城市社區(qū)骨質疏松癥防控模式研究進展

劉翔 熊明潔 肖嬌 杜肖 劉菊

西南大學醫(yī)院健康管理中心重慶400715

每年的10月20日為世界衛(wèi)生組織(WHO)所定的“世界骨質疏松日”，其宗旨是將這一天作為全人類關注骨質疏松癥(osteoporosis，OP)和防治OP危害的焦點信息宣傳日。2016年的宣傳主題為“愛惜骨骼，守護未來”，呼吁大眾從青年時期采取行動，保護骨骼和肌肉健康，減輕骨質疏松性骨折所帶來的疾病負擔。OP是一種以骨量減少、骨脆性增加和骨結構破壞為特征并伴隨骨強度減低的代謝性疾病［1］，其主要并發(fā)癥為慢性骨痛和骨折。由于OP及其并發(fā)癥具有發(fā)病率高、治療難度大、治愈率低和經濟負擔重等特點，近年來對OP的防控重心已由治療疾病本身及其并發(fā)癥逐步轉移到OP危險因素的早期干預和積極管理上來;同時以城市社區(qū)為防控單元，整合醫(yī)療服務資源，充分發(fā)揮社區(qū)居民防治OP的主觀能動性，形成OP社區(qū)防控的完備體系，在預防OP的成效方面正被全球各國不斷地實踐研究所認可?，F將社區(qū)OP的防控體系建設研究綜述如下。

1 骨質疏松癥流行病學及防控要點

1.1 流行病學趨勢

OP作為一種患病率、致殘率和致死率均較高的慢性疾病，已與心血管疾病、糖尿病、腫瘤等比肩成為嚴重威脅我國城市居民健康的公共衛(wèi)生問題。據國際骨質疏松基金會(IFO)統(tǒng)計，全球約有2億人患有OP［2］，每年有超過890萬人發(fā)生骨質疏松相關性骨折，即每3秒鐘新增一例骨質疏松相關性骨折病例［3］。全世界大部分國家和地區(qū)均面臨沉重的OP疾病負擔。

1.1.1 歐美國家:有報道［4-6］稱，歐洲和美國約30%的女性有不同程度的骨質疏松，且40%的絕經后女性和30%的男性將在余生發(fā)生骨質疏松性骨折。在英國，每年有超過30萬的骨質疏松相關性骨折患者住院［7］。2000年英國的骨質疏松相關性骨折造成的直接經濟損失為18億美元，預計到2025年與之相關的經濟損失會上升至22億美元，其中絕大部分為骨質疏松性髖部骨折治療所消耗［8］。比利時的情況更不容樂觀，約60萬年齡在50歲以上的人口患有OP，僅2010年全年就有接近8萬例骨質疏松相關性骨折新發(fā)，每年的直接經濟負擔為60.6億歐元，預計到2025年會增長至73.3億歐元，漲幅為 21%［9］。近年美國的一項調查研究［10］顯示，50歲以上的人群中，13% ～18%存在 OP，37%～50%存在骨量減少。國立骨質疏松癥基金會(NOF)估計［10］，美國有1 020萬 OP患者，每年發(fā)生超過200萬例骨質疏松癥相關性骨折，其中女性占70%。

1.1.2 亞洲國家:OP在亞洲的許多國家沒有得到充分診斷和治療，尤其是在已經發(fā)生骨折的高危人群中OP的診斷率和治療率均較低。農村地區(qū)的問題尤為突出，如在中國、印度等農村人口大國，約60%的髖部骨折采用居家保守治療而非住院進行外科手術治療［11］。韓國的流行病學調查顯示［12］，大于50歲的女性中37.3%患有OP，而男性為7.5%，而所有OP病例中治療率僅為12.8%。早已進入老齡化社會的日本，髖關節(jié)骨折的年發(fā)病量由1987年的53200例增加至2012年的175700例［13］。日本厚生勞動省的最新統(tǒng)計［14］表明，65歲以上人口OP的經濟負擔分別為2012年89.15億日元和2013年94.36億日元。印度的OP防控形勢更為嚴峻，據不完全統(tǒng)計，印度約5 000萬人口有不同程度的骨量減少，約 2 500 萬人口患有 OP［15］。

1.1.3 中國:據我國2006年的一項調查估算，50歲以上人群中約有6 944萬人患有OP，約2.1億人骨量減少［16］。最近的流行病學分析發(fā)現，我國OP的患病率已從2008年的14.94%上升至2015年的17.96%，女性的患病率25.41%顯著高于男性的15.33%，農村人口的患病率23.92%略高于城市人口的20.87%，南方的患病率23.17%高于北方的20.13%［17］。同時，衛(wèi)生經濟學統(tǒng)計數據［18］顯示，2010年我國骨質疏松性骨折的總治療費用為94.5億美元，預計到2050年將猛增至254.3億美元。

1.2 防控要點

1.2.1 OP三級預防:落實三級預防措施，是OP防控的核心。一級預防從兒童、青少年抓起，主要針對OP的各種危險因素，培養(yǎng)良好的生活習慣促使該類人群遠離OP的發(fā)生;二級預防圍繞中青年，重點放在圍絕經期婦女群體，以骨密度監(jiān)測、預防性補鈣和針對性激素替代治療為主要預防手段，保護高危人群免受OP的侵害;三級預防針對退行性OP及骨質疏松相關性骨折的發(fā)生，重點人群為老年人，強調自我保健、積極干預，延緩和預防OP病情的發(fā)展以及OP相關并發(fā)癥的出現，對提高老年人生活質量、維護老年人身心健康具有巨大現實意義［19］。

1.2.2 OP的預防措施:目前，通過藥物、飲食及生活方式對可逆因素的干預，是OP主動預防所采取的主要措施。防治OP的藥物主要有:①骨吸收抑制劑，如降鈣素、雙膦酸鹽、雌激素、選擇性雌激素受體調節(jié)劑等，該類藥物能明顯減少OP相關性骨折的發(fā)生率［20］;②促骨形成藥物，如氟化物、甲狀旁腺素、生長激素、同化激素等，該類藥物能刺激新骨生成，對較為嚴重的OP有確切的治療效果［21］;③促進骨礦化藥物，如鈣制劑、維生素D等，該類藥物適用性廣，是減少非脊柱性骨折最安全和有效的選擇［22］。

對OP有影響的膳食因素有:①食物中營養(yǎng)素的配比，近年來國內外研究［23］認為，適量的蛋白質、多不飽和脂肪酸的攝入對骨代謝有積極影響，合理補充鈣及維生素D3可以降低OP相關性骨折的發(fā)生風險，維生素A和維生素K的缺乏可引起OP;②膳食模式的作用，國外近年的研究［24］發(fā)現，地中海飲食由于其特殊的飲食特點，對于增強骨骼健康、預防OP有重要的作用，在素食主義人群中，乳蛋素食主義者的骨密度值接近于雜食者，但絕對素食主義者有較低骨密度值和較高的骨折風險性，因此要保證充足的鈣、維生素D和蛋白質的攝入;③個體飲食行為，畢娜等［25］在北京市隨機選取8個社區(qū)進行問卷調查，結果顯示OP患者的飲食行為依從性并不樂觀，影響疾病的預后和生活質量，需要大力開展社區(qū)OP健康指導并提供延伸服務，從而保證OP患者能夠得到個體化的飲食指導。

健康的生活方式同樣是預防OP的重要措施，包括①適量運動，研究表明有規(guī)律的運動，特別是從青少年時期就開始運動，對于增加骨強度和降低跌倒風險而言，是一條既經濟又安全的途徑［26］;②充足日照，日照可促進體內膽固醇轉變?yōu)榛钚跃S生素D，增加鈣的吸收，同時促進成骨細胞功能;③摒棄不良嗜好，改變吸煙、酗酒、喝濃茶、濃咖啡、碳酸飲料等不良習慣，以免骨鈣溶出，骨量降低［27］，另外學會自我情緒調節(jié)，保持良好心態(tài)，也對OP有預防作用［28］。

2 國外城市社區(qū)OP防控主要模式

目前國內外針對城市社區(qū)OP防控的研究，總結起來形成了以下幾種模式。

2.1 北美模式

加拿大和美國社區(qū)家庭醫(yī)生多采用雙能X線法對社區(qū)OP高危人群進行測試，參照檢測結果并針對導致骨量減少的危險因素進行健康干預［29］。其中加拿大的社區(qū)OP防控模式相對成熟，社區(qū)醫(yī)師通過高危人群識別→骨密度測定→危險因素評定→個體化綜合干預處方的流程進行全面的OP高危人群管理［30］，而社區(qū)護士則肩負起與管理對象溝通的主要職責，通過健康教育、生活方式指導和用藥督導踐行個體化綜合干預處方［31］，形成有效的社區(qū)OP防控網絡。而美國的社區(qū)OP防控的不同之處在于，個體化干預強調對高危群體預防性應用口服雙膦酸鹽類抗OP藥物并聯合預防摔倒的運動訓練［32］，同時聯合醫(yī)療保險公司和民間基金會從個體健康促進、醫(yī)療行為監(jiān)督、支持性環(huán)境建設等多層面營造防控OP的社會氛圍［33］。

2.2 歐洲模式

比利時及歐洲各國在OP危險因素干預上，特別關注飲食和體重管理對骨量下降的影響，他們定期開展社區(qū)健康教育宣傳，把最新科研成果轉化為能被大眾接受的保健信息［34］;英國實行國家醫(yī)療衛(wèi)生服務體制(National Health Service，NHS)，NHS 實行三級管理機構，即綜合醫(yī)院服務體系、社區(qū)醫(yī)療服務體系和家庭保健保障體系，英國社區(qū)OP的健康管理更加注重家庭保健，以家庭為單位開展OP的預防、健康教育及篩查服務［35］。瑞士和奧地利等國家［36，37］將OP防控重點放在青少年促骨骼發(fā)育達到骨峰值和分層分類的OP防治個體化健康教育上，以一級預防為降低OP疾病負擔的根本。

2.3 亞洲模式

日本社區(qū)主要以全科醫(yī)生為主，他們定期對社區(qū)居民進行健康體檢，采集社區(qū)居民健康數據，評估其健康狀況。同時，日本社區(qū)全科醫(yī)生多采用SF-36量表進行健康調查，獲得居民健康數據，篩查OP患者和高危人群，對其健康狀況及影響健康的主要危險因素進行評估并開展健康干預措施。日本重視OP的社區(qū)康復，他們在社區(qū)建立老人家庭護理站，對中老年OP患者及高危人群進行健康干預以及社區(qū)康復護理，指導中老年人開展適當的運動和鍛煉［38］。韓國的OP防控大部分參照加拿大的模式，同樣強調高危人群的識別、定期骨密度檢測和健康教育，同時強調將OP健康教育和骨密度隨訪有機結合，以促進公眾改變對OP的認知，主動減少OP的危險因素影響［39］。

3 國內城市社區(qū)OP防控主要模式及篩查工具

我國的OP防控經歷了從認識不足到主動發(fā)現再到積極治療的過程，隨著醫(yī)學模式的轉變，醫(yī)療改革的不斷發(fā)展，OP的防控重心逐漸回歸“以防為主，防治結合”的重心上來，以社區(qū)醫(yī)療為重點和基礎來發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立全科醫(yī)生為主導的健康管理服務團隊，以家庭為基本單位開展OP高危人群及患者的健康管理，并逐漸探索出符合我國基本國情的實踐模式，主要有以下幾類。

3.1 傳統(tǒng)模式

以健康宣教為主的OP主動干預為傳統(tǒng)的防控模式，強調改變受眾對OP的疾病認知，關注OP的一級預防，通過生活方式的改良達到減少致病因素，持續(xù)維護骨骼健康的目標。齊然等［40］通過對目標人群進行宣傳教育、干預教育、專題講座和實踐教育，從各個方面宣傳OP防治知識，結果發(fā)現目標人群在接受健康教育之后，對疾病本身的認知、健康素養(yǎng)和生活習慣都有所改善。于溯等［41］對北京市區(qū)的500例居民進行了為期2年的連續(xù)健康教育管理，每2～3個月健康教育1次、每2個月門診隨訪1次，內容包括OP概念、臨床表現、骨量減少的防治、跌倒的預防等，隨訪發(fā)現居民骨質疏松健康行為采納率明顯提高。針對OP高危人群，彭松林等［42］對深圳市區(qū)的802名絕經后女性進行了OP常識、營養(yǎng)、健身、生活習慣和防跌倒等強化健康教育，結果顯示接受全部干預措施的對象在OP的預防、診斷、治療、防護等多個方面的認知率明顯提高，骨骼健康意識得到加強。

3.2 中西結合模式

弘揚中醫(yī)藥文化，發(fā)揮中醫(yī)中藥在保健治療方面的優(yōu)勢是近年醫(yī)改策略的亮點。經過長期實踐，中醫(yī)藥在防治OP方面確立了“腎主骨”的理論，并以“辨證施治”和“標本兼治”等整體治療觀為指導，取得了可喜的成績。在中醫(yī)健康教育理論方面，李岳澤等［43］總結了精神內守、謹和五味、起居有常、因人制宜這四個核心思想，提出中醫(yī)健康宣教需密切結合、形神兼顧，才能發(fā)揮其“治未病”的最大效能;李國平等［44］則在社區(qū)OP患者中試行整合式健康教育模式，將中醫(yī)辨證保健養(yǎng)生的防治理念融入OP患者的針對性健康宣教，結果顯示該健康教育模式是一種適合在社區(qū)開展的有效的OP干預手段，短期內可以提高社區(qū)居民OP認知度、健康信念和自我效能。在運動健身方面，傳統(tǒng)運動預防老年性OP的效果顯著，其中太極拳、八段錦、易筋經、五禽戲等有延緩骨量丟失、提高骨密度、促進骨合成代謝的作用［45］;張長彪等［46］將絕經后骨量減少的婦女分為單純補充鈣劑組和補充鈣劑結合八段錦練習組，隨訪觀察一年后發(fā)現，采用中醫(yī)八段錦練習聯合補充鈣劑能早期預防絕經后OP，增強骨密度，緩解骨量下降趨勢。在中藥應用方面，羅善鋒等［47］針對社區(qū)OP患者，在對照組應用健康教育、對癥治療和鈣劑補充的綜合干預措施，觀察組在對照組的基礎之上加服補腎方劑，隨訪1年后發(fā)現觀察組治療效果優(yōu)于對號組，提示中藥能有效防治OP，減少患者和社會的經濟負擔，提高其生活質量;另外，臨床常用的骨疏康膠囊、仙靈骨葆膠囊、六味地黃丸、知柏地黃丸、金匱腎氣丸、左歸丸、右歸丸等［48］中成藥從多個方面、多個環(huán)節(jié)入手，對人體功能具有整體調節(jié)作用，可應用OP防治的各個層面。

3.3 發(fā)展模式

雖然面對面、口口相傳的傳統(tǒng)健康教育模式在一定程度上引起了群眾對于OP的關注，但其宣傳覆蓋面和認知行為改善度受到開展形式的局限，無法適應科技發(fā)展日新月異的現實社會需求，許多研究者把目光轉移到以信息化技術為依托的OP預防措施上來，發(fā)展出一些連續(xù)性和延伸度超越傳統(tǒng)方式的OP防控模式。羅展鵬、聶然等［49，50］分別從綜合醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的角度出發(fā)，通過建立門診OP患者和高危人群電子專案，軟件分析患者骨折風險，形成個體化OP防治方案，并通過電話、短信、新媒體(如QQ、微信、網絡論壇)等方式跟蹤隨訪和推送相關健康知識，從而形成動態(tài)的OP干預路徑，取得了初步的成效。陳立英、陳莉等［51，52］也分別以綜合醫(yī)院設立OP門診和社區(qū)建立OP防控小組的專病防控手段為基礎，通過信息平臺的橋聯，將多媒體健康教育和OP患者自我管理小組與針對性的醫(yī)療干預有機結合，形成收效明顯、可控性高的模式。

3.4 社區(qū)OP篩查工具

早診早治是目前國內社區(qū)OP防控的重點，由于先進儀器檢測設備的費用較高，基層衛(wèi)生工作者主要依靠簡易篩查法識別OP高危人群、診斷和隨訪OP患者。近年來，國內學者已在不斷實踐中將一些OP簡易篩查工具應用于社區(qū)OP的管理，主要有:①骨折風險評估工具(fracture risk assessment tool，FRAX)，研究顯示FRAX工具對臨床評估骨折風險和骨質疏松干預治療有指導意義［53］;②國際骨質疏松癥基金會骨質疏松癥1 min測試題法，為快速有效評估OP罹患風險的問卷，基層醫(yī)師可根據問卷結果對篩查出的高危人群進行骨密度檢查或轉上級醫(yī)療機構?？崎T診進一步診治;③亞洲人骨質疏松自我篩查工具法(osteoporosis self-assessment tool for Asian，OSTA)，OSTA為亞洲女性OP罹患風險自我評價工具，OSTA＞－1為低危，－4≤OSTA≤－1為中危，OSTA ＜ －4為高危［54］，該工具可快速篩選出需要進行骨密度測量的圍絕經期女性OP高危人群;④橈骨定量超聲骨密度測量法，作為一種簡便、安全、便攜、經濟且具有較高靈敏度和精確度的骨密度檢測方法，近年來在OP流行病學調查中獲得了廣泛應用，該法結合T值評定法［55］作為診斷依據，T值 ＞－1正常，－1～－2.5為骨量低下，＜－2.5為骨質疏松。

4 我國城市社區(qū)OP防控主要存在問題及防治重點

目前我國城市社區(qū)OP的防控現狀不容樂觀，主要存在以下幾點問題:①公眾知曉率低、就診率低;②對高危人群缺乏準確性較高且簡便易行的統(tǒng)一篩查手段;③OP確診采用的雙能X線吸收儀(DXA)價格昂貴，尚未普及到邊遠地區(qū)和貧困地區(qū);④基層臨床醫(yī)師對OP不夠關注、規(guī)范診治率不高;⑤OP患者治療依從性差。所以，建立簡便高效系統(tǒng)的社區(qū)OP防控模式，提高城市社區(qū)居民OP知曉率、提升基層醫(yī)務人員對OP防治的關注度、統(tǒng)一和普及經濟實用的OP社區(qū)篩查和診斷手段，已是刻不容緩。

綜上所述，我國的城市社區(qū)OP防控正逐步走向正軌:干預對象從OP患者延伸至OP高危人群，通過健康教育和標準化的生活方式干預，增加目標人群的骨量，減緩甚至避免OP的發(fā)生［56］;針對OP的群體化健康管理也已完成了區(qū)域化試點，北京市在部分城市社區(qū)進行抽樣調查，按照《北京市城鎮(zhèn)居民骨質疏松癥社區(qū)規(guī)范化管理標準》對社區(qū)居民進行系統(tǒng)管理，取得了初期成效，在進一步的跟蹤評估之后，將開始大面積地推廣使用［57］。結合國外OP防控的實踐經驗，我國OP的防治重點應包含以下幾個方面:①重視全生命周期的OP防控，而不僅僅是高危人群的干預;②重視兒童、少年和青年的骨骼發(fā)育保健，幫助其順利完成骨量累積達到骨峰值;③制定全國性OP防控指南，規(guī)范化社區(qū)管理流程，標準化基層衛(wèi)生機構管理指標;④政府出臺相關政策保障社區(qū)OP規(guī)范化管理的順利推廣和持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展，并營造全民骨骼健康促進的良好氛圍。