基于整體觀念的中醫(yī)四診信息采集規(guī)范化探討

● 張夢婷 高碧珍，2▲

基于整體觀念的中醫(yī)四診信息采集規(guī)范化探討

● 張夢婷1高碧珍1，2▲

望、聞、問、切是傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治的診斷依據(jù)。在中醫(yī)思維的指導(dǎo)下，基于整體觀念，通過四診從精神、整體、功能層面把握人體的生命信息。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)四診信息的量化、規(guī)范化的研究正逐步推進(jìn)，它克服了傳統(tǒng)四診信息采集主觀性強(qiáng)的特點(diǎn)，同時(shí)借助于微觀參數(shù)可以對收集的信息作補(bǔ)充，更好地提供辨證論治的依據(jù)。

中醫(yī)四診 規(guī)范化 整體觀念

中醫(yī)四診信息是辨證論治的關(guān)鍵要素，需要在中醫(yī)思維的指導(dǎo)下對患者進(jìn)行望、聞、問、切，將收集的資料進(jìn)行整合、歸納和推導(dǎo)，最終得出理法方藥。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及西醫(yī)輔助檢查手段的不斷升級，基于醫(yī)師主觀判斷、經(jīng)驗(yàn)積累的傳統(tǒng)中醫(yī)四診遇到瓶頸與挑戰(zhàn)。不同的理論指導(dǎo)下觀察認(rèn)識(shí)的角度不同，收集的信息也不同。如何規(guī)范中醫(yī)四診信息的采集，建立中醫(yī)特有的臨床療效評價(jià)體系是中醫(yī)臨床研究亟需解決的問題之一。目前，多位專家學(xué)者對中醫(yī)四診客觀化、數(shù)字化的采集進(jìn)行了深入研究并提供了理論與技術(shù)兩個(gè)層面的支持。焉石［1］認(rèn)為中醫(yī)四診信息的綜合評價(jià)能夠反映結(jié)構(gòu)與功能、形與神在本質(zhì)上的辨證統(tǒng)一，能夠真實(shí)客觀地反映生命狀態(tài)變化，真正體現(xiàn)“以人為本”。林雪娟［2］指出人體在健康狀態(tài)下呼出的氣味清淡無臭，而外感表證時(shí)人體呼氣的氣味有所改變，通過醫(yī)用電子鼻技術(shù)將氣味轉(zhuǎn)化為視覺響應(yīng)，最后形成“氣味圖譜”，這項(xiàng)技術(shù)為中醫(yī)嗅診客觀化提供基礎(chǔ)研究。筆者從以下幾個(gè)方面對中醫(yī)四診信息規(guī)范化進(jìn)行理論探討。

1 立足整體觀念

中醫(yī)學(xué)理論體系是經(jīng)過長期臨床實(shí)踐逐步形成的，整體觀念是其特點(diǎn)之一。人是一個(gè)有機(jī)的整體，主要體現(xiàn)在以五臟為中心的自身結(jié)構(gòu)的整體性和與社會(huì)環(huán)境的統(tǒng)一性。《內(nèi)經(jīng)》在認(rèn)識(shí)“人本身”的過程中，注重倫理道德，關(guān)心人際關(guān)系在社會(huì)中的功能，各臟腑的聯(lián)系也采用結(jié)構(gòu)嚴(yán)密、分工有序的社會(huì)關(guān)系來比喻［3］，如《素問·靈蘭秘典論》言:“凡此十二官者，不得相失也。故主明則下安，以此養(yǎng)生則壽”。同時(shí)，木、火、土、金、水分別是構(gòu)成宇宙萬物的基本要素和基本屬性，中醫(yī)將五臟各器官取類比象，分別歸屬于這五行，再根據(jù)五行相生、相克的關(guān)系解釋人體各臟腑之間，人體與社會(huì)環(huán)境之間的相互資生、相互制約的關(guān)系，總結(jié)出維持人體各項(xiàng)機(jī)能平衡狀態(tài)所需要的一般規(guī)律［4］。這種規(guī)律對獲取有效的四診信息起指導(dǎo)性的作用，并且能夠幫助推導(dǎo)演化病因病機(jī)及治療原則。人的存在不僅是自身為一個(gè)整體，人與自然也需要看做一個(gè)整體?！鹅`樞·邪客》說到:“人與天地相應(yīng)也?！碧臁r(shí)、地這些自然界的演變與人體相互對應(yīng)，如天有四季，人有春生、夏長、秋收、冬藏;如久居濕地，則濕從內(nèi)生。以上兩個(gè)例子從生理與病理的角度說明了天地人之間相互影響關(guān)系，此為“天人合一”。中醫(yī)還強(qiáng)調(diào)情志對生命活動(dòng)的影響，怒傷肝、喜傷心、思傷脾、憂傷肺、恐傷腎，可見不良的精神刺激或者心理狀態(tài)可能會(huì)導(dǎo)致疾病的發(fā)生，此為“形神合一”。人體的生命活動(dòng)是動(dòng)態(tài)的過程，采集四診信息不能僅僅關(guān)注現(xiàn)有的表現(xiàn)于外的一些癥狀體征，應(yīng)從觀察神色，傾聽主訴到結(jié)合社會(huì)環(huán)境因素綜合分析，更有利于全面把握準(zhǔn)確的四診信息。

2 參照微觀參數(shù)

微觀參數(shù)是中醫(yī)辨證(健康狀態(tài)辨識(shí))的依據(jù)之一，主要是指理、化、病理以及部分中醫(yī)可以量化的信息。應(yīng)用于中醫(yī)辨證論治中的微觀參數(shù)需在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)的客觀化參數(shù)和診斷方法，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標(biāo)作為表征參數(shù)的組成部分，賦予這些參數(shù)中醫(yī)的意義［5］。人的生命是動(dòng)態(tài)的、連續(xù)的過程。當(dāng)感受外邪或正氣不足時(shí)，機(jī)體通過與邪氣抗?fàn)?，不斷將?nèi)部環(huán)境拉回到陰陽平和的狀態(tài)來保證身體的健康，此為未病態(tài)。當(dāng)邪氣太過，正氣不足以抵抗，或者正氣過弱，則出現(xiàn)陰陽失衡的狀態(tài)，此為已病態(tài)。欲病態(tài)則介于未病態(tài)與已病態(tài)之間［6］。微觀參數(shù)對這三種狀態(tài)的判斷均有貢獻(xiàn)。未病態(tài)的人群往往無明顯感覺身體不適，采集四診信息時(shí)可獲取的信息極少，利用微觀參數(shù)進(jìn)行辨證可以及時(shí)捕捉潛在的信息。欲病態(tài)和已病態(tài)人群中已經(jīng)出現(xiàn)陰陽偏頗和陰陽失和的特定狀態(tài)，通過望、聞、問、切四診采集的信息可以反映一定的內(nèi)在病因病機(jī)，結(jié)合個(gè)體生活的環(huán)境、工作狀態(tài)以及社會(huì)家庭情況能夠辨別相應(yīng)的證。但往往醫(yī)師的主觀性比較強(qiáng)，難以確定辨證的標(biāo)準(zhǔn)性。目前，通過現(xiàn)代化研究技術(shù)，特別是將舌診和脈診進(jìn)行信息化處理，能夠克服傳統(tǒng)辨證的主觀性。微觀指標(biāo)與病或病理的關(guān)系比較明確，如能確立指標(biāo)與證的關(guān)系，則可能使之成為溝通病、證之間關(guān)系的橋梁，建立微觀參數(shù)與中醫(yī)證的標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)組合，推進(jìn)證的定量化和客觀化使臨床辨證具有相對確定性［5］。中醫(yī)臨床的診療還是需要以全面而準(zhǔn)確的中醫(yī)四診信息為主，從整體出發(fā)，借助于微觀參數(shù)的支持，才能對傳統(tǒng)四診信息的采集起豐富和提高作用，有助于中醫(yī)基礎(chǔ)與臨床的研究。切忌盲目跟從某幾項(xiàng)微觀參數(shù)，脫離中醫(yī)思維。

3 捕捉有效信息

中醫(yī)四診信息的采集需在中醫(yī)思維的指導(dǎo)下有條理有目的地進(jìn)行分析從而汲取最有效的信息。疾病的發(fā)生發(fā)展是千變?nèi)f化的，每一個(gè)個(gè)體的存在也各不相同，靈活應(yīng)用四診信息采集的規(guī)律，及時(shí)辨別證候的真假、主次，對捕捉一切有效信息進(jìn)行辨證論治有極大的意義。①判斷證候真假:真假的判斷是一個(gè)綜合分析的過程，根據(jù)患者所表現(xiàn)出來的癥狀、發(fā)生部位以及癥狀之間的關(guān)系等可以判定疾病的本質(zhì)或假象［7］。“真”是指與疾病的內(nèi)在本質(zhì)相符合的證候，“假”是指與疾病本質(zhì)常規(guī)表現(xiàn)出來的不相符的表現(xiàn)。當(dāng)臨床上出現(xiàn)比較復(fù)雜的情況時(shí)，對中醫(yī)四診的要求應(yīng)更嚴(yán)肅、認(rèn)真，多加思考，不可輕易下結(jié)論。以脈證的關(guān)系為例，常規(guī)來說，大多數(shù)病證是脈證相符的。當(dāng)出現(xiàn)的癥狀體征與脈象互相矛盾時(shí)，需認(rèn)清本質(zhì)，明辨真假，去偽存真。②抓住主要矛盾:以外感風(fēng)寒為例，惡寒與發(fā)熱常并存，若以惡寒重為主則寒邪束縛肌表，治以辛溫解表;若以發(fā)熱重為主則治以辛涼解表。可見抓住疾病的主要證候可以幫助我們快速確立治療方案及判斷預(yù)后。③陰性癥狀的意義:疾病所表現(xiàn)出來的信息對我們辨證具有積極意義，但患者否定的癥狀同樣可以為我們辨證起排除的作用。比如問口渴，口渴欲飲提示體內(nèi)津液損傷多見于燥證、熱證;口渴不欲飲提示體內(nèi)津液未傷或損傷較輕，可見于陰虛證、濕熱證、痰飲內(nèi)停證等;口不渴則提示津液未傷，常見于寒證、濕證。通過問口渴，我們可以捕捉到機(jī)體津液損傷程度，有無氣化失常等有效信息，所以否定的癥狀亦可轉(zhuǎn)化為鑒別診斷的依據(jù)。

中醫(yī)臨床辨證最重要的依據(jù)是四診合參，隨著信息化時(shí)代的不斷發(fā)展，諸多學(xué)者深入進(jìn)行中醫(yī)四診規(guī)范化的研究，使得傳統(tǒng)的望、聞、問、切診斷方式逐漸步入數(shù)字化時(shí)代，以期彌補(bǔ)傳統(tǒng)中醫(yī)診斷的不足，豐富和提升四診的內(nèi)容。在處理中醫(yī)臨床問題中，我們應(yīng)該培養(yǎng)中醫(yī)思維，注重整體觀念，通過借助現(xiàn)代化中醫(yī)診斷儀器來補(bǔ)充診斷依據(jù)，達(dá)到未病預(yù)防、欲病調(diào)整、已病防變、預(yù)后防復(fù)等治療目的。

［1］焉 石，樊長征，李友林，等.中醫(yī)四診信息與形神一體觀［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2007，25(12):2514－2516.

［2］林雪娟，吳青海，李燦東，等.基于醫(yī)用電子鼻技術(shù)的表證患者氣味識(shí)別分析［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2013，28(10):3028－3031.

［3］夏永莉.關(guān)于中醫(yī)整體觀念的哲學(xué)思考［J］.時(shí)珍國醫(yī)國藥，2009，20(4):1023－1024.

［4］孫國崗.中醫(yī)整體觀念的探討［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，18(11):652－653.

［5］李燦東，楊朝陽，廖凌虹，等.微觀參數(shù)的中醫(yī)辨證意義［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2011，26 (12):2916－2920.

［6］李燦東，紀(jì)立金，楊朝陽，等.以狀態(tài)為中心的健康認(rèn)知理論的構(gòu)建［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2011，26(2):313－316.

［7］李燦東，楊雪梅，甘慧娟，等.健康狀態(tài)辨識(shí)模型算法的探討［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2011，26(6):1351－1355.

▲通訊作者高碧珍，女，教授。主要從事痰證相關(guān)疾病研究。E－mail:gbz688@ 163.com

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證研究基地(350122);2.福建省中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(350122)