 姚禮慶,鐘蕓詩.吻合器痔上黏膜釘合術治療痔進展[J].中華全科醫(yī)師雜志,2005,7:392-394.

[23] 柯昌松,王平霞.混合痔行PPH術和TST術的臨床研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2014,6:725-727.

[24] 馮 利,金 鑫,鄧森田.TST術與PPH術治療痔病的臨床對比研究[J].結直腸肛門外科,2015,S1:76-77.

[25] 成川江,王 啟,吳 韜,等.TST手術治療痔病的臨床觀察[J].結直腸肛門外科,2010,4:240-243.

[26] 王業(yè)皇,章 陽,嚴 進,等.開環(huán)式微創(chuàng)痔吻合器治療痔病的臨床效果[J].江蘇醫(yī)藥,2010,11:1249-1252.

[27] 杜繼明,張 毅,胡 洋,等.STARR術式治療混合痔100例分析[J].中國農村衛(wèi)生,2015,5:64-65.

[28] 黃 斌,秦澎湃.多普勒引導痔動脈結扎治療痔病的研究近況[J].中國普外基礎與臨床雜志,2014,1:117-120.

[29] 李鎮(zhèn)偉.多普勒超聲引導下痔動脈結扎治療痔瘡效果分析[J].現代診斷與治療,2015,17:3963-3964.

[30] 張東銘.痔的分類與治療學的現代概念[J].大腸肛門病外科雜志,2000,3:24-35.

[31] 黃 續(xù),馬慧萍.采用個體化方案治療嵌頓痔64例[J].中國實用醫(yī)藥,2012,36:90-91.

[32] 楊寶城.個體化治療在PPH手術中的應用[J].吉林醫(yī)學,2009,23:3083-3084.

[33] 曾山崎,劉宏杰,張偉健.PPH對混合痔病個體化治療方法探討[J].結直腸肛門外科,2010,3:168-169.

[34] 林正輝.PPH加個體化外痔整復術治療重度痔的臨床觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2016,2:37-38.

[35] 季利江,翁立平,周建清.TST STARR+治療重度環(huán)狀脫垂性痔病臨床研究[J].結直腸肛門外科,2015,6:391-394.

修回日期：2017-01-07

本文編輯：張慧芳

·郵購信息·

無紡布不干膠是近年來開發(fā)的新型不干膠制品，它具有良好的透氣性和粘貼性，可廣泛應用到各種膏貼中。應廣大讀者的要求，本刊廣告部代辦無紡布不干膠郵購業(yè)務，有意購買者請與本刊廣告部聯系。可來函來電咨詢。

聯系電話：0356-2630030

郵政編碼：048000

聯系地址：山西省晉城市南大街周元巷

《中醫(yī)外治雜志》廣告部

R657.1+8

D

1006-978X(2017)01-0058-03

李忠卓(1969-)，男，研究生學歷，主任醫(yī)師?，F在遼寧中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院工作。研究方向：中醫(yī)肛腸病治療。

2016-12-20